Regeling beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2008

Type ZBO-regeling

Publication 2011-09-21

State In force

Source BWB

Gelet op de artikelen 32, 33 en 34 van de Zorgverzekeringswet en Hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering en Hoofdstuk 3 van de Regeling zorgverzekering;

Gelezen de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 27 september 2007 Z/F-2800819;

Heeft in zijn vergadering van 1 oktober 2007 besloten:

Hoofdstuk I. Algemene Bepalingen

Artikel 1. Definities

Deze regeling verstaat onder:

a. college:	Het College voor zorgverzekeringen;
b. risicoklasse naar leeftijd en geslacht:	Een vijfjaarsklasse, verdeeld naar geslacht, overeenkomstig tabel B4.1 van Bijlage 4, tabel B5.1 van Bijlage 5, tabel 6.1 van Bijlage 6 en tabel 7.1 van Bijlage 7 van de Regeling zorgverzekering;
c. aard van het inkomenklasse:	Een klasse gebaseerd op de aard van het inkomen en de leeftijd van een verzekerde, overeenkomstig tabel B4.4 van Bijlage 4, tabel B5.4 van Bijlage 5, tabel 6.4 van Bijlage 6 en tabel 7.2 van Bijlage 7 van de Regeling zorgverzekering;
d. regioklasse:	Een klasse gebaseerd op de postcode van het adres waar een verzekerde woonachtig is overeenkomstig tabel B4.5 van Bijlage 4, tabel 6.5 van Bijlage 6 en tabel 7.3 van Bijlage 7 van de Regeling zorgverzekering, waarin de indeling regioklasse voor de deelbedragen variabele kosten van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp en overige prestaties is weergegeven;
e. GGZ-regioklasse:	Een klasse gebaseerd op de postcode van het adres waar een verzekerde woonachtig is overeenkomstig tabel B5.2 van Bijlage 5 van de Regeling zorgverzekering, waarin de indeling regioklasse voor het deelbedrag geneeskundige geestelijke gezondheidszorg is weergegeven;
f. morbiditeitsrisicoklasse:	Een vijftienjaarsklasse per geslacht, gebaseerd op morbiditeitsrisico, te rekenen vanaf nul tot en met vierenzeventig jaar en vijfenzeventig jaar en ouder;
g. zwaarte:	Het deel waarvoor de verzekerde meetelt in het totaal van een betreffende klasse;
h. sociaal economische statusklasse:	Een klasse gebaseerd op het inkomen per adres, waarbij onderscheid wordt gemaakt in 3 leeftijdscategorieën;
i. eenpersoonsadres:	Een klasse gebaseerd op het onderscheid tussen één bewoner per adres of meerdere bewoners per adres voor zover het adres in Nederland is.
j. macro verzekerden-raming:	Een raming van het aantal verzekerden op macroniveau op basis van de opgave van de zorgverzekeraars en trends van het CBS naar aantal inwoners in Nederland;
k. BSN:	burgerservicenummer.

Artikel 2. Zorgverzekeraars

Het college gaat bij de verdeling van de macro-deelbedragen 2008 en de berekening van de normatieve bedragen en de bijdragen ervan uit dat alle zorgverzekeraars die gedurende 2007 actief zijn geweest ook in 2008 als zorgverzekeraar actief zullen zijn, tenzij zij voor 1 augustus 2007 aan het college hebben aangegeven dat zulks niet het geval zal zijn.

Artikel 3. Samenloop van criteria aard van het inkomen

Voor de indeling in de aard van het inkomenklasse deelt het college een verzekerde, die onder meerdere criteria valt in te delen, in op basis van de hierna genoemde volgorde:

1. 0 tot en met 14 jaar of 65 jaar en ouder;

1. arbeidsongeschikten;

1. bijstandsgerechtigden;

1. WW, ANW (AWW) en overige uitkeringsgerechtigden;

1. zelfstandigen, voor zover zij niet ook inkomsten uit arbeid in loondienst hebben ontvangen;

1. referentiegroep aard van het inkomen, alle verzekerden omvattend die niet zijn ingedeeld onder 1 tot en met 5.

Artikel 4. Indeling in FKG’s 2008 en DKG’s 2008

Het college baseert de indeling in FKG’s 2008 op bijlage 8 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 27 september 2007 (kenmerk Z/F-2800819).

Bij de bepaling van de FKG’s zijn de volgende farmaceutische middelen uitgesloten:

a. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als niet voor vergoeding in aanmerking komend op grond van artikel 2.8 Besluit zorgverzekering;

b. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als kliniekverpakkingen;

c. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als grond- en hulpstoffen.

Wanneer er sprake is van samenloop voor FKG’s wijst het college alle toepasselijke FKG’s toe. Hierop wordt de samenloop bij FKG’s Diabetes I, Diabetes IIa, Diabetes IIb, Cholesterol en Hypertensie uitgezonderd. In dat geval stelt het college aan de hand van de tabel in bijlage 2 bij deze regeling vast welke FKG’s het college aan een verzekerde toewijst.

Bij de bepaling van de DKG’s baseert het college de indeling in DKG’s 2007 op bijlage 9, bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 27 september 2007 (kenmerk Z/F-2800819).

Artikel 5. Indeling in regioklasse 2008

Wanneer van een verzekerde geen geldige Nederlandse postcode bekend is – ondanks inspanningen van de zorgverzekeraar deze te administreren – zal het college als gewicht van de regioklasse en GGZ-regioklasse de waarde nul hanteren.

Artikel 6

Het college past de regels die in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering zijn gesteld met betrekking tot de toekenning en vaststelling van de bijdragen aan de zorgverzekeraars voor het jaar 2008 toe met inachtneming van het bepaalde in deze regeling.

Hoofdstuk II. Toekenning van de bijdrage 2008 aan de zorgverzekeraar

Artikel 7. Raming van de ex ante verzekerdenaantallen 2008 voor de zorgverzekeraars

Het persoonskenmerkenbestand 2007 bestaat uit de gepseudonimiseerde opgaven van de zorgverzekeraars van de verzekerden op 1 juni 2007 naar geslacht, leeftijd en viercijferige postcode.

Het college baseert zich bij de raming van de verzekerdenaantallen naar risicoklasse leeftijd en geslacht 2008, naar regioklasse 2008, naar GGZ-regioklasse en naar de verzekerden aantallen van 18 jaar en ouder 2008, op het persoonskenmerkenbestand 2007.

Voor de vaststelling van de aard van het inkomenklasse baseert het college zich op de gepseudonimiseerde opgave van het UWV of de Belastingdienst naar inkomensbron in het jaar 2006.

Voor de vaststelling van de sociaal economische status klasse baseert het college zich op de gepseudonimiseerde opgave van de Belastingdienst over het jaar 2004 en 2005.

Het college bepaalt voor elke verzekerde uit het persoonskenmerkenbestand 2007 in welke klasse een verzekerde valt voor de criteria leeftijd, geslacht, aard van het inkomen, regio, GGZ-regio, éénpersoonsadres en sociaal economische status. Het college stelt voor de toepasselijke klasse waarin de verzekerde valt de zwaarte op 1.

Het college bepaalt per verzekerde de zwaarte per FKG 2008 verder als volgt:

a. Uitgangspunt is de opgave per 1 juni 2007 van alle declaraties farmaceutische hulp 2006 van de zorgverzekeraar aan het college.

b. Het college bepaalt door een koppeling op basis van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer tussen de opgave onder a en het persoonskenmerkenbestand 2007 per verzekerde in welke FKG klasse de verzekerde valt. De verzekerde krijgt een zwaarte van 1 voor de betreffende klasse.

c. Vervolgens past het college per verzekerde per FKG 2008 een ophoogfactor toe voor de geraamde prevalentieontwikkeling, die gelijk wordt gesteld aan de prevalentieontwikkeling 2005–2006, zoals weergegeven in bijlage 1 van deze beleidsregels. Indien de ophoogfactor 1,x bedraagt krijgt de verzekerde een zwaarte van 1,x voor de betreffende klasse.

Het college bepaalt per verzekerde de zwaarte per DKG 2008 verder als volgt:

a. Uitgangspunt is de opgave van de zorgverzekeraar per 1 juni 2007 van de declaraties van alle DBC’s die in 2005 geopend zijn.

b. Het college bepaalt door een koppeling op basis van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer tussen de opgave onder a en het persoonskenmerkenbestand 2007 per verzekerde in welke DKG 1t/m13 2008 de verzekerde valt. De verzekerde krijgt een zwaarte van 1 voor de betreffende klasse.

c. Vervolgens past het college per verzekerde per DKG 1t/m13 2008 een ophoogfactor 1,y toe voor ontbrekende gegevens. Bij een ophoogfactor van 1,y krijgt de verzekerde een zwaarte van 1,y voor de betreffende klasse.

d. Als een verzekerde niet in een DKG 1t/m13 valt, deelt het college deze verzekerde per zorgverzekeraar in bij DKG 0. Deze verzekerde krijgt de zwaarte 1 voor zover het college geen zorgverzekeraarspecifieke bijraming heeft gedaan.

Vervolgens past het college per risicoklasse naar leeftijd en geslacht, FKG klasse, DKG klasse, aard van het inkomenklasse, regioklasse, GGZ-regioklasse, eenpersoonsadres klasse en sociaal economische status klasse een ophoogfactor toe, zodanig dat opschaling plaatsvindt naar de macro verzekerdenraming voor 2008. Bij een ophoogfactor van 1,z krijgt de verzekerde per verdeelcriterium een zwaarte die gelijk is aan het product van 1,z en de zwaarte van de betreffende klasse.

Tenslotte bepaalt het college het aantal verzekerden 2008 per zorgverzekeraar per risicoklasse, FKG klasse, DKG klasse, aard van het inkomenklasse, regioklasse, GGZ regioklasse, eenpersoonsadres klasse en sociaal economische status klasse de zwaarten door zoals bepaald in het achtste lid per risicoklasse, FKG klasse, DKG klasse, aard van het inkomenklasse, regioklasse, GGZ regioklasse, eenpersoonsadresklasse en sociaal economische status klasse bij elkaar op te tellen.

10.

Het college bepaalt per zorgverzekeraar het aantal verzekerden met FKG Psychische aandoeningen voor het deelbedrag geneeskundige geestelijke gezondheidszorg overeenkomstig de berekening van de psychische FKG 2008 uit het zesde lid en het negende lid. Het aantal verzekerden 2008 per zorgverzekeraar voor het deelbedrag geneeskundige geestelijke gezondheidszorg met een FKG 0 bepaalt het college door het geraamde totaal aantal verzekerden 2008 per zorgverzekeraar te verminderen met het aantal verzekerden 2008 met een FKG Psychische aandoeningen.

11.

Het college bepaalt per zorgverzekeraar het aantal verzekerden voor de normatieve eigen risico opbrengst als volgt:

a. Het college bepaalt per zorgverzekeraar op basis van het persoonskenmerkenbestand 2007, artikel 2 en artikel 5 het aantal verzekerden van 18 jaar en ouder 2008 met een FKG 1t/m 20 2008;

b. Het college bepaalt het aantal verzekerden per zorgverzekeraar van 18 jaar en ouder zonder een FKG 1 t/m 20. Per verzekerde bepaalt het college op basis van het zesde en het negende lid welke zwaarte deze verzekerde heeft voor de risicoklasse naar leeftijd en geslacht, aard van inkomenklasse en regioklasse;

c. Vervolgens bepaalt het college per zorgverzekeraar het totaal aantal verzekerden 2008 per risicoklasse naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomenklasse en regioklasse door de zwaarten per risicoklasse naar leeftijd en geslacht, inkomensklasse en regioklasse bij elkaar op te tellen.

Artikel 8. De verdeling van het macro-deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en de berekening van de normatieve bedragen variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp ten behoeve van de zorgverzekeraars

Voor de verdeling van het macro-deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp hanteert het college de volgende gewichten als uitgangspunten:

a. de gewichten variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp per verzekerde per risicoklasse 2008 naar leeftijd en geslacht, genoemd in bijlage 3 van deze beleidsregels;

b. de gewichten variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp per verzekerde per FKG 0 t/m 20 2008, genoemd in bijlage 4 van deze beleidsregels;

c. de gewichten variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van d. specialistische hulp per verzekerde per DKG 0 t/m 13 2008, genoemd in bijlage 5 van deze beleidsregels;

d. de gewichten variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp per verzekerde per aard van het inkomenklasse 2008, genoemd in bijlage 6 van deze beleidsregels;

e. de gewichten variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp per verzekerde per regioklasse 2008, genoemd in bijlage 7 van deze beleidsregels;

f. de gewichten variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp per verzekerde per sociaal economische statusklasse 2008, genoemd in bijlage 8 van deze beleidsregels.

1. Het college vermenigvuldigt de gewichten variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp per verzekerde per risicoklasse 2008 per overeenkomstige risicoklasse met het per zorgverzekeraar geraamde aantal verzekerden per risicoklasse 2008. De uitkomsten worden per zorgverzekeraar gesommeerd.

1. Het college vermenigvuldigt de gewichten variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp per verzekerde per FKG 2008 per overeenkomstige FKG met het per zorgverzekeraar geraamde aantal verzekerden per FKG 2008. De uitkomsten worden per zorgverzekeraar gesommeerd en toegevoegd aan het resultaat van het tweede lid.

1. Het college vermenigvuldigt de gewichten variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp per verzekerde per DKG 2008 per overeenkomstige DKG met het per zorgverzekeraar geraamde aantal verzekerden per DKG 2008. De uitkomsten worden per zorgverzekeraar gesommeerd en toegevoegd aan het resultaat van het derde lid.

1. Het college vermenigvuldigt de gewichten variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp per verzekerde per aard van het inkomenklasse 2008 per overeenkomstige aard van het inkomenklasse met het per zorgverzekeraar geraamde aantal verzekerden per aard van het inkomenklasse 2008. Het college sommeert de uitkomsten per zorgverzekeraar en voegt deze toe aan het resultaat van het vierde lid.

De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.