Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2009

Type ZBO-regeling

Publication 2012-10-03

State In force

Source BWB

Gelet op de artikelen 32, 33 en 34 van de Zorgverzekeringswet en Hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering en Hoofdstuk 3 van de Regeling zorgverzekering;

Gelezen de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 30 september 2008 Z/F-2880603;

Heeft in zijn vergadering van 23 maart 2009 besloten:

De datum van inwerkingtreding ligt voor de datum van uitgifte.

Hoofdstuk I. Algemene bepalingen

Artikel 1. Definities

Deze beleidsregels verstaan onder:

a. college: het College voor zorgverzekeringen;

b. risicoklasse naar leeftijd en geslacht: een een- of meerjarige leeftijdsklasse, verdeeld naar geslacht, overeenkomstig tabel B4.1 van Bijlage 4, tabel B5.1 van Bijlage 5, tabel 6.1 van Bijlage 6 en tabel 7.1 van Bijlage 7 van de Regeling zorgverzekering;

c. aard van het inkomenklasse: een klasse gebaseerd op de aard van het inkomen en de leeftijd van een verzekerde, overeenkomstig tabel B4.4 van Bijlage 4, tabel B5.4 van Bijlage 5, tabel 6.4 van Bijlage 6 en tabel 7.2 van Bijlage 7 van de Regeling zorgverzekering;

d. regioklasse: een klasse gebaseerd op de postcode van het adres waar een verzekerde woonachtig is overeenkomstig tabel B4.5 van Bijlage 4, tabel 6.5 van Bijlage 6 en tabel 7.3 van Bijlage 7 van de Regeling zorgverzekering, waarin de indeling regioklasse voor de deelbedragen B-dbc’s, variabele kosten van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp en overige prestaties is weergegeven;

e. GGZ-regioklasse: een klasse gebaseerd op de postcode van het adres waar een verzekerde woonachtig is overeenkomstig tabel B5.2 van Bijlage 5 van de Regeling zorgverzekering, waarin de indeling regioklasse voor het deelbedrag geneeskundige geestelijke gezondheidszorg is weergegeven;

f. morbiditeitsrisicoklasse: een vijftienjaarsklasse per geslacht, gebaseerd op morbiditeitsrisico, te rekenen vanaf nul tot en met vierenzeventig jaar en vijfenzeventig jaar en ouder;

g. sociaal economische statusklasse: een klasse gebaseerd op het inkomen per adres, waarbij verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het aantal personen op een adres, hun leeftijd en het inkomen per adres;

h. eenpersoonsadresklasse: een klasse gebaseerd op het onderscheid naar ‘woont op een adres waar één persoon is ingeschreven’ of ‘woont niet op een adres waar één persoon is ingeschreven’;

i. zwaarte: het deel waarvoor de verzekerde meetelt in een betreffende klasse;

j. macro verzekerden-raming: een raming van het aantal verzekerden op macroniveau op basis van de opgave van de zorgverzekeraars en trends van het CBS naar aantal inwoners in Nederland;

k. persoons-kenmerkenbestand: een bestand dat bestaat uit de opgaven van de zorgverzekeraars over enig jaar van de verzekerden met per gepseudonimiseerd BSN de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en -jaar, viercijferige postcode en adressleutel;

l. uitstroombestand: het uitstroombestand over enig jaar is een aanvulling op het persoonskenmerkenbestand, waarin de zorgverzekeraar per gepseudonimiseerd BSN de persoonskenmerken opgeeft van verzekerden die in enig jaar zijn uitgestroomd;

m. RBVZ: Referentiebestand Verzekerden Zorgverzekeringswet, een bestand waarin per gepseudonimiseerde verzekerde de in- en uitschrijfdatum en het UZOVI nummer van de verzekeraar van de verzekerde is vastgelegd;

n. verzekerde die in het buitenland woont: een verzekerde die in Nederland werkt en in de EU, de EER, Zwitserland of een verdragsland woont en zich met een formulier 106 heeft ingeschreven bij het plaatselijke verzekeringsorgaan;

o. VPPKB: Verzekerde Periode en Persoonskenmerken Bestand; een bestand dat bestaat uit de opgave van de zorgverzekeraar van verzekerden mét een geverifieerd gepseudonimiseerd burgerservicenummer dat per geverifieerd gepseudonimiseerd burgerservicenummer de verzekerde periode, de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar, viercijferige postcode en gepseudonimiseerd adres bevat en de opgave van de zorgverzekeraar van verzekerden zonder een geverifieerd burgerservicenummer en verzekerden zonder burgerservicenummer dat per verzekerde de verzekerde periode, de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar en viercijferige postcode bevat;

p. BSN: burgerservicenummer.

Artikel 2. Zorgverzekeraars

Het college gaat bij de verdeling van de macro-deelbedragen 2009 en de berekening van de normatieve bedragen en de bijdragen ervan uit dat alle zorgverzekeraars die gedurende 2008 actief zijn geweest ook in 2009 als zorgverzekeraar actief zullen zijn, tenzij zij voor 1 augustus 2008 aan het college hebben aangegeven dat zulks niet het geval zal zijn.

Artikel 3. Samenloop van criteria aard van het inkomen

Voor de indeling in de aard van het inkomenklasse deelt het college een verzekerde, die onder meerdere criteria valt in te delen, in op basis van de hierna genoemde volgorde:

1. 0 tot en met 14 jaar of 65 jaar en ouder;

1. arbeidsongeschikten;

1. bijstandsgerechtigden;

1. zelfstandigen, voor zover zij niet ook inkomsten uit arbeid in loondienst hebben ontvangen;

1. referentiegroep aard van het inkomen, alle verzekerden omvattend die niet zijn ingedeeld onder 1 tot en met 4.

Artikel 4. Indeling in FKG’s 2009 en DKG’s 2009

Het college baseert de indeling in FKG’s 2009 op bijlage 8 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 30 september 2008 (kenmerk Z/F-2880603)

Bij de bepaling van de FKG’s zijn de volgende farmaceutische middelen uitgesloten:

a. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als niet voor vergoeding in aanmerking komend op grond van artikel 2.8 Besluit zorgverzekering;

b. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als kliniekverpakkingen;

c. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als grond- en hulpstoffen.

Wanneer er sprake is van samenloop voor FKG’s wijst het college alle toepasselijke FKG’s toe. Hierop wordt de samenloop bij FKG’s Diabetes I, Diabetes IIa, Diabetes IIb, Cholesterol en Hypertensie uitgezonderd. In dat geval stelt het college aan de hand van de tabel in bijlage 2 bij deze regeling vast welke FKG’s het college aan een verzekerde toewijst.

De FKG psychische aandoeningen is gelijk aan FKG 3 uit tabel B4.2 en B6.2 uit de Regeling zorgverzekering.

Bij de bepaling van de DKG’s baseert het college de indeling in DKG’s 2009 op bijlage 9, bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 30 september 2008 (kenmerk Z/F-2880603).

Artikel 5. Indeling in regioklasse 2009

Wanneer van een verzekerde geen geldige Nederlandse postcode bekend is – ondanks inspanningen van de zorgverzekeraar deze te administreren – zal het college als gewicht van de regioklasse en GGZ-regioklasse de waarde nul hanteren.

Artikel 6

Het college past de regels die in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering zijn gesteld met betrekking tot de toekenning en vaststelling van de bijdragen aan de zorgverzekeraars voor het jaar 2009 toe met inachtneming van het bepaalde in deze regeling.

Hoofdstuk II. Toekenning van de bijdrage 2009 aan de zorgverzekeraar

Artikel 7. Raming van de verzekerdenaantallen 2009 voor de zorgverzekeraars

De verzekeraars leveren het persoonskenmerkenbestand 2008 op 1 juli 2008 bij het CVZ aan. De peildatum van deze opgaven is de datum van nominale premieprolongatie voor de maand juni 2008.

Het college baseert zich bij de raming van de verzekerdenaantallen naar risicoklasse leeftijd en geslacht 2009, naar regioklasse 2009, naar GGZ-regioklasse 2009 en naar de verzekerden aantallen van 18 jaar en ouder 2009, op het in het eerste lid genoemde persoonskenmerkenbestand 2008.

Voor de vaststelling van de aard van het inkomenklasse baseert het college zich op de gepseudonimiseerde opgave van het UWV en de Belastingdienst naar inkomensbron op peildatum 27 januari 2008.

Voor de vaststelling van de sociaal economische status klasse baseert het college zich op de gepseudonimiseerde opgave van de Belastingdienst over het jaar 2006. Wanneer voor 2006 geen gegevens beschikbaar zijn baseert het CVZ zich op gegevens over het jaar 2005.

Het college bepaalt voor elke verzekerde uit het persoonskenmerkenbestand 2008 in welke klasse een verzekerde valt voor de criteria leeftijd, geslacht, aard van het inkomen, regio, GGZ-regio, éénpersoonsadres en sociaal economische status. Het college stelt voor de toepasselijke klasse waarin de verzekerde valt de zwaarte op 1.

Het college bepaalt per verzekerde de zwaarte per FKG 2009 verder als volgt:

a. Uitgangspunt is de opgave per 1 juni 2008 van alle declaraties farmaceutische hulp 2007 van de zorgverzekeraar aan het college.

b. Het college bepaalt door een koppeling op basis van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer tussen de opgave onder a en het persoonskenmerkenbestand 2008 per verzekerde in welke FKG klasse de verzekerde valt. De verzekerde krijgt een zwaarte van 1 voor de betreffende klasse.

c. Vervolgens past het college per verzekerde per FKG 2009 een ophoogfactor toe voor de geraamde prevalentieontwikkeling, zoals weergegeven in bijlage 1 van deze beleidsregels. De zwaarte zoals bepaald onder b, vermenigvuldigd met de prevalentieontwikkeling, geeft de uiteindelijke zwaarte voor de verzekerde voor de betreffende klasse.

Het college bepaalt per verzekerde de zwaarte per DKG 2009 verder als volgt:

a. Uitgangspunt is de opgave van de zorgverzekeraar aan het college per 1 juni 2008 van de declaraties van alle DBC’s die in 2006 geopend zijn.

b. Het college bepaalt door een koppeling op basis van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer tussen de opgave onder a en het persoonskenmerkenbestand 2008 per verzekerde in welke DKG 1 t/m 13 2009 de verzekerde valt. De verzekerde krijgt een gewicht afhankelijk van leeftijd en geslacht voor de betreffende klasse.

c. Als een verzekerde niet in een DKG 1 t/m 13 2009 valt, deelt het college deze verzekerde per zorgverzekeraar in bij DKG 0. Deze verzekerde krijgt een gewicht afhankelijk van leeftijd en geslacht voor deze klasse.

Vervolgens past het college per risicoklasse naar leeftijd en geslacht, FKG klasse, DKG klasse, aard van het inkomenklasse, regioklasse, GGZ-regioklasse, eenpersoonsadres klasse en sociaal economische status klasse een ophoogfactor toe, zodanig dat opschaling plaatsvindt naar de macro verzekerdenraming voor 2009.

Tenslotte bepaalt het college per zorgverzekeraar het geraamde aantal verzekerden 2009 per zorgverzekeraar door per risicoklasse naar leeftijd en geslacht, FKG klasse, DKG klasse, aard van het inkomenklasse, regioklasse, GGZ regioklasse, eenpersoonsadres klasse en sociaal economische status klasse de zwaarten zoals bepaald in het achtste lid per risicoklasse bij elkaar op te tellen.

10.

Het college bepaalt per zorgverzekeraar het geraamde aantal verzekerden met FKG Psychische aandoeningen voor het deelbedrag geneeskundige geestelijke gezondheidszorg overeenkomstig de berekening van de FKG psychische aandoeningen 2009 uit het zesde lid. Het aantal verzekerden 2009 per zorgverzekeraar voor het deelbedrag geneeskundige geestelijke gezondheidszorg met een FKG 0 bepaalt het college door het geraamde totaal aantal verzekerden 2009 per zorgverzekeraar te verminderen met het aantal verzekerden 2009 met een FKG Psychische aandoeningen.

11.

Het college bepaalt per zorgverzekeraar het geraamde aantal verzekerden voor de normatieve eigen risico opbrengst als volgt:

a. Het college bepaalt per zorgverzekeraar op basis van het persoonskenmerkenbestand 2008, artikel 2 en artikel 5 het geraamde aantal verzekerden van 18 jaar en ouder 2009 met een FKG 1 t/m 20 2009.

b. Het college bepaalt het aantal verzekerden per zorgverzekeraar van 18 jaar en ouder zonder een FKG 1 t/m 20 2009. Per verzekerde bepaalt het college op basis van het zesde en het negende lid welke zwaarte deze verzekerde heeft voor de risicoklasse naar leeftijd en geslacht, aard van inkomenklasse en regioklasse.

c. Vervolgens bepaalt het college per zorgverzekeraar het totaal aantal geraamde verzekerden 2009 per risicoklasse naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomenklasse en regioklasse door de zwaarten per risicoklasse naar leeftijd en geslacht, inkomensklasse en regioklasse bij elkaar op te tellen.

Artikel 8. De verdeling van het macro-deelbedrag kosten van B-dbc’s ten behoeve van de zorgverzekeraars

Voor de verdeling van het macro-deelbedrag kosten van B-dbc’s hanteert het college de volgende gewichten als uitgangspunten:

a. de gewichten kosten van B-dbc’s per verzekerde per risicoklasse 2009 naar leeftijd en geslacht, genoemd in bijlage 3 van deze beleidsregels;

b. de gewichten kosten van B-dbc’s per verzekerde per FKG 0 t/m 20 2009, genoemd in bijlage 4 van deze beleidsregels;

c. de gewichten kosten van B-dbc’s per verzekerde per DKG 0 t/m 13 2009, genoemd in bijlage 5 van deze beleidsregels;

d. de gewichten kosten van B-dbc’s per verzekerde per aard van het inkomenklasse 2009, genoemd in bijlage 6 van deze beleidsregels;

e. de gewichten kosten van B-dbc’s per verzekerde per regioklasse 2009, genoemd in bijlage 7 van deze beleidsregels;

f. de gewichten kosten van B-dbc’s per verzekerde per sociaal economische statusklasse 2009, genoemd in bijlage 8 van deze beleidsregels.

De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.