Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2010

Type ZBO-regeling

Publication 2011-09-21

State In force

Source BWB

Gelet op de artikelen 32, vijfde lid, 34 en 96 van de Zorgverzekeringswet en Hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, Hoofdstuk 3 van de Regeling zorgverzekering en artikel II van de Regeling van de Minister van VWS van 19 juli 2009, nr. Z/VV-2944170, houdende wijziging van de Regeling zorgverzekering, ter nadere invulling van de maatregelen om wanbetalers voor hun zorgverzekering te laten betalen

Gelezen de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 29 september 2009 Z/F-2958947;

Heeft in zijn vergadering van 6 oktober 2009 besloten:

Hoofdstuk I. Algemene bepalingen

Artikel 1. Definities

Deze beleidsregels verstaan onder:

a. college: het College voor zorgverzekeringen;

b. risicoklasse naar leeftijd en geslacht: een één- of meerjarige leeftijdsklasse, verdeeld naar geslacht, overeenkomstig tabel B4.1 van Bijlage 4, tabel B5.2 van Bijlage 5, tabel B6A.1 van Bijlage 6A en tabel B7.1 van Bijlage 7 van de Regeling zorgverzekering;

c. risicoklasse naar farmacie kostengroep (FKG): een klasse gebaseerd op geneesmiddelengebruik gekoppeld aan aandoeningen overeenkomstig tabel B4.2 van Bijlage 4 en tabel B6A.2 van Bijlage 6A van de Regeling zorgverzekering;

d. risicoklasse naar farmacie kostengroep voor geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (FKG -GGZ): een klasse gebaseerd geneesmiddelengebruik gekoppeld aan aandoeningen overeenkomstig tabel B5.4 van Bijlage 5 van de Regeling zorgverzekering;

e. risicoklasse naar diagnose kostengroep (DKG): een klasse gebaseerd op kostenhomogene aandoeningengroepen, overeenkomstig tabel B4.3 van bijlage 4 en tabel B6A.3 van Bijlage 6A van de Regeling zorgverzekering;

f. aard van het inkomenklasse: een klasse gebaseerd op de aard van het inkomen en de leeftijd van een verzekerde, overeenkomstig tabel B4.4 van Bijlage 4, tabel B5.5 van Bijlage 5, tabel B6A.4 van Bijlage 6A en tabel B7.2 van Bijlage 7 van de Regeling zorgverzekering;

g. regioklasse: een klasse gebaseerd op de postcode van het adres waar een verzekerde woonachtig is overeenkomstig tabel B4.5 van Bijlage 4, tabel B6A.5 van Bijlage 6A en tabel B7.3 van Bijlage 7 van de Regeling zorgverzekering;

h. GGZ-regioklasse: een klasse gebaseerd op de postcode van het adres waar een verzekerde woonachtig is overeenkomstig tabel B5.2 van Bijlage 5 van de Regeling zorgverzekering;

i. morbiditeitsrisico-klasse: een vijftienjaarsklasse per geslacht, gebaseerd op morbiditeitsrisico, te rekenen vanaf nul tot en met vierenzeventig jaar en vijfenzeventig jaar en ouder;

j. sociaal economische statusklasse: een klasse gebaseerd op het inkomen per adres, waarbij verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het aantal personen op een adres, hun leeftijd en het inkomen per adres overeenkomstig tabel B4.6 van Bijlage 4, tabel B5.6 van Bijlage 5 en B6A.6 van Bijlage 6A van de Regeling zorgverzekering;

k. éénpersoonsadres-klasse: een klasse gebaseerd op het onderscheid naar ‘woont op een adres waar één persoon is ingeschreven’ of ‘woont niet op een adres waar één persoon is ingeschreven’ overeenkomstig tabel B5.7 van Bijlage 5 van de Regeling zorgverzekering;

l. GGZ-kosten lage drempelklasse: een klasse gebaseerd op een drempel van EUR 550 voor de geneeskundige GGZ-kosten in het jaar t-1 op peildatum 30 juni van verzekerden van 18 jaar en ouder overeenkomstig tabel B5.8 van bijlage 5 van de Regeling zorgverzekering;

m. GGZ-kosten hoge drempelklasse: een klasse gebaseerd op een drempel van EUR 2750 voor de geneeskundige GGZ-kosten in het jaar t-1 op peildatum 30 juni van verzekerden van 18 jaar en ouder overeenkomstig tabel B5.9 van bijlage 5 van de Regeling zorgverzekering;

n. jonger dan 18 jaarklasse: een klasse gebaseerd op de leeftijd van een verzekerde overeenkomstig tabel B5.1 van bijlage 5 van de Regeling zorgverzekering;

o. zwaarte: het deel waarvoor de verzekerde meetelt in een betreffende klasse;

p. macro verzekerden-raming: een raming van het aantal verzekerden op macroniveau op basis van de opgave van de zorgverzekeraars en trends van het CBS naar aantal inwoners in Nederland;

q. persoons-kenmerkenbestand: een bestand dat bestaat uit de opgave van de zorgverzekeraar per peildatum met per gepseudonimiseerd burgerservicenummer de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar, viercijferige postcode en gepseudonimiseerd adres;

r. uitstroombestand: een bestand waarin de zorgverzekeraar per gepseudonimiseerd burgerservicenummer de persoonskenmerken, bedoeld onder q, opgeeft van verzekerden die in enig jaar zijn uitgestroomd;

s. Referentiebestand Verzekerden Zorgverzekeringswet (RBVZ): een bestand over enig jaar waarin per gepseudonimiseerd burgerservicenummer de in- en uitschrijfdatum en het UZOVI nummer van de verzekeraar van de verzekerde zijn vastgelegd;

t. verzekerde die in het buitenland woont: een verzekerde die in Nederland werkt en in de Europese Unie, de Europees Economische Ruimte, Zwitserland of een verdragsland woont en zich met een formulier E-106 heeft ingeschreven bij het plaatselijke verzekeringsorgaan;

v. compensatie-bijdrage: de bijdrage bedoeld in artikel 3.24 van het Besluit zorgverzekering, voor het onder de dekking van de zorgverzekering houden van verzekerden ten aanzien van wie niet aan de premieplicht bedoeld in artikel 16 van de Zorgverzekeringswet is voldaan;

v. datum gereed: de eerste dag van de maand na de maand waarin het college op grond van artikel 23, tweede lid Regeling zorgverzekering en artikel 3, eerste lid van de Beleidsregels aanmelding stuwmeer wanbetalers van de nominale premie Zorgverzekeringswet 2009/2010 heeft vastgesteld dat de zorgverzekeraar gereed is om de melding bedoeld in artikel II, eerste lid van de regeling van 19 juli 2009 tot wijziging van de Regeling zorgverzekering te doen;

w. datum aanlevering: de eerste dag van de maand waarop de zorgverzekeraar de meldingen bedoeld in artikel II, eerste lid, van de regeling van 19 juli 2009 tot wijziging van de Regeling zorgverzekering heeft gedaan;

x. VPPKB: Verzekerde Periode en Persoonskenmerken Bestand; een bestand dat bestaat uit de opgave van de zorgverzekeraar van verzekerden mét een geverifieerd gepseudonimiseerd burgerservicenummer dat per geverifieerd gepseudonimiseerd burgerservicenummer de verzekerde periode, de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar, viercijferige postcode en gepseudonimiseerd adres bevat en de opgave van de zorgverzekeraar van verzekerden zonder een geverifieerd burgerservicenummer en verzekerden zonder burgerservicenummer dat per verzekerde de verzekerde periode, de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar en viercijferige postcode bevat.

Artikel 2. Algemene bepaling

Het college past de bepalingen uit het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering met betrekking tot de toekenning en vaststelling van de bijdrage aan de zorgverzekeraars toe met inachtneming van het bepaalde in deze beleidsregels.

Artikel 3. Zorgverzekeraars

Het college gaat bij de verdeling van de macro-deelbedragen 2010 en de berekening van de normatieve bedragen en de bijdragen ervan uit dat alle zorgverzekeraars die gedurende 2009 actief zijn geweest ook in 2010 als zorgverzekeraar actief zullen zijn, tenzij zij voor 1 augustus 2009 aan het college hebben aangegeven dat zulks niet het geval zal zijn.

Artikel 4. Samenloop van criteria aard van het inkomen

Voor de indeling in de aard van het inkomenklasse deelt het college een verzekerde, die onder meerdere criteria valt in te delen, in op basis van de hierna genoemde volgorde:

1. 0 tot en met 17 jaar of 65 jaar en ouder;

1. arbeidsongeschikten;

1. bijstandsgerechtigden;

1. zelfstandigen, voor zover zij niet ook inkomsten uit arbeid in loondienst hebben ontvangen;

1. referentiegroep aard van het inkomen, alle verzekerden omvattend die niet zijn ingedeeld onder 1 tot en met 4.

Artikel 5. Indeling in FKG’s 2010 en DKG’s 2010

Het college baseert de indeling in FKG’s 2010 op bijlage 8a en 8b bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 29 september 2009 (kenmerk Z/F-2958947).

Wanneer sprake is van samenloop voor FKG’s wijst het college alle toepasselijke FKG’s toe met in achtneming van het volgende:

a. In geval van samenloop bij FKG’s diabetes I, diabetes IIa en diabetes IIb stelt het college aan de hand van de tabel in bijlage 2 vast welke FKG het college aan een verzekerde toewijst.

b. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de FKG diabetes I, de FKG diabetes IIa of de FKG diabetes IIb, deelt het college deze verzekerde niet in bij de FKG Hoog cholesterol.

c. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de FKG hartaandoeningen, deelt het college deze verzekerde niet in bij de FKG hoog cholesterol.

d. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de FKG antipsychotica, Alzheimer en verslaving deelt het college deze verzekerde niet in bij de FKG antidepressiva.

e. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de FKG COPD/zware astma deelt het college deze verzekerde niet in bij de FKG astma.

f. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de FKG reuma: TNF-a-blokkers, deelt het college deze verzekerde niet in bij de FKG overige reuma middelen.

Bij de bepaling van de DKG’s baseert het college de indeling in DKG’s 2010 op bijlage 9, bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 29 september 2009 (kenmerk Z/F-2958947).

Artikel 6. Indeling in regioklasse 2010 en sociaal economische statusklasse 2010

Wanneer van een verzekerde geen Nederlandse postcode bekend is – ondanks inspanningen van de zorgverzekeraar deze te administreren – zal het college als gewicht van de regioklasse, de GGZ-regioklasse en de sociaal economische statusklasse de waarde nul hanteren.

Hoofdstuk II. Toekenning van de bijdrage 2010 aan de zorgverzekeraar

Artikel 7. Raming van de verzekerdenaantallen 2010

Uitgangspunt voor de raming is het persoonskenmerkenbestand 2009 dat de zorgverzekeraars op 1 juli 2009 bij het college hebben aangeleverd. De peildatum van deze opgaven is de datum van nominale premieprolongatie voor de maand juni 2009.

Het college baseert zich bij de raming van de verzekerdenaantallen naar risicoklasse leeftijd en geslacht 2010, naar regioklasse 2010, naar GGZ-regioklasse 2010, naar éénpersoonsadresklasse 2010, naar jonger dan 18 jaarklasse 2010 en naar de verzekerdenaantallen van 18 jaar en ouder 2010, op het in het eerste lid genoemde persoonskenmerkenbestand 2009.

Voor de vaststelling van de aard van het inkomenklasse baseert het college zich op de gepseudonimiseerde opgave van het UWV en de Belastingdienst naar inkomensbron op peildatum 30 juni 2008.

Voor de vaststelling van de sociaal economische status klasse baseert het college zich op de gepseudonimiseerde opgave van de Belastingdienst over het jaar 2007. Wanneer voor 2007 geen gegevens beschikbaar zijn baseert het college zich op gegevens over het jaar 2006.

Voor de vaststelling van de GGZ kosten lage drempelklasse en de GGZ kosten hoge drempelklasse, baseert het college zich op het bestand dat door onderzoeksbureau APE voor de raming 2010 is gebruikt en dat op 24 juli 2009 bij het college is aangeleverd.

Het college bepaalt per zorgverzekeraar het geraamde aantal verzekerden voor het macro-deelbedrag kosten van B-dbc’s, voor het macro-deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en voor het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties als volgt:

a. De verzekerden uit het persoonskenmerkenbestand 2009 worden geclassificeerd naar risicoklasse naar leeftijd en geslacht, naar aard van het inkomenklasse, naar regioklasse, naar FKG klasse, naar DKG klasse en naar sociaal economische statusklasse.

b. Het college stelt voor de toepasselijke klasse waarin de verzekerde valt de zwaarte op 1.

Het college bepaalt per zorgverzekeraar het geraamde aantal verzekerden voor het macro-deelbedrag geneeskundige geestelijke gezondheidszorg als volgt:

a. Voor het macro-deelbedrag geneeskundige geestelijke gezondheidszorg worden de verzekerden van 18 jaar en ouder geclassificeerd naar risicoklasse naar leeftijd en geslacht, naar aard van het inkomenklasse, naar GGZ-regioklasse, naar FKG GGZ klasse, naar sociaal economische statusklasse, naar éénpersoonsadresklasse, naar GGZ kosten lage drempelklasse en naar GGZ kosten hoge drempel klasse.

b. Voor het macrodeelbedrag geneeskundige geestelijke gezondheidszorg worden de verzekerden jonger dan 18 jaar geclassificeerd naar de jonger dan 18 jaarklasse.

c. Het college stelt voor de toepasselijke klasse waarin de verzekerde valt de zwaarte op 1.

Het college bepaalt per verzekerde de zwaarte per FKG 2010 verder als volgt:

a. Uitgangspunt is de opgave per 1 juli 2009 van alle declaraties farmaceutische hulp 2008 van de zorgverzekeraars aan het college.

b. Bij de bepaling van de FKG’s zijn de volgende farmaceutische middelen uitgesloten:

i. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als niet voor vergoeding in aanmerking komend op grond van artikel 2.8 Besluit zorgverzekering;

ii. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als kliniekverpakkingen;

iii. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als grond- en hulpstoffen.

De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.