LegalizeRegeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 27 december 2010, nr. Z/VV-3038488, houdende regels voor de toepassing van het Besluit van 22 december 2010 houdende regels voor een zorgverzekering voor de bevolking van Bonaire, Sint Eustatius en Saba (Regeling aanspraken zorgverzekering BES)
Gelet op de artikelen 6, tweede en derde lid, 8, vierde tot en met zevende lid, 10, zesde lid en 18 van het Besluit zorgverzekering BES;
Besluit:
Treedt in werking op het tijdstip waarop het Besluit zorgverzekering BES in werking treedt.
Hoofdstuk 1. Aanspraken als bedoeld in artikel 6, tweede en derde lid, van het Besluit zorgverzekering BES
§ 1. Algemene bepalingen
Artikel 1.1.1
In deze regeling wordt verstaan onder:
- a. Minister: de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;
- b. specialist: een arts die bevoegd is tot uitoefening van het desbetreffende specialisme;
- c. tandarts-specialist: een persoon die bevoegd is tot het verlenen van tandheelkundig-specialistische zorg;
- d. huisarts: een arts die bevoegd is tot uitoefening van de huisartsengeneeskunde;
- e. paramedicus: een persoon die bevoegd is tot het verlenen van paramedische zorg;
- f. verloskundige: een persoon die bevoegd is tot het verlenen van verloskundige zorg;
- g. psycholoog: een persoon die bevoegd tot het verlenen van psychologische zorg;
- h. het besluit: het Besluit zorgverzekering BES;
- i. BES-eilanden: de eilanden bedoeld in artikel 1, onderdeel k, van het besluit;
- j. Zorgverzekeringskantoor BES: Zorgverzekeringskantoor BES bedoeld in artikel 1, onderdeel c, van het besluit;
- k. geneesmiddel: geneesmiddel als bedoeld in artikel 1, onderdeel d, van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening BES;
- l. eigen bijdrage: een bijdrage in de kosten bedoeld in artikel 6, vierde lid, van het besluit;
- m. ter hand stellen: het rechtstreeks verstrekken of doen bezorgen van een geneesmiddel aan de patiënt voor wie het geneesmiddel is bestemd;
- n. in-vitrofertilisatiepoging: zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, inhoudende:
- 1°. het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw;
- 2°. de follikelpunctie;
- 3°. de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo's in het laboratorium;
- 4°. het een of meer keren implanteren van een of twee embryo's in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan.
Artikel 1.1.2
De inhoud en omvang van de zorg of diensten, omschreven in de artikelen 1.2.1.tot en met 1.13.4 wordt bepaald door het totaal aan zorg dat de zorgverlenende personen en instellingen kunnen bieden, hetgeen nader wordt omschreven in de overeenkomsten bedoeld in artikel 8 van het besluit en wordt mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
Artikel 1.1.3
Indien op grond van deze regeling toestemming dient te worden verkregen van het Zorgverzekeringskantoor BES, behoeft deze niet te worden gevraagd indien het Zorgverzekeringskantoor BES en de desbetreffende zorgaanbieder voor de noodzakelijke zorgverlening handelingsprotocollen zijn overeengekomen en de zorg, of, in voorkomend geval, de zorg waarvoor de verzekerde door de behandelend zorgaanbieder naar een andere zorgaanbieder wordt verwezen, wordt verleend door een zorgaanbieder met wie of waarmee het Zorgverzekeringskantoor BES een overeenkomst heeft gesloten als bedoeld in artikel 8 van het besluit.
§ 2. Huisartsenzorg en eerstelijnspsychologische zorg
Artikel 1.2.1
Huisartsenzorg omvat genees- en heelkundige zorg te verlenen door een huisarts, waaronder in iedere geval valt:
- a. consult, visite of het voorschrijven van een recept;
- b. bijkomend laboratorium.
Huisartsenzorg omvat niet:
- a. geneeskundige keuringen, waaronder arbeidsongeschiktheidsonderzoek;
- b. alternatieve geneeswijzen.
Artikel 1.2.2
Eerstelijnspsychologische zorg omvat door een huisarts, specialist of specialist ouderengeneeskunde voorgeschreven behandeling door een psycholoog, gedurende maximaal negen eerstelijnspsychologische behandelingen, inclusief het intakegesprek.
Eerstelijnspsychologische zorg omvat niet hulp bij werk- en relatieproblemen en ernstige hulpvragen die naar verwachting meer dan negen behandelingen vergen.
§ 3. Medisch-specialistische zorg en ziekenhuiszorg
Artikel 1.3.1
Medisch-specialistische zorg omvat geneeskundige-, heelkundige en specialistische geestelijke zorg te verlenen door een medisch specialist, een psychiater, een ziekenhuis, een audiologisch centrum, een dialysecentrum, een beademingscentrum of een trombosedienst.
Onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, is tevens begrepen:
- a. diagnostisch onderzoek, waaronder laboratoriumonderzoek, radiologisch-, functie- en pathologisch-anatomisch onderzoek;
- b. zwangerschapsafbrekingen in de zin van de Wet afbreking zwangerschap, te verlenen door een instelling die daarvoor een vergunning heeft op grond van die wet;
- c. behandelingen gericht op sterilisatie.
De zorg, bedoeld in het eerste lid omvat niet:
- a. de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie en indien de implantatie van gecryopreserveerde embryo’s niet heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie;
- b. vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, indien de verzekerde vrouw drieënveertig jaar of ouder is, behoudens voor zover het een in-vitrofertilisatiepoging betreft die reeds is aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van drieënveertig jaar heeft bereikt;
- c. de eerste en tweede in-vitrofertilisatiepoging bij een verzekerde jonger dan achtendertig jaar, indien er meer dan één embryo wordt teruggeplaatst;
- d. ooglaseren, ten behoeve van refractiecorrectie;
- e. acnébehandeling op verwijzing van een dermatoloog;
- f. hulp bij werk- en relatieproblemen;
- g. behandeling van plagiocefalie en brachycefalie zonder craniosynostose met een redressiehelm.
Op de zorg, bedoeld in het eerste lid, bestaat slechts aanspraak op verwijzing van de huisarts van de verzekerde of op verwijzing van de specialist naar wie de verzekerde is verwezen. Indien het verloskundige zorg betreft, bestaat eveneens aanspraak op die zorg op verwijzing van de verloskundige.
Artikel 1.3.2
Voor zover de medisch-specialistische zorg behandelingen van plastisch-chirurgische aard omvat, is deze slechts onder de zorg begrepen indien die strekt ter correctie van:
- a. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
- b. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
- c. verlamde of verslapte bovenoogleden, indien de verlamming of verslapping een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft, dan wel het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
- d. de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken en misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen;
- e. primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transsexualiteit.
De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat niet:
- a. behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden anders dan bij verlamming of verslapping die een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft dan wel het gevolg is van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
- b. liposuctie van de buik;
- c. het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese anders dan als gevolg van een gehele of gedeeltelijke borstamputatie of bij agenesie of aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij een vastgestelde transsexualiteit;
- d. het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak;
- e. behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek;
- f. behandelingen gericht op het ongedaan maken van sterilisatie;
- g. behandelingen gericht op circumcisie, anders dan medisch noodzakelijk.
Voor het tot gelding brengen van de aanspraak op plastisch chirurgische behandelingen is voorafgaande toestemming van het Zorgverzekeringskantoor BES vereist.
Artikel 1.3.3
Transplantaties van weefsels en organen omvatten ten laste van de verzekering van de ontvanger tevens:
- a. medisch-specialistische zorg in verband met de selectie van donoren;
- b. medisch-specialistische zorg in verband met de operatieve verwijdering van het transplantatiemateriaal;
- c. het onderzoek, de preservering, de verwijdering en het vervoer van postmortaal transplantatiemateriaal, in verband met de voorgenomen transplantatie;
- d. de zorg waarop aanspraak bestaat krachtens deze regeling, gedurende ten hoogste dertien weken, dan wel een half jaar in geval van een levertransplantatie, na de datum van ontslag uit het ziekenhuis waarin de donor ter selectie of verwijdering van het transplantatiemateriaal opgenomen is geweest, voor zover die zorg verband houdt met die opneming;
- e. voor zover beschikbaar het vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer of, indien medisch noodzakelijk, vervoer per auto, in verband met de selectie, opneming en ontslag uit het ziekenhuis en met de in onderdeel d bedoelde hulp;
- f. het vervoer van en naar het grondgebied van het Europese deel van Nederland van een daarbuiten woonachtige donor, in verband met transplantatie van een nier, beenmerg of lever bij een verzekerde als bedoeld in artikel 4 van het besluit en overige kosten gemoeid met de transplantatie die verband houden met het wonen van de donor buiten het hiervoor genoemde grondgebied, met uitzondering van de verblijfskosten in het Europese deel van Nederland en gederfde inkomsten.
Bij de vergoeding van de aan de in het eerste lid, onderdelen a, b en c, omschreven zorg verbonden kosten, wordt ten gunste van de donor, indien hij voor een hogere dan de laagste klasse is verzekerd, rekening gehouden met de voorwaarden van die verzekering.
Artikel 1.3.4
De verzekerde heeft recht op een second opinion door een ter zake kundige zorgverlener in de geografische nabijheid van de verzekerde, in geval van een levensbedreigende aandoening, twijfel omtrent de urgentie van een behandeling, een operatie met onomkeerbare gevolgen, of bij gerede twijfel over de behandelmethode.
De second opinion vindt plaats binnen het Caribisch deel van het Koninkrijk.
In afwijking van het tweede lid, kan een second opinion buiten het Caribisch deel van het Koninkrijk plaatsvinden indien hier binnen de geografische nabijheid van de verzekerde geen mogelijkheid voor is.
Een second opinion betreft een éénmalig consult uitsluitend op basis van de gegevens uit het door verzekerde verstrekte dossier.
De verwijzer dient een aanvraag in bij het Zorgverzekeringskantoor BES voor een second opinion met een onderbouwing van de gronden.
Een second opinion en het daarmee samenhangende noodzakelijke ziekenvervoer, worden slechts vergoed indien daartoe voorafgaand toestemming is verkregen van het Zorgverzekeringskantoor BES.
Artikel 1.3.5
Voor zover de medisch-specialistische zorg hulp door een audiologisch centrum betreft, omvat deze zorg:
- a. onderzoek van de gehoorfunctie;
- b. advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur;
- c. voorlichting over het gebruik van de apparatuur;
- d. psychosociale hulp indien noodzakelijk in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie.
Op hulp door een audiologisch centrum bestaat slechts aanspraak indien de verzekerde naar het centrum is verwezen door zijn huisarts, een bedrijfsarts, een kinderarts of een keel-, neus- en oorarts.
Indien de zorg, bedoeld in het eerste lid, plaatsvindt op verwijzing van een bedrijfsarts, bestaat slechts aanspraak op deze zorg indien het Zorgverzekeringskantoor BES met de verwijzende bedrijfsarts schriftelijk afspraken heeft gemaakt over de kwaliteit en doelmatigheid van de verwijzing, de wijze waarop afstemming en overleg plaatsvinden met personen of instellingen die aan de verzekerde zorg verlenen of kunnen verlenen, en de controle op de naleving van de afspraken.
Indien hulp door een audiologisch centrum langer dan zes weken is aangewezen, wordt tijdig vóór het verstrijken van die periode door het audiologisch centrum, of door de arts bedoeld in het tweede lid, toestemming aan het Zorgverzekeringskantoor BES gevraagd. Bij de aanvraag wordt een deugdelijke motivering van het audiologisch centrum overgelegd.
Het vierde lid is niet van toepassing indien de hulp op basis van een protocol kan worden voortgezet.
Artikel 1.3.6
Voor zover de medisch-specialistische zorg hulp in het kader van erfelijkheidsadvisering betreft, omvat deze zorg onderzoek naar en van ernstige erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidsonderzoek en DNA-onderzoek, het geven van erfelijkheidsadviezen en daarmee verband houdende psychosociale begeleiding.
Artikel 1.3.7
Voor zover de medisch-specialistische zorg niet-klinische haemodialyse door een dialysecentrum betreft, omvat die zorg:
- a. de voor de verzekerde noodzakelijke haemodialyse, daarmee verbandhoudend geneeskundig onderzoek, behandeling en farmaceutische hulp, waaronder de voor de verzekerde noodzakelijke erythropoëtine;
- b. vergoeding van de kosten verband houdende met psycho-sociale begeleiding van de verzekerde alsmede van personen die bij het uitvoeren van de dialyse, elders dan in een dialysecentrum, behulpzaam zijn, een en ander te verlenen door aan het dialysecentrum verbonden deskundigen.
Voor zover de haemodialyse plaatsvindt in een dialysecentrum of in een ruimte voor gemeenschappelijk verblijf omvat de zorg, bedoeld in het eerste lid, tevens verblijf aldaar gedurende een deel van het etmaal, alsmede de daarmee samenhangende verpleging en verzorging.
Een indicatie voor niet-klinische haemodialyse wordt geacht aanwezig te zijn indien en zolang de verzekerde in verband met een verloren gegane nierfunctie langdurig en regelmatig haemodialyse dient te ondergaan en redelijkerwijze daartoe niet gedurende dag en nacht in een ziekenhuis behoeft te verblijven.
Artikel 1.3.8
⋯
De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.