Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 juni 2011, kenmerk MC-U-3052256, houdende regels in verband met de verwerking van persoonsgegevens door ziektekostenverzekeraars bij de uitvoering van vrijwillige ziektekostenverzekeringen (WMG)

Gelet op artikel 68a, vierde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg;

Besluit:

Artikel 1

In deze regeling wordt verstaan onder:

• a. wet: Wet marktordening gezondheidszorg;

• b. verzekeraar: een ziektekostenverzekeraar als bedoeld in artikel 1, onder f, sub 3°, van de wet;

• c. vrijwillige ziektekostenverzekering: een ziektekostenverzekering, anders dan de verplichte verzekering ingevolge de Zorgverzekeringswet en anders dan de verzekering van rechtswege ingevolge de Wet langdurige zorg, waartoe de verzekerde met een verzekeraar op wederzijdse vrijwillige basis een ziektekostenverzekeringsovereenkomst heeft gesloten;

• d.

• 1°. een beschrijving van de prestatie zoals die op grond van de wet voor zorg is vastgesteld dan wel

• 2°. een beschrijving van de prestatie zoals die tussen de verzekerde en de zorgaanbieder is overeengekomen indien voor die zorg niet een prestatiebeschrijving op grond van de wet behoeft te worden vastgesteld;

• e. declaratieregeling: een regeling bedoeld in artikel 38, derde lid, onder b, van de wet;

• f. formele controle: een onderzoek waarbij de verzekeraar nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

• 1°. een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die verzekeraar verzekerde persoon;

• 2°. een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon,

• 3°. een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en

• 4°. het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de wet is vastgesteld of een tarief is dat, met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens de wet, voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen;

• g. materiële controle: een onderzoek waarbij de verzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde;

• h. fraudeonderzoek: een onderzoek waarbij de verzekeraar nagaat of de verzekerde of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van ziektekostenverzekering betrokken personen en organisaties, met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben;

• i. verhaalsrecht: het recht van de verzekeraar op grond van artikel 7:962 van het Burgerlijk Wetboek de schade die is veroorzaakt door anderen dan de verzekerde op deze derden te verhalen;

• j. detailcontrole: onderzoek door de verzekeraar naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek;

• k. algemene risicoanalyse: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens de materiële controle en het fraudeonderzoek zich zal richten;

• l. specifieke risicoanalyse: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke zorgaanbieders of categorieën van zorgaanbieders de detailcontrole zich zal richten

• m. verwerker: degene bedoeld in artikel 4, onderdeel 8, van de Algemene verordening gegevensbescherming.

Artikel 2

• a. de geheel of gedeeltelijke betaling aan een zorgaanbieder;

• b. de geheel of gedeeltelijke vergoeding aan een verzekerde van het in rekening gebrachte tarief voor aan een verzekerde geleverde prestatie;

• c. de vaststelling van het recht van verzekerde op een uitkering van een geldsom aan die verzekerde als gevolg van het zich verwezenlijken van een risico waarop de ziektekostenverzekering betrekking heeft;

• d. de vaststelling van de eigen bijdragen van een verzekerde;

• e. de vaststelling van het eigen risico van een verzekerde;

• f. de vaststelling van de no-claim van een verzekerde en

• g. het verrichten van fraudeonderzoek.

Artikel 3

De verzekeraar beschikt ten behoeve van de in het voorgaande artikel aangegeven doelen over de volgende gegevens van de verzekerde:

• a. naam, adres, postcode en woonplaats;

• b. polisnummer, burgerservicenummer, geslacht en geboortedatum;

• c. de prestatiebeschrijving van de aan de verzekerde geleverde prestatie;

• d. wanneer de prestatie is geleverd;

• e. het voor de geleverde prestatie in rekening gebrachte tarief;

• f. de gegevens die op grond van een declaratieregeling moeten worden verstrekt;

• g. de gegevens die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket van die verzekerde op grond van de vrijwillige ziektekostenverzekering, de Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg of dat de kosten van de geleverde zorgprestaties ten laste komen van de Minister van Veiligheid en Justitie;

• h. het bank- of gironummer en

• i. overige gegevens die noodzakelijk zijn voor het verrichten van materiële controle dan wel fraudeonderzoek.

Artikel 4

• a. de verzekeraar, of een door die verzekeraar daartoe aangewezen persoon, indien die zorgaanbieder het tarief voor de geleverde prestatie krachtens een door hem met de verzekeraar gesloten overeenkomst rechtstreeks bij die verzekeraar in rekening brengt;

• b. de verzekerde, indien de zorgaanbieder het tarief voor de geleverde prestatie bij de verzekerde in rekening brengt;

• c. de verzekerde, indien de verzekerde op grond van die gegevens krachtens een door hem met de verzekeraar gesloten overeenkomst een verzoek doet tot uitkering van een geldsom in verband met de verwezenlijking van een in die overeenkomst bepaald risico.

Artikel 5

Met betrekking tot het uitvoeren van formele en materiële controle, het doen van fraudeonderzoek en het enquêteren door een verzekeraar en met betrekking tot het beroepsgeheim van zorgaanbieders is het bepaalde in de artikelen 7.4 en 7.5 tot en met 7.10 van de Regeling zorgverzekering van overeenkomstige toepassing voor die verzekeraar en de daarbij betrokken zorgaanbieders en verzekerden.

Artikel 6

De verzekeraar verwerkt de persoonsgegevens, bedoeld in artikel 68a, eerste en tweede lid, van de wet slechts verder indien en voor zo ver dit noodzakelijk is voor de uitvoering van:

• a. de vrijwillige ziektekostenverzekering voor doelen omschreven in artikel 2 van deze regeling,

• b. de zorgverzekering en de Zorgverzekeringswet voor doelen omschreven in artikel 7.1, tweede lid, van de Regeling zorgverzekering of

• c. de Wet langdurige zorg voor doelen omschreven in de Regeling langdurige zorg.

Artikel 7

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG.

Artikel 8

Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.