Regeling prestaties en tarieven medisch specialistische zorg

Inleiding

Artikel 1. Grondslag

Gelet op artikel 36, 37 en 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de volgende regeling vast.

Artikel 2. Reikwijdte

Deze regeling is van toepassing op medisch specialistische zorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) die wordt geleverd door instellingen voor medisch specialistische zorg (met uitzondering van sanatoria en abortusklinieken) en door audiologische centra en centra voor erfelijkheidsonderzoek.

Deze regeling is eveneens van toepassing op zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals medisch specialisten die bieden.

Deze regeling is eveneens van toepassing op handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg1Het betreft hier de handelingen bedoeld in artikel 1, sub b, nr. 2°, van de Wmg.of werkzaamheden in het kader van de beroepsuitoefening2Het betreft hier de werkzaamheden bedoeld in artikel 2, aanhef, en sub d, van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg.geleverd door of onder verantwoordelijkheid van zorgaanbieders die medisch specialistische zorg leveren voor zover deze handelingen en werkzaamheden niet zijn begrepen onder het hierboven genoemde.

Artikel 3. Inwerkingtreding

De verplichtingen die uit deze regeling voortvloeien treden in werking op 1 januari 2012. Met de inwerkingtreding van deze regeling worden de volgende regelingen beëindigd:

• –. Declaratiebepalingen DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg door of vanwege de zorginstelling (NR/CU-201);

• –. Nadere regel informatieverstrekking DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg door of vanwege de zorginstelling (CU/NR-100.073);

• –. Tarifering onderlinge dienstverlening (CI/NR-100.074);

• –. Administratieve organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering (CU/NR-100.060);

• –. Kaderregeling AO/IC categoraal inzake DBC-registratie (CI/NR-100.035);

• –. Validatiemodule (CU/NR-100.004);

• –. Regeling standaardprijslijst B-segment (CU/NR-100-056).

Indien de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, sub b van de Wmg wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2011, treedt deze regeling in werking met ingang van de tweede dag na dagtekening van de Staatscourant waarin de mededeling wordt geplaatst, en werkt hij terug tot en met 1 januari 2012.

Deze regeling kan worden aangehaald als ‘regeling prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’.

Met de inwerkingtreding van deze regeling zijn de declaratiebepalingen (NR/CU-201) beëindigd. Deze regeling is met ingang van 1 januari 2012 ook van toepassing ten aanzien van parallelliteit tussen DBC’s (geopend in 2011 en doorlopend in 2012) en DBC- of overige zorgproducten (geopend in 2012).

Artikel 4. Begrippen en afkortingen

In deze regeling worden de volgende begrippen en afkortingen gebruikt.

• 4.1. Add-on Add-ons zijn overige zorgproducten, uitgedrukt in zorgactiviteiten, behorend bij een DBC-zorgproduct. Alleen zorg op de Intensive Care (IC) en bepaalde dure en weesgeneesmiddelen zijn gedefinieerd als een add-on.

• 4.2. Beslisboom De beslisboom beschrijft de criteria op grond waarvan subtrajecten in combinatie met zorgactiviteiten door een grouper worden afgeleid tot een DBC-zorgproduct of uitvalproduct.

• 4.3. DBC Een Diagnose Behandeling Combinatie is een declarabele prestatie, die de resultante is van het totale traject van de diagnose die de zorgverlener stelt tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt. Vanaf 1 januari 2012 worden nieuwe zorgprestaties uitgedrukt in DBC-zorgproducten.

• 4.4. DBC-zorgproduct Een DBC-zorgproduct is een declarabele prestatie die is afgeleid uit subtrajecten en zorgactiviteiten via door de NZa vastgestelde beslisbomen.

• 4.5. DBC-zorgproductcode Het unieke nummer van een DBC-zorgproduct dat bestaat uit negen posities, te weten DBC-zorgproductgroepcode (zes posities) en een code voor het specifieke DBC-zorgproduct binnen de DBC-zorgproductgroep (drie posities).

• 4.6. DBC-zorgproductgroep Een DBC-zorgproductgroep is een verzameling van DBC-zorgproducten geclusterd op basis van medische kenmerken zoals ICD10 diagnose, WBMV-indicatie of andere (zogenaamde pre-MDC) criteria. Elke DBC-zorgproductgroep heeft een eigen beslisboom.

• 4.7. DBC-zorgproductgroepcode Een zescijferige code van de DBC-zorgproductgroep, waartoe het DBC-zorgproduct behoort.

• 4.8. Declaratiedataset De voor afleiding aan een grouper aangeboden verzameling van gegevens omtrent de door een zorgaanbieder aan een patiënt geleverde zorg.

• 4.9. Diagnose-combinatietabel Een niet limitatieve opsomming van diagnoses waarvoor geen parallelle DBC-zorgproducten mogen worden gedeclareerd.

• 4.10. Eigen patiënt Een patiënt geldt voor een medisch specialist of instelling als ‘eigen patiënt’ indien deze patiënt zich met een zorgvraag heeft gewend tot de medisch specialist, deze medische specialist wordt aangemerkt als hoofdbehandelaar en voor het verlenen van die medische zorg op dat moment in deze instelling zijn praktijk uitoefent.

• 4.11. Hoofdbehandelaar Zorgaanbieder tot welke een patiënt zich met de zorgvraag heeft gewend, door welke de diagnosestelling en onder wiens verantwoording de behandeling plaatsvindt.

• 4.12. ICD10 De tiende editie van de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, onderhouden door de World Health Organisation (WHO). ICD10 is gebruikt als basis voor de productstructuur.

• 4.13. Grouper Een webapplicatie in een beveiligde omgeving die uit de door de aangesloten instellingen aangeboden datasets DBC-zorgproducten en add-ons afleidt conform door de NZa vastgestelde beslisbomen van de DOT-productstructuur.

• 4.14. Onderlinge dienstverlening Er is sprake van onderlinge dienstverlening indien geen sprake is van een 'eigen patiënt' volgens de definitie, maar de prestatie op verzoek van een andere instelling respectievelijk een andere medisch specialist (niet zijnde de hoofdbehandelaar) wordt geleverd. Indien deze prestatie is uitgedrukt in zorgactiviteiten behoren deze tot hetsa geleverde zorgprofiel van de hoofdbehandelaar.

• 4.15. Ondersteunende producten (OP) Een ondersteunend product (OP) valt onder de categorie ‘overige zorgproducten’. Een OP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een niet-poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC-systematiek niet geldt of voor verpleging in de thuissituatie in het kader van medisch specialistisch zorg.

• 4.16. Overige producten (OVP) Een overig product (OVP) valt onder de categorie ‘overige zorgproducten’. Een OVP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC-systematiek niet geldt of voor verpleging in de thuissituatie in het kader van medisch specialistisch zorg.

• 4.17. Overige trajecten Een overig traject valt onder de categorie ‘overige zorgproducten’. Een overig traject is een prestatie die een aaneengesloten traject betreft, waarvoor de declaratie-eenheid een dag is zoals toeslag brandwonden, gezonde zuigelingen en verkeerde-beddagen.

• 4.18. Overige verrichtingen Een overige verrichting valt onder de categorie ‘overige zorgproducten’. Onder overige verrichtingen wordt verstaan; losse declarabele verrichtingen die niet te definiëren zijn als OVP, OP of overige traject. Voorbeelden hiervan zijn bijzondere tandheelkunde en kaakchirurgie.

• 4.19. Overige zorgproducten De prestaties binnen de medisch specialistisch, niet zijnde DBC-zorgproducten. Overige zorgproducten bestaan uit een vijftal soorten prestaties, te weten add-ons, ondersteunende producten, overige producten, overige trajecten en overige verrichtingen.

• 4.20. Poortspecialist Een poortspecialist is de medisch specialist naar welke een patiënt wordt verwezen voor medisch specialistische zorg. Als poortspecialismen worden de volgende specialismen onderscheiden: Oogheelkunde (0301), KNO (0302), Heelkunde/Chirurgie (0303), Plastische chirurgie (0304), Orthopedie (0305), Urologie (0306), Gynaecologie (0307), Neurochirurgie (0308), Dermatologie (0310), Inwendige Geneeskunde (0313), Kindergeneeskunde/Neonatologie (0316), Gastro-enterologie/MDL (0318), Cardiologie (0320), Longgeneeskunde (0322), Reumatologie (0324), Allergologie (0326). Revalidatie (0327), Cardio-Pulmonale Chirurgie (0328), Consultatieve psychiatrie (0329), Neurologie (0330), Klinische Geriatrie (0335), Radiotherapie (0361)3Tandarts-specialisten voor mondziekten en kaakchirurgie vallen ook onder de poortspecialismen, maar declareren in overige zorgproducten.. De poortspecialist is verantwoordelijk voor een juiste typering van een zorgtraject/subtraject bij de geleverde zorg. Deze rol kan bij directe verwijzing uit de eerstelijn, ook door een ondersteunend specialisme worden ingenomen welke hiervoor een door de NZa vastgestelde typeringslijst heeft, zoals radiologie (0362), anesthesiologie (0389) en klinische genetica (0390). Daarnaast kent de audiologie (1900) ook een eigen typeringslijst.

• 4.21. Subtraject Een afgebakende periode binnen het zorgtraject van de patiënt die op een vooraf gedefinieerd moment wordt afgesloten. Dat moment wordt bepaald door de sluitregels in de registratieregels. Een subtraject kan door een grouper worden afgeleid tot een (DBC-)zorgproduct of een uitvalproduct. Een zorgtraject kan bestaan uit één of meerdere subtrajecten.

• 4.22. Uitvalproduct Een combinatie van subtraject en zorgactiviteiten welke niet leidt tot een declarabel DBC-zorgproduct.

• 4.23. Zorgprofiel Alle geregistreerde zorgactiviteiten binnen een DBC-zorgproduct.

• 4.24. Zorgtraject Een zorgtraject typeert het geheel van prestaties van zorginstelling en medisch specialist, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de zorginstelling consulteert, maar is geen declarabele prestatie. Een zorgtraject kan bestaan uit één of meerdere subtrajecten.

• 4.25. Zorgactiviteit De gestandaardiseerde onderverdeling in zorgactiviteiten. De zorgactiviteiten zijn de bouwstenen van het DBC-zorgproduct en vormen gezamenlijk het profiel van een DBC-zorgproduct. Ze bepalen in combinatie met het geregistreerde subtraject welke prestatie is geleverd en welke DBC-zorgproduct kan worden gedeclareerd. Daarnaast vormt de onderverdeling in zorgactiviteiten de basis voor overige zorgproducten.

Registreren

Artikel 5. Algemene registratiebepalingen

• 5.1. De registratie van het zorgtraject start op het moment dat een patiënt zich met een nieuwe zorgvraag bij de medisch specialist meldt óf, indien dat eerder is, op het moment dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van deze nieuwe zorgvraag.

• 5.2. Wanneer er bij de behandeling van de zorgvraag van de patiënt meer poortspecialismen zijn betrokken als hoofdbehandelaar, opent elk poortspecialisme waarvoor sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling en behandeling, een eigen zorgtraject.

• 5.3. De daadwerkelijke verleende zorg wordt vastgelegd4Onder vastleggen wordt hier mede begrepen, het op een juiste manier vertalen van lokale verrichtingen naar zorgactiviteiten.in door de NZa vastgestelde zorgactiviteiten.

• 5.4. Indien meerdere specialismen bijdragen aan het uitvoeren van één unieke zorgactiviteit, mag deze zorgactiviteit slechts eenmaal voor de afleiding van een DBC-zorgproduct worden benut.

• 5.5. De poortspecialist is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose volgens de door de NZa vastgestelde typeringslijsten.

• 5.6. De administratieve organisatie dient zodanig ingericht te zijn dat een audit-trail mogelijk is. De zorgautoriteit en de zorgverzekeraar moeten te allen tijde de mogelijkheid hebben om typeringen en vastlegging van de uitgevoerde zorgactiviteiten op juistheid te controleren.

• 5.7. Add-ons kunnen uitsluitend geregistreerd worden in combinatie met een subtraject. Dit geldt niet voor een add-on intensive care, met zorgtype 52.

• 5.8. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de zorgactiviteiten in de declaratiedataset die aan een grouper wordt aangeboden (naast de andere data elementen) uitsluitend die zorgactiviteiten bevat die zijn uitgevoerd ter beantwoording van de zorgvraag waarop het subtraject betrekking heeft.

• 5.9. Een uitgevoerde zorgactiviteit mag slechts aan één subtraject worden gekoppeld.

• 5.10. Het is niet toegestaan om binnen 28 dagen na afsluiten van een DBC (openingsdatum in 2011) een subtraject te openen (openingsdatum in 2012) met eenzelfde zorgtype en diagnose, tenzij artikelen 6 tot en met 9 anders voorschrijven.

Artikel 6. Het openen van een zorgtraject

De regels voor het openen van een zorgtraject zijn afhankelijk van het zorgtype (ZT) van het subtraject.

• 6.1. Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de poortspecialist geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een poortspecialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, of waarvan de behandeling of diagnostiek niet past binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat. Toelichting De DBC-registratie gaat uit van zorgtrajecten per specialisme. Bij sommige zorgvragen kan er sprake zijn van een multidisciplinaire behandeling waarbij meer poortspecialismen betrokken zijn. Ook in dat geval opent elk poortspecialisme een eigen zorgtraject. De ondersteunende specialismen radiologie en anesthesiologie kunnen in de rol van poortspecialist zelfstandig behandelen en daarvoor zorgproducten declareren. Het betreft hier de interventie-radioloog en de anesthesist als pijnbestrijder. Als er een IC opnameperiode loopt tijdens de klinische periode (ZT11 of ZT21) mogen geen verpleegdagen worden geregistreerd. Het specialisme Cardiologie kent geen parallelliteit, behalve bij ICC en hartrevalidatie.

• a. Een parallel zorgtraject bij eenzelfde specialisme mag alleen worden geopend indien er aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Daarbij geldt dat aan beide onderstaande voorwaarden moet worden voldaan:

• –. Het parallelle zorgtraject dient een zorgprofiel te hebben met eigen zorgactiviteiten waarvan er minimaal één uit zorgprofielklasse5Zorgprofielklassen zijn te vinden in de zorgactiviteitentabel.1, 2 of 3 komt, of minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen.

• –. De combinatie van de (typerende) diagnoses van beide parallelle subtrajecten komen niet voor in de diagnose-combinatietabel (bijlage 1).

• b. Voor parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen geldt:

• –. beide zijden conservatieve behandeling: 1 zorgtraject;

• –. één zijde conservatief één zijde operatieve behandeling: 1 zorgtraject;

• –. beide zijden operatief en met identieke diagnosen in de diagnose-combinatietabel: 1 zorgtraject;

• –. beide zijden operatief en geen identieke diagnosen in de diagnose-combinatietabel: 2 zorgtrajecten.

• c. Bij parallelliteit tijdens een klinische periode moeten de verpleegdagen aan één subtraject worden gekoppeld. Verpleegdagen worden gekoppeld aan het subtraject van de specialist die verantwoordelijk is voor deze opname

• 6.2. Een zorgtraject met subtraject ZT13 wordt door de poortspecialist geopend bij een intercollegiaal consult (ICC) voor een patiënt die klinisch is opgenomen. Hierbij geldt het volgende:

• –. Bij een dagverpleging mag geen ICC zorg/subtraject worden geopend.

• –. Een specialisme mag per klinische opname ten hoogste één ICC zorg/subtraject voor een intercollegiaal consult registreren. Bij een klinische opname kunnen wel meerdere specialismen één ICC zorg/subtraject openen.

• –. Wanneer na een ICC de behandeling van de patiënt wordt overgenomen (of resulteert in een medebehandeling), mag geen nieuw (ICC) zorg/subtraject worden geopend. Het zorgtype van het subtraject moet worden omgezet van ZT13 naar ZT11 en de ICC-diagnosecode naar de diagnosecode die hoort bij de te behandelen zorgvraag.

• –. Wanneer een specialisme dat de patiënt reeds onder behandeling heeft, een verzoek krijgt van een ander specialisme voor een intercollegiaal consult, dan mag het eerstgenoemde specialisme een ICC zorg/subtraject openen naast het reeds lopende zorgtraject voor de eigen reguliere behandeling.

• 6.3. Een zorgtraject met subtraject ZT41 wordt door de poortspecialist geopend indien een poortspecialist op verzoek van de eerstelijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, voor welke de DBC-systematiek niet geldt (bv. kaakchirurgie) een overig product (OVP) levert aan een patiënt. Indien het OVP leidt tot overname van de behandeling door de medisch specialist, kan er geen overig product worden gedeclareerd. In dat geval dient het ZT41 te worden gewijzigd in ZT11, maakt de zorgactiviteit deel uit van dat zorgtraject en is er geen sprake meer van een OVP. Toelichting Indien een poortspecialist in de rol van ondersteuner op verzoek van een specialisme van de eigen instelling een zorgactiviteit levert welke op de OVP-lijst voorkomt, dan zijn de zorgactiviteiten enkel onderdeel van het zorgprofiel van het aanvragend specialisme en is er geen sprake van een OVP. De zorgactiviteiten dienen bij het zorgtraject van de aanvragende specialist te worden vastgelegd.