Regeling van de Minister van Veiligheid en Justitie en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 13 september 2012, nr. 294504, tot vaststelling van de modelformulieren voor het doen van mededeling en het uitbrengen van verslag bij gevallen van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding op de BES (Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES)

Gelet op artikel 2, vierde lid, van de Wet verklaringen van overlijden BES;

Besluiten:

Artikel 1

In deze regeling wordt verstaan onder de wet: de Wet verklaringen van overlijden BES.

Artikel 2

Artikel 3

Artikel 4

Artikel 5

Artikel 6

Deze regeling treedt in werking met ingang van 10 oktober 2012.

Artikel 7

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES.

Bijlage 1

Behoort bij artikel 2 van de Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES

A. Engels

To the physician appointed by the island executive of Bonaire/St Eustatius/Saba* pursuant to section 4 of the Death Certificates (Bonaire, St Eustatius and Saba) Act;

I the undersigned,

physician at ;

declare that

I was the attending physician of

(surname and given names)

born in on ;

residing at , died on ;

I have not issued a death certificate;

the death of the patient named above resulted from termination of life on request / the provision of assistance with suicide*

I did / did not* receive an advance directive signed by the deceased person;

in connection with this death, I did/ did not* receive a written opinion from the independent physician consulted;

I have enclosed with this form a well substantiated report on compliance with the due care criteria set out in section 2 of the Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act;

I have submitted the deceased person’s advance directive, if received, and the independent physician’s written opinion;

(date) (signature)

• delete as appropriate.

B. Nederlands

Aan de op grond van artikel 4 van de Wet verklaringen van overlijden BES, door het bestuurscollege van Bonaire/ Sint Eustatius/ Saba* aangewezen geneeskundige;

De ondergetekende,

arts te ;

verklaart te zijn behandelend arts van

(naam en voornamen voluit)

geboren op te ,

gewoond hebbende te , overleden op ;

verklaart geen verklaring van overlijden af te geven;

verklaart dat de dood van de overledene is ingetreden als gevolg van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/ het verlenen van hulp bij zelfdoding*

verklaart in verband met dit overlijden wel/ geen* schriftelijke wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;

verklaart in verband met dit overlijden wel/ geen* schriftelijke verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen;

verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een beredeneerd verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding;

verklaart, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene en de schriftelijke verklaring van de geconsulteerde arts te hebben overgelegd;

(datum) (ondertekening)

• doorhalen wat niet van toepassing is

C. Papiamentu

A base di artíkulo 4 di e Lei di deklarashon di morto BES, di e dòkter apuntá dor di Bestuurscollege di Boneiru/ Sint Eustatius/ Saba* ;

Suskrito,

dòkter na;

ta deklará di ta e dòkter ku a atendé

(fam i nòmbernan kompletu)

nasé dia i na ,

a bibá na , a fayesé dia ;

ta deklará di no ta duna deklarashon di fayesimentu;

ta deklará ku e morto di e defuntu a tuma lugá komo konsekuensia di aplikashon di terminashon di bida riba petishon/dunamentu di ayudo pa terminashon di bida propio*

ta deklará ku relashoná ku e fayesimentu aki a/no* a risibí un deklarashon di boluntat propio por eskrito di e defuntu;

ta deklará ku relashoná ku e fayesimentu aki tin/no tin un deklarashon por eskrito di e dòkter ku a konsultá;

ta deklará di a konsultá i trata e relato enkuanto e opservashonnan di e eksigensianan kuidadoso, referí den artíkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon di bida riba petishon i di ayudo pa terminashon di bida propio;

ta deklará , den kaso ku a risibí, di a presentá e deklarashon di boluntat propio por eskrito di e defunto i e deklarashon por eskrito di e dòkter ku a konsultá;

(fecha (firma)

• skrap loke ku no ta aplikabel

Bijlage 2

Behoort bij artikel 3 van de Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES

A. Engels

Model report form to be completed by the attending physician

To be used by an attending physician in notifying the physician appointed by the island executive pursuant to section 4 of the Act of a death resulting from termination of life on request or the provision of assistance with suicide.

In reporting a non-natural death due to termination of life on request or the provision of assistance with suicide to the physician appointed by the island executive pursuant to section 4 of the Act, the attending physician is required to submit a well substantiated report compiled on the basis of the following model. The term attending physician refers to the physician who performed the termination of life on request (euthanasia) or provided assistance with suicide.

The model is based on the due care criteria set out in section 2 of the Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act.

The review committee can only assess whether the due care criteria were complied with if you substantiate your answers. It may be useful to provide additional information, such as:

If you need more space to answer a question in full, please attach an appendix. Please remember to indicate clearly to which question or questions the information contained in each appendix refers.

This model document uses the term ‘termination of life on request’ to refer to both euthanasia and assisted suicide. In the case of euthanasia, the euthanatics are administered by the attending physician. In the case of assisted suicide, the patient himself/ herself administers the euthanatics provided by the attending physician.

B. Nederlands

B. Nederlands

In verband met een melding aan de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige van het overlijden als gevolg van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.

In verband met een melding aan de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige van het overlijden als gevolg van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.

Bij melding aan de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige van een niet-natuurlijke dood als gevolg van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding verstrekt de behandelend arts aan de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige een beredeneerd verslag dat is opgesteld volgens onderstaand model. Met behandelend arts wordt bedoeld de arts die de levensbeëindiging op verzoek (euthanasie) heeft uitgevoerd of de hulp bij zelfdoding heeft verleend.

Dit model is opgesteld aan de hand van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Om de toetsingscommissie in staat te stellen zo goed mogelijk een oordeel te geven over de naleving van de zorgvuldigheidseisen, is het van belang dat u de antwoorden op de gestelde vragen motiveert. Daarbij kan nadere informatie zoals:

een waardevolle bijdrage leveren. Indien de ruimte voor beantwoording van een vraag tekort schiet, maakt u dan ook gebruik van een bijlage. Vergeet niet op de bijlage duidelijk aan te geven op welke vraag of vragen deze betrekking heeft.

In dit model wordt alleen de term ‘levensbeëindiging op verzoek’ gebruikt. Hiermee wordt zowel euthanasie als hulp bij zelfdoding bedoeld. Bij euthanasie dient de arts de dodelijke middelen aan de patiënt toe. Bij hulp bij zelfdoding ontvangt de patiënt van de arts de middelen die de patiënt zelf inneemt.

C. Papiamentu

Modelo di un relato di e dokter ku a trata e persona

Den kuadro di un anunsio a base di artíkulo 4 di e lei, kaminda Bestuurscollege ta apuntá e dòkter ku ta trata e kaso relashoná ku fayesimentu komo konsekuensia di aplikashon di terminashon di bida riba petishon òf ayudo pa terminashon di bida propio.

E anunsio a base di artíkulo 4 di e lei kaminda Bestuurscollege ta apuntá e dòkter den kaso di un morto no natural komo konsekuensia di aplikashon di terminashon di bida riba petishon òf ayudo pa terminashon di bida propio, e dòkter ku ta trata e pashènt den e kaso aki ta duna un relato enkuanto e opservashonnan ku ta trahá segun e modelo mas abou. Ku e dòkter ku a trata e kaso nos ta referí na e dòkter ku a ehekutá e terminashon di bida riba petishon (eutanasia) òf esun ku a duna ayudo pa terminashon di bida propio. E modelo aki ta traha a base di e eksigensianan kuidadoso, referí den artíkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon di bida riba petishon i di ayudo pa terminashon di bida propio.

Den kuadro di un anunsio a base di artíkulo 4 di e lei, kaminda Bestuurscollege ta apuntá e dòkter ku ta trata e kaso relashoná ku fayesimentu komo konsekuensia di aplikashon di terminashon di bida riba petishon òf ayudo pa terminashon di bida propio.

E anunsio a base di artíkulo 4 di e lei kaminda Bestuurscollege ta apuntá e dòkter den kaso di un morto no natural komo konsekuensia di aplikashon di terminashon di bida riba petishon òf ayudo pa terminashon di bida propio, e dòkter ku ta trata e pashènt den e kaso aki ta duna un relato enkuanto e opservashonnan ku ta trahá segun e modelo mas abou. Ku e dòkter ku a trata e kaso nos ta referí na e dòkter ku a ehekutá e terminashon di bida riba petishon (eutanasia) òf esun ku a duna ayudo pa terminashon di bida propio. E modelo aki ta traha a base di e eksigensianan kuidadoso, referí den artíkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon di bida riba petishon i di ayudo pa terminashon di bida propio.

Pa brinda e komishon ku ta husga e petishon e posibilidat pa por duna un huisio mas bon posibel riba e kumplimentu di ku e eksigensianan kuidadoso, ta importante pa bo por motivá e kontestanan riba e preguntanan hasí. Tambe por pone mas informashon manera:

ku por duna un kontribushon balioso. Den kaso ku e espasio pa kontestá un pregunta ta chikitu, bo por hasi uso di un suplemento. No lubidá di pone di un forma kla riba e suplemento na kua pregunta òf preguntanan e kontesta tin relashon kuné.

Bijlage 3

Behoort bij artikel 4 van de Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES

A. Engels

To the person or committee referred to in section 5 of the Death Certificates (Bonaire, St Eustatius and Saba) Act;

I the undersigned,

as the physician appointed by the island executive pursuant to section 4 of the Death Certificates (Bonaire, St Eustatius and Saba) Act

To the person or committee referred to in section 5 of the Death Certificates (Bonaire, St Eustatius and Saba) Act;

I the undersigned,

as the physician appointed by the island executive pursuant to section 4 of the Death Certificates (Bonaire, St Eustatius and Saba) Act

declare that

I have personally conducted an external post-mortem examination of:

name

given names (in full)

born in on ;

residing at , died on ;

I have been notified by the deceased’s attending physician that the death occurred as a result of termination of life on request / the provision of assistance with suicide*;

I have verified how and by what means the deceased’s life was terminated;

I have received a well substantiated report from the attending physician on compliance with the due care criteria set out in section 2 of the Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act;

in connection with this death, I have/ have not* received from the attending physician an advance directive signed by the deceased;

in connection with this death, I have / have not* received from the attending physician a written opinion drawn up by the independent physician consulted;

I have enclosed with this form a report on compliance with the due care criteria set out in section 2 of the Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act and, if received, the deceased person’s advance directive and the written opinion of the independent physician consulted;

I am not convinced that the death was due to natural causes and have therefore notified the registrar of births, deaths, marriages and registered partnerships of the public body where the deceased person was resident.

B. Nederlands

(date) (signature)

• delete as appropriate

op grond van artikel 4 van de Wet verklaringen van overlijden BES door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige;

Aan de in artikel 5 van de Wet verklaringen van overlijden BES bedoelde persoon of commissie ;

De ondergetekende,

op grond van artikel 4 van de Wet verklaringen van overlijden BES door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige;

verklaart het lijk van:

naam

voornamen (voluit)

geboren op te ,

gewoond hebbende te , overleden op ;

persoonlijk te hebben geschouwd;

verklaart dat de behandelend arts van de overledene hem heeft medegedeeld dat de dood is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/ het verlenen van hulp bij zelfdoding*;

verklaart te hebben geverifieerd hoe en met welke middelen het leven is beëindigd;

verklaart van de behandelend arts te hebben ontvangen een beredeneerd verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding;

verklaart in verband met dit overlijden van de behandelend arts wel/ geen* schriftelijke wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;