Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2013

Type ZBO-regeling

Publication 2014-10-01

State In force

Source BWB

Gelet op de artikelen 32, vijfde lid, 34, vierde lid en artikel 90 van de Zorgverzekeringswet, Hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, de Regeling risicoverevening 2013 en de brief van de minister van VWS van 15 januari 2013, kenmerk Z-3150627;

Heeft in zijn vergadering van 18 februari 2013 besloten:

Hoofdstuk I. Algemene bepalingen

Artikel 1. Definities

Deze beleidsregels verstaan onder:

a. college: het College voor zorgverzekeringen, bedoeld in artikel 58, eerste lid Zorgverzekeringswet;

b. zwaarte: het deel waarvoor de verzekerde meetelt in een betreffende klasse;

c. macroverzekerdenraming: de raming van het aantal verzekerden op macroniveau op basis van de opgave van de zorgverzekeraars en trends van het CBS naar aantal inwoners in Nederland;

d. MHK :meerjarige hoge kosten als bedoeld in artikel 1, onderdeel z van het Besluit zorgverzekering;

e. FKG GGZ: FKG’s psychische aandoeningen als bedoeld in artikel 1, onderdeel q van het Besluit zorgverzekering;

f. GGZ-kosten lage drempel: Kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel als bedoeld in artikel 1, onderdeel x van het Besluit zorgverzekering;

g. GGZ-kosten hoge drempel: Kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel als bedoeld in artikel 1, onderdeel y van het Besluit zorgverzekering;

h. PKB: persoonskenmerkenbestand; een bestand dat bestaat uit de opgave van de zorgverzekeraar met per gepseudonimiseerd burgerservicenummer de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar, viercijferige postcode en gepseudonimiseerd adres;

i. VPPKB: verzekerde periode en persoonskenmerkenbestand; een bestand dat bestaat uit twee delen. Het eerste deel betreft de opgave van de zorgverzekeraar van verzekerden mét een geverifieerd gepseudonimiseerd burgerservicenummer dat per gepseudonimiseerd burgerservicenummer de verzekerde periode, de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar, viercijferige postcode en gepseudonimiseerd adres bevat. Het tweede deel betreft de opgave van de zorgverzekeraar van verzekerden zonder een geverifieerd burgerservicenummer en verzekerden zonder burgerservicenummer dat per verzekerde de verzekerde periode, de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar en viercijferige postcode bevat;

j. verzekerde woonachtig in het buitenland: een persoon die een zorgverzekering heeft afgesloten en geen ingezetene van Nederland is;

k. vereveningsbijdrage: de bijdrage, bedoeld in de artikelen 32 en 34 van de Zorgverzekeringswet.

Artikel 2. Algemene bepaling

Het college past de bepalingen uit het Besluit zorgverzekering en de Regeling risicoverevening 2013 met betrekking tot de toekenning en vaststelling van de bijdrage aan de zorgverzekeraars toe met inachtneming van het bepaalde in deze beleidsregels.

Artikel 3. Zorgverzekeraars

Het college gaat bij de verdeling van de macro-deelbedragen 2013 en de berekening van de normatieve bedragen en de vereveningsbijdragen ervan uit dat alle zorgverzekeraars die gedurende 2012 actief zijn geweest ook in 2013 als zorgverzekeraar actief zullen zijn.

Hoofdstuk II. Toekenning van de vereveningsbijdrage 2013 aan een zorgverzekeraar

Artikel 4. Raming van de verzekerdenaantallen 2013 voor het macro-deelbedrag variabele kosten van medisch-specialistische zorg en voor het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties

Het college raamt de verzekerdenaantallen 2013 voor het macro-deelbedrag variabele kosten van medisch-specialistische zorg en voor het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties per criterium met inachtneming van het bepaalde in de volgende leden.

Het college baseert zich bij de raming van de verzekerdenaantallen op de macroverzekerdenraming 2013 en het PKB 2012.

Het college baseert zich bij de raming van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar op het PKB met als peildatum de datum van de nominale premieprolongatie van de maand juni 2012, zoals de zorgverzekeraars dat hebben aangeleverd op 1 juli 2012.

Wanneer een verzekerde bij meerdere zorgverzekeraars tegelijkertijd is ingeschreven, bepaalt het college de verzekeringsduur voor die verzekerde naar rato van het aantal zorgverzekeraars waar de verzekerde over die periode ingeschreven is geweest.

Het college baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium leeftijd en geslacht per zorgverzekeraar op het PKB 2012 met als peildatum de datum van de nominale premieprolongatie van de maand juni 2012.

Het college herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium leeftijd en geslacht naar de macroverzekerdenraming.

Het college baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium aard van het inkomen per zorgverzekeraar met betrekking tot:

a. de leeftijd op het PKB 2012;

b. de zelfstandigen op de opgave per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de Belastingdienst naar inkomensbron op peildatum 30 juni 2011;

c. de arbeidsongeschikten, bijstandsgerechtigden en de referentiegroep op de opgave per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van het UWV naar inkomensbron op peildatum 30 juni 2011.

Voor de indeling in een klasse van het criterium aard van het inkomen deelt het college een verzekerde, die in meerdere klassen is in te delen, in op basis van de hierna genoemde volgorde:

1. 0 tot en met 17 jaar of 65 jaar en ouder;

1. arbeidsongeschikten;

1. bijstandsgerechtigden;

1. zelfstandigen, voor zover zij geen inkomsten uit dienstbetrekking of werkloosheidsuitkering hebben;

1. referentiegroep, alle verzekerden omvattend die niet zijn ingedeeld onder 1 tot en met 4.

Het college herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium aard van het inkomen naar de macroverzekerdenraming.

10.

Het college baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium regio per zorgverzekeraar met betrekking tot:

a. de indeling, op de regioclusters somatisch naar viercijferige postcode voor 2013 uit bijlage 8 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 25 september 2012 Z-3132214;

b. de viercijferige postcode, op het PKB 2012.

11.

Het college herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium regio naar de macroverzekerdenraming.

12.

Het college baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium FKG’s per zorgverzekeraar op:

a. de indeling in FKG somatische zorg 2013 uit bijlage 5 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 25 september 2012 Z-3132214;

b. de opgave per 1 juni 2012 van declaraties farmaceutische hulp 2011 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het college.

13.

Bij de bepaling van de FKG’s zijn de volgende farmaceutische middelen uitgesloten:

a. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als niet voor vergoeding in aanmerking komend op grond van artikel 2.8 Besluit zorgverzekering;

b. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als grond- en hulpstoffen.

14.

Het college hanteert een drempel van meer dan 180 standaarddagdoseringen. Beneden deze drempel kent het college geen FKG aan een verzekerde toe.

15.

In afwijking van het bepaalde in het veertiende lid hanteert het college voor de FKG Kanker een drempel van ten minste 3 receptregels. Beneden deze drempel kent het college geen FKG Kanker aan een verzekerde toe.

16.

Het college koppelt de opgave bedoeld in het twaalfde lid onderdeel b met behulp van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer aan het PKB 2012 en bepaalt op basis hiervan en met inachtneming van de drempels bedoeld in het veertiende en vijftiende lid in welke FKG klassen de verzekerde valt. Aan de verzekerde koppelt het college een zwaarte van 1 voor de betreffende klasse.

17.

Bij samenloop van FKG’s wijst het college alle toepasselijke FKG’s toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:

a. In geval van samenloop bij FKG’s Diabetes I, Diabetes II met hypertensie en Diabetes II zonder hypertensie deelt het college aan de hand van de tabel in bijlage 2 van deze beleidsregels een verzekerde in bij een klasse van het criterium FKG’s;

b. Indien een verzekerde is ingedeeld bij FKG Diabetes I, FKG Diabetes II met hypertensie of FKG Diabetes II zonder hypertensie, deelt het college deze verzekerde niet in bij FKG Hoog cholesterol;

c. Indien een verzekerde is ingedeeld bij FKG Hartaandoeningen, deelt het college deze verzekerde niet in bij FKG Hoog cholesterol;

d. Indien een verzekerde is ingedeeld bij FKG Psychose, Alzheimer en Verslaving deelt het college deze verzekerde niet in bij FKG Depressie;

e. Indien een verzekerde is ingedeeld bij FKG COPD/Zware astma deelt het college deze verzekerde niet in bij FKG Astma;

f. Indien een verzekerde is ingedeeld bij FKG Kanker, deelt het college deze verzekerde niet in bij FKG Hormoongevoelige tumoren.

18.

Het college past per verzekerde per FKG 2013 een trendfactor toe voor de geraamde prevalentieontwikkeling, zoals weergegeven in bijlage 1 van deze beleidsregels. Het college vermenigvuldigt de zwaarte, bepaald in het zestiende lid, met de prevalentieontwikkeling en berekent de uiteindelijke zwaarte voor de verzekerde voor de betreffende klasse. Het college past op verzekerden die in het PKB 2012 voor het eerst voorkomen per FKG de gemiddelde prevalentie van de overige verzekerden in het PKB toe.

19.

Als een verzekerde niet in een FKG klasse 1 tot en met 24 2013 valt, deelt het college deze verzekerde per zorgverzekeraar in bij FKG klasse 0.

20.

Het college herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium FKG’s naar de macroverzekerdenraming.

21.

Het college baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium DKG’s per zorgverzekeraar op:

a. de indeling in DKG’s 2013 uit bijlage 7 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 25 september 2012 Z-33132214;

b. de opgave van de zorgverzekeraars per 1 juni 2012 aan het college van de declaraties per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van DBC’s die in 2010 geopend zijn.

22.

Het college bepaalt door een koppeling op basis van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer tussen de opgave bedoeld in het vorige lid onderdeel b en het PKB 2011 per verzekerde in welke DKG klasse 1 tot en met 15 de verzekerde valt. Het college stelt voor de toepasselijke klasse waarin de verzekerde valt de zwaarte op 1.

23.

Het college past op de verzekerden die in het PKB 2011 voor het eerst voorkomen per DKG de gemiddelde prevalentie naar leeftijd en geslacht voor de betreffende klasse van de overige verzekerden in het PKB 2011 toe. Vervolgens koppelt het college de verzekerden aan het PKB 2012, waarbij de verzekerden een zodanige zwaarte krijgen dat de prevalentie naar leeftijd en geslacht per DKG constant blijft.

24.

Als een verzekerde niet in een DKG klasse 1 tot en met 15 2013 valt, deelt het college deze verzekerde per zorgverzekeraar in bij DKG klasse 0.

25.

Het college herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium DKG’s naar de macroverzekerdenraming.

26.

Het college baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium SES per zorgverzekeraar met betrekking tot:

a. de leeftijd, op het PKB 2012;

b. het inkomen, op de opgave per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de Belastingdienst over het jaar 2010;

c. het inkomen wanneer voor 2010 geen gegevens beschikbaar zijn, op gegevens over het jaar 2009;

d. de adresgegevens, op het gepseudonimiseerde adres per gepseudonimiseerd burgerservicenummer in de opgave van de Belastingdienst over het jaar 2011;

e. de adresgegevens indien deze in de opgave van de Belastingdienst ontbreken, op het PKB 2012.

27.

Het college herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium SES naar de macroverzekerdenraming.

28.

Het college baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium MHK per zorgverzekeraar op:

a. declaraties met betrekking tot vereveningsjaar 2008 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer voor de deelbedragen variabele kosten van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp en de kosten van overige prestaties tot en met 31 december 2010, zoals zorgverzekeraars die op 1 juni 2011 bij het college hebben aangeleverd;

b. declaraties met betrekking tot vereveningsjaar 2009 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer voor de deelbedragen variabele kosten van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp, de kosten van B-dbc’s en de kosten van overige prestaties tot en met 31 december 2011, zoals zorgverzekeraars die op 1 juni 2012 bij het college hebben aangeleverd;

c. declaraties met betrekking tot vereveningsjaar 2010 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer voor de deelbedragen variabele kosten van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp, de kosten van B-dbc’s en de kosten van overige prestaties, zoals zorgverzekeraars die op 1 juni 2012 bij het college hebben aangeleverd.

29.

Het college herleidt de percentages van de risicoklassen MHK met betrekking tot vereveningsjaar 2008, 2009 respectievelijk 2010 tot drempelbedragen MHK 2008, 2009 respectievelijk 2010.

30.

Het college bepaalt op basis van de drempelbedragen uit het vorige lid en een koppeling met het PKB 2011 in welke MHK klasse een verzekerde valt.

31.

Vervolgens koppelt het college de verzekerden aan het PKB 2012, waarbij de verzekerden een zodanige zwaarte krijgen dat de prevalentie per MHK klasse 1 tot en met 6 constant blijft.

32.

Als een verzekerde niet in een MHK klasse 1 tot en met 6 valt, deelt het college de verzekerde in bij MHK klasse 0.

33.

Het college herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium MHK naar de macroverzekerdenraming.

De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.