LegalizeRegeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van 20 september 2013, kenmerk Z-151938-110091, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2014 (Regeling risicoverevening 2014)
Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen
Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen
Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar
Hoofdstuk 4. Aanvullingen op de vereveningsbijdrage aan een zorgverzekeraar
Hoofdstuk 5. Betaling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraar door het college zorgverzekeringen
Hoofdstuk 6. Wijziging van de Regeling risicoverevening 2013
Artikel 22
Wijzigt de Regeling risicoverevening 2013.
Hoofdstuk 7. Slotbepalingen
Bijlage 1. behorende bij artikelen 6, eerste lid en 11, eerste lid
Dit onderdeel is nog niet inwerking getreden
Bijlage 2. behorende bij artikel 6, eerste lid
Dit onderdeel is nog niet inwerking getreden
Bijlage 3. behorende bij artikel 11, tweede lid
Dit onderdeel is nog niet inwerking getreden
Bijlage 4. behorende bij artikelen 9, tweede lid, en 20, tweede lid
Dit onderdeel is nog niet inwerking getreden
Gelet op artikel 32, vierde lid, van de Zorgverzekeringswet en de artikelen 1, onderdelen i, j, k, x, y en aa, 3.1, derde lid, 3.2, eerste en tweede lid, 3.4, derde lid, 3.5, tweede lid, 3.6, derde lid, 3.7, derde lid, 3.8, 3.10, tweede lid, 3.11, vijfde en zesde lid, 3.13, 3.14, 3.15, eerste en tweede lid, 3.16, eerste lid, 3.17, eerste en tweede lid, 3.19, tweede lid, en 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering;
Besluit:
Artikel 1
Deze regeling verstaat onder:
- a. dbc-zorgproduct: een declarabele prestatie die is afgeleid uit subtrajecten en zorgactiviteiten via door de zorgautoriteit vastgestelde beslisbomen;
- b. dbc-zorgproduct in het vrije segment: een dbc-zorgproduct waarvan de prijs tot stand komt in vrije onderhandeling;
- c. dbc-zorgproduct in het gereguleerde segment: een dbc-zorgproduct waarvan de maximumprijs wordt bepaald door de zorgautoriteit;
- d. expertproduct: een dbc-zorgproduct dat minder dan zes keer voorkomt in het dbc informatie systeem (DIS);
- e. overig zorgproduct: een declarabele prestatie binnen de medisch specialistische zorg, niet zijnde een dbc-zorgproduct;
- f. add-on: een door de zorgautoriteit te omschrijven overig zorgproduct op het terrein van de intensive care, dure geneesmiddelen of weesgeneesmiddelen, bestaande uit zorgactiviteiten behorende bij een dbc-zorgproduct;
- g. add-on voor groeihormonen: een add-on betrekking hebbende op dure geneesmiddelen op het terrein van groeihormonen (ATC-codes H01AC01 en H01AC03);
- h. add-on voor fertiliteitshormonen: een add-on betrekking hebbende op dure geneesmiddelen op het terrein van fertiliteitshormonen (ATC-codes G03GA02, G03GA04, G03GA05, GO3GA06, G03GA09 en H01CA01);
- i. eerstelijnsdiagnostiek: een overig zorgproduct dat betrekking heeft op door de eerste lijn gevraagde diagnostiek door een ziekenhuis, door een huisartsenlaboratorium, door een productiesamenwerkingsverband of door een zelfstandig behandelcentrum;
- j. paramedische behandeling en onderzoek: een overig zorgproduct dat betrekking heeft op ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, oefentherapie, orthoptie, psychologie of verloskunde geleverd in een instelling;
- k. landelijke vaste kosten factor: een factor waarmee het Zorginstituut op basis van historische kosten van ziekenhuisverpleging en historische kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar per zorgverzekeraar de ex ante deelbedragen berekent voor de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’ in 2014;
- l. geriatrische revalidatiezorg: zorg zoals omschreven in artikel 2.5c van het Besluit zorgverzekering;
- m. hulpmiddelenkostengroepen (HKG’s): een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen chronische aandoeningen op basis van hulpmiddelengebruik in het verleden;
- n. diagnosekostengroepen (DKG’s) psychische aandoeningen: een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische psychische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van diagnose behandeling combinaties;
- o. overig zorgproduct psychologie: een overig zorgproduct dat betrekking heeft op eerstelijns psychologische zorg geleverd in een instelling.
De kosten, bedoeld in artikel 1, onderdeel j, van het Besluit zorgverzekering zijn:
- a. de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar;
- b. de overige kosten, genoemd in artikel 15.
Het bedrag, bedoeld in artikel 1, onderdeel x, van het Besluit zorgverzekering, is € 550.
Artikel 2
Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2014 bedraagt € 39.833,8 miljoen.
Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:
- a. het macro-deelbedrag ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’ ad € 19.136,6 miljoen;
- b. het macro-deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ ad € 3.294,9 miljoen;
- c. het macro-deelbedrag ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ ad € 3.739,0 miljoen;
- d. het macro-deelbedrag ‘kosten van overige prestaties’ ad € 13.663,3 miljoen.
Artikel 3
De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2014 geraamd op € 14.977,7 miljoen.
De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2014 geraamd op € 3.098,1 miljoen.
Artikel 4
De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet, omvatten voor het jaar 2014, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 21.758,0 miljoen.
Hoofdstuk 2. Regels ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar
Artikel 5
De verdeling van het macro-deelbedrag variabele kosten van medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 3.4 van het Besluit zorgverzekering, en de verdeling van het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties, bedoeld in artikel 3.7 van dat Besluit, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2014 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar HKG’s.
De verdeling van het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in artikel 3.6 van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2014 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar DKG’s psychische aandoeningen.
Artikel 6
De klassen en gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.6 en 3.7 van het Besluit zorgverzekering en de klassen en gewichten die aan de criteria, bedoeld in artikel 5 worden toegekend, zijn vermeld in de bijlagen 1 en 2.
Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ over zorgverzekeraars aan de hand van de gemiddelde vaste kosten per verzekerde per zorgverzekeraar in het jaar 2012, de landelijke vaste kosten factor 2014 en de geraamde aantallen verzekerden voor het vereveningsjaar 2014.
Artikel 7
In afwijking van artikel 6, eerste lid, en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, en 1.4, en b, tabellen 2.3 en 2.4, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, DKG ‘0’, ‘Geen HKG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ en DKG-klasse psychische aandoeningen ‘0’, waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.
Artikel 8
De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1 121 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.
Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.
Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de Zorgverzekeringswet.
Artikel 9
Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder, te verminderen met het geraamde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de Zorgverzekeringswet, en het resultaat te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde.
Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder het vereveningscriterium ‘Geen FKG’, als onder de vereveningscriteria ‘DKG 0’ en ‘Geen MHK’ vallen, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomen, en regio en de in bijlage 4 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 4 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.
De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 338,48 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.
Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar
Artikel 10
Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.
Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.
Artikel 11
Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 15, en 17 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’, ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘kosten van overige prestaties’, de relevante gewichten.
De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.