LegalizeBeleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2014
Gelet op de artikelen 32, vijfde lid, 34, vierde lid en artikel 90 van de Zorgverzekeringswet, Hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, de Regeling risicoverevening 2014 en de brief van de minister van VWS van 23 september 2013, kenmerk 150693-110091-Z,
Heeft in zijn vergadering van 30 september 2013 besloten:
Hoofdstuk I. Algemene bepalingen
Artikel 1. Definities
Deze beleidsregels verstaan onder:
- a. college: het College voor zorgverzekeringen, bedoeld in artikel 58, eerste lid Zorgverzekeringswet;
- b. zwaarte: het deel waarvoor de verzekerde meetelt in een betreffende klasse;
- c. macroverzekerdenraming: de raming van het aantal verzekerden op macroniveau op basis van de opgave van de zorgverzekeraars en trends van het CBS naar aantal inwoners in Nederland;
- d. HKG: hulpmiddelen kostengroepen als bedoeld in artikel 5, eerste lid van de Regeling risicoverevening 2014;
- e. MHK: meerjarige hoge kosten als bedoeld in artikel 1, onderdeel z van het Besluit zorgverzekering;
- f. FKG GGZ: FKG’s psychische aandoeningen als bedoeld in artikel 1, onderdeel q van het Besluit zorgverzekering;
- g. DKG GGZ: diagnose kostengroepen psychische aandoeningen als bedoeld in artikel 5, tweede lid van de Regeling risicoverevening 2014;
- h. GGZ-kosten lage drempel: kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel als bedoeld in artikel 1, onderdeel x van het Besluit zorgverzekering;
- i. PKB: persoonskenmerkenbestand; een bestand dat bestaat uit de opgave van de zorgverzekeraar met per gepseudonimiseerd burgerservicenummer de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar, viercijferige postcode en gepseudonimiseerd adres;
- j. VPPKB: verzekerde periode en persoonskenmerkenbestand; een bestand dat bestaat uit twee delen. Het eerste deel betreft de opgave van de zorgverzekeraar van verzekerden mét een geverifieerd gepseudonimiseerd burgerservicenummer dat per gepseudonimiseerd burgerservicenummer de verzekerde periode, de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar, viercijferige postcode en gepseudonimiseerd adres bevat. Het tweede deel betreft de opgave van de zorgverzekeraar van verzekerden zonder een geverifieerd burgerservicenummer en verzekerden zonder burgerservicenummer dat per verzekerde de verzekerde periode, de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar, viercijferige postcode en gepseudonimiseerd adres bevat. Het tweede deel betreft de opgave van de zorgverzekeraar van verzekerden zonder een geverifieerd burgerservicenummer en verzekerden zonder burgerservicenummer dat per verzekerde de verzekerde periode, de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar en viercijferige postcode bevat;
- k. verzekerde woonachtig in het buitenland: een persoon die een zorgverzekering heeft afgesloten en geen ingezetene van Nederland is;
- l. vereveningsbijdrage: de bijdrage, bedoeld in de artikelen 32 en 34 van de Zorgverzekeringswet;
- m. wet: de Zorgverzekeringswet.
Artikel 2. Algemene bepaling
Het college past de bepalingen uit het Besluit zorgverzekering en de Regeling risicoverevening 2014 met betrekking tot de toekenning en vaststelling van de bijdrage aan de zorgverzekeraars toe met inachtneming van het bepaalde in deze beleidsregels.
Artikel 3. Zorgverzekeraars
Het college gaat bij de verdeling van de macro-deelbedragen 2014 en de berekening van de normatieve bedragen en de vereveningsbijdragen ervan uit dat alle zorgverzekeraars die gedurende 2013 actief zijn geweest ook in 2014 als zorgverzekeraar actief zullen zijn.
Hoofdstuk II. Toekenning van de vereveningsbijdrage 2014 aan een zorgverzekeraar
Artikel 4. Raming van de verzekerdenaantallen 2014 voor het macro-deelbedrag variabele kosten van medisch-specialistische zorg en voor het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties
Het college raamt de verzekerdenaantallen 2014 voor het macro-deelbedrag variabele kosten van medisch-specialistische zorg en voor het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties per criterium met inachtneming van het bepaalde in de volgende leden.
Het college baseert zich bij de raming van de verzekerdenaantallen op de macroverzekerdenraming 2014 en het PKB 2013.
Het college baseert zich bij de raming van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar op het PKB met als peildatum 1 juni 2013, zoals de zorgverzekeraars dat hebben aangeleverd op 1 juli 2013.
Wanneer een verzekerde bij meerdere zorgverzekeraars tegelijkertijd is ingeschreven, bepaalt het college de verzekeringsduur voor die verzekerde naar rato van het aantal zorgverzekeraars waar de verzekerde over die periode ingeschreven is geweest.
Het college baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium leeftijd en geslacht per zorgverzekeraar op het PKB 2013 met als peildatum 1 juni 2013.
Het college herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium leeftijd en geslacht naar de macroverzekerdenraming.
Het college baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium aard van het inkomen per zorgverzekeraar met betrekking tot:
- a. de leeftijd op het PKB 2013;
- b. de zelfstandigen op de opgave per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de Belastingdienst naar inkomensbron op peildatum 30 juni 2012;
- c. de arbeidsongeschikten, bijstandsgerechtigden en de referentiegroep op de opgave per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van het UWV naar inkomensbron op peildatum 30 juni 2012;
- d. de studenten op de opgave van DUO per gepseudonimiseerd burgerservicenummer met peildatum 1 oktober 2012.
Voor de indeling in een klasse van het criterium aard van het inkomen deelt het college een verzekerde, die in meerdere klassen is in te delen, in op basis van de hierna genoemde volgorde:
als eerste: 0 tot en met 17 jaar of 65 jaar en ouder;
als tweede: arbeidsongeschikten;
als derde: bijstandsgerechtigden;
als vierde: studenten;
als vijfde: zelfstandigen, voor zover zij geen inkomsten uit dienstbetrekking of werkloosheidsuitkering hebben;
ten slotte: referentiegroep, alle verzekerden omvattend die niet zijn ingedeeld onder 1 tot en met 5.
Het college herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium aard van het inkomen naar de macroverzekerdenraming.
Het college baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium regio per zorgverzekeraar met betrekking tot:
- a. de indeling, op de regioclusters somatisch naar viercijferige postcode voor 2014 uit bijlage 10 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 23 september 2013 met kenmerk 150693-110091-Z;
- b. de viercijferige postcode, op het PKB 2013.
Het college herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium regio naar de macroverzekerdenraming.
Het college baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium FKG’s per zorgverzekeraar op:
- a. de indeling in FKG somatische zorg 2014 uit bijlage 5 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 23 september 2013 met kenmerk 150659-10091-Z;
- b. de opgave per 1 juni 2013 van declaraties farmaceutische hulp 2012 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het college.
Bij de bepaling van de FKG’s zijn de volgende farmaceutische middelen uitgesloten:
- a. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als niet voor vergoeding in aanmerking komend op grond van artikel 2.8 Besluit zorgverzekering;
- b. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als grond- en hulpstoffen.
Het college hanteert een drempel van meer dan 180 standaarddagdoseringen. Beneden deze drempel deelt het college een verzekerde niet in bij een FKG.
In afwijking van het bepaalde in het veertiende lid hanteert het college voor de FKG Kanker een drempel van ten minste 3 receptregels. Beneden deze drempel deelt het college een verzekerde niet in bij FKG Kanker.
Het college koppelt de opgave bedoeld in het twaalfde lid, onderdeel b, met behulp van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer aan het PKB 2013 en bepaalt op basis hiervan en met inachtneming van de drempels bedoeld in het veertiende en vijftiende lid in welke FKG klassen de verzekerde valt. Aan de verzekerde koppelt het college een zwaarte van 1 voor de betreffende klasse.
Bij samenloop van FKG’s wijst het college alle toepasselijke FKG’s toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:
- a. In geval van samenloop bij FKG’s Diabetes I, Diabetes II met hypertensie en Diabetes II zonder hypertensie deelt het college aan de hand van de tabel in bijlage 2 van deze beleidsregels een verzekerde in bij een klasse van het criterium FKG’s;
- b. Indien een verzekerde is ingedeeld bij FKG Diabetes I, FKG Diabetes II met hypertensie of FKG Diabetes II zonder hypertensie, deelt het college deze verzekerde niet in bij FKG Hoog cholesterol;
- c. Indien een verzekerde is ingedeeld bij FKG Hartaandoeningen, deelt het college deze verzekerde niet in bij FKG Hoog cholesterol;
- d. Indien een verzekerde is ingedeeld bij FKG Psychose, Alzheimer en Verslaving deelt het college deze verzekerde niet in bij FKG Depressie;
- e. Indien een verzekerde is ingedeeld bij FKG COPD / Zware astma deelt het college deze verzekerde niet in bij FKG Astma;
- f. Indien een verzekerde is ingedeeld bij FKG Kanker, deelt het college deze verzekerde niet in bij FKG Hormoongevoelige tumoren.
Het college past per verzekerde per FKG 2014 een trendfactor toe voor de geraamde prevalentieontwikkeling. De toegepaste trendfactoren staan vermeld in de Verantwoording Verzekerdenraming 2014 die het college op zijn website publiceert. Het college vermenigvuldigt de zwaarte, genoemd in het zestiende lid, met de prevalentieontwikkeling en berekent de uiteindelijke zwaarte voor de verzekerde voor de betreffende klasse. Het college past op verzekerden die in het PKB 2013 voor het eerst voorkomen per FKG de gemiddelde prevalentie van de overige verzekerden in het PKB toe.
Als een verzekerde niet in een FKG klasse 1 tot en met 23 2014 valt, deelt het college deze verzekerde in bij FKG klasse ‘Geen FKG’.
Het college herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium FKG’s naar de macroverzekerdenraming.
Het college baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium DKG’s per zorgverzekeraar op:
- a. de indeling in DKG’s 2014 uit bijlage 7 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 23 september 2013 met kenmerk 150659-110091-Z;
- b. de opgave van de zorgverzekeraars per 1 juni 2013 aan het college van de declaraties per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van dbc’s die in 2011 geopend zijn.
Het college bepaalt door een koppeling op basis van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer tussen de opgave, bedoeld in het vorige lid, onderdeel b en het PKB 2012 per verzekerde in welke DKG klasse 1 tot en met 15 de verzekerde valt. Het college stelt voor de toepasselijke klasse waarin de verzekerde valt de zwaarte op 1.
Het college past op de verzekerden die in het PKB 2012 voor het eerst voorkomen per DKG de gemiddelde prevalentie naar leeftijd en geslacht voor de betreffende klasse van de overige verzekerden in het PKB 2012 toe. Vervolgens koppelt het college de verzekerden aan het PKB 2013, waarbij de verzekerden een zodanige zwaarte krijgen dat de prevalentie naar leeftijd en geslacht per DKG constant blijft.
Als een verzekerde niet in een DKG klasse 1 tot en met 15 2014 valt, deelt het college deze verzekerde in bij DKG klasse ‘0’.
Het college herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium DKG’s naar de macroverzekerdenraming.
Het college baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium HKG’s per zorgverzekeraar op:
- a. de indeling in HKG somatische zorg 2014 uit bijlage 9 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 23 september 2013 met kenmerk 150659-110091-Z;
- b. het onderzoeksbestand met de hulpmiddelendeclaraties 2011 van zorgverzekeraars per gepseudonimiseerd burgerservicenummer.
Het college bepaalt door een koppeling op basis van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer tussen de opgave, bedoeld in het vorige lid, onderdeel b en het PKB 2012 per verzekerde in welke HKG klasse 1 tot en met 4 de verzekerde valt. Het college stelt voor de toepasselijke klasse waarin de verzekerde valt de zwaarte op 1.
Het college past op de verzekerden die in het PKB 2012 voor het eerst voorkomen per HKG de gemiddelde prevalentie naar leeftijd en geslacht voor de betreffende klasse van de overige verzekerden in het PKB 2012 toe. Vervolgens koppelt het college de verzekerden aan het PKB 2013, waarbij de verzekerden een zodanige zwaarte krijgen dat de prevalentie naar leeftijd en geslacht per HKG constant blijft.
Als een verzekerde niet in een HKG klasse 1 tot en met 4 2014 valt, deelt het college deze verzekerde in bij HKG klasse ‘Geen HKG’.
Het college herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium HKG’s naar de macroverzekerdenraming.
Het college baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium SES per zorgverzekeraar met betrekking tot:
- a. de leeftijd, op het PKB 2013;
- b. het inkomen, op de opgave per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de Belastingdienst over het jaar 2011;
- c. het inkomen wanneer voor 2011 geen gegevens beschikbaar zijn, op gegevens over het jaar 2010;
- d. de adresgegevens, op het gepseudonimiseerde adres per gepseudonimiseerd burgerservicenummer in de opgave van de Belastingdienst over het jaar 2012;
- e. de adresgegevens, indien deze in de opgave van de Belastingdienst ontbreken, op het gepseudonimiseerde adres in het PKB 2013.
Het college herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium SES naar de macroverzekerdenraming.
De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.