LegalizeInformatiemodel UV zorgverzekeraars 2014
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) deelt mee het navolgende informatiemodel te hebben vastgesteld.
Vastgesteld op 24 juni 2014
Informatiemodel Uitvoeringsverslag Zorgverzekeraars 2014
De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 24 juni 2014 het in bijlage 1 opgenomen Informatiemodel Uitvoeringsverslag Zorgverzekeraars 2014 (inclusief bijbehorende bijlagen) vastgesteld. Dit informatiemodel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin dit informatiemodel wordt geplaatst.
Bijlage 1. Informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014
De zorgverzekeraars moeten zich verantwoorden tegen de achtergrond van de van toepassing zijnde wet- en regelgeving en de hieruit voortvloeiende normenkaders. Voor de inrichting van het Uitvoeringsverslag (UV)1Het is toegestaan het Informatiemodel Maatschappelijk Verslag van Zorgverzekeraars Nederland te hanteren. Het Informatiemodel UV NZa wordt hierin opgenomen. zijn de zorgverzekeraars gehouden aan dit informatiemodel. Op aspecten die niet in dit model zijn opgenomen zijn zorgverzekeraars vrij om het UV vorm te geven.
Het informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014 is opgenomen in bijlage 1. In de bijlagen 2 tot en met 8 is het model nader gespecificeerd voor de van toepassing zijnde onderdelen. De normenkaders waarover de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden zijn opgenomen in de bijlagen 4 tot en met 7. Deze normenkaders zijn identiek aan die in het Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015. Bijlage 8 bevat een model voor een bestuursverklaring. Alle bijlagen samen vormen integraal het informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014.
| Nr. | Sub.nr. | Onderwerp |
|---|---|---|
| 1. | Profiel zorgverzekeraar / organisatiestructuur De zorgverzekeraar schetst zijn profiel en betrekt hierbij de volgende aspecten: | |
| a. | Aard van de activiteiten; | |
| b. | Landelijk of regionaal werkend en belangrijkste geografische werkgebieden; | |
| c. | Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden (uitbestede werkzaamheden). | |
| 2. | Corporate Governance | |
| a. | Verantwoording in hoofdlijnen door bestuur; | |
| b. | Expliciete verantwoording over de naleving van het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw en privacy. | |
| 3. | Consumentenbelang | |
| a. | Informatieverstrekking aan verzekerden; | |
| b. | Invloed van verzekerden1; | |
| c. | Afhandeling van klachten en geschillen. | |
| 4. | Naleving wettelijke verplichtingen | |
| a. | Toegang tot de verzekering (acceptatieplicht/verbod op premiedifferentiatie); | |
| b. | Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg (zorgplicht); | |
| c. | Betaalbaarheid zorgstelsel; | |
| d. | Overige wettelijke verplichtingen. |
1Hierbij gaat het om de wijze waarop verzekerden in de praktijk invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld inspraak via een ledenraad.
Bijlage 2. Specificatie van het informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014
1. Profiel zorgverzekeraar / organisatiestructuur
Ad 1.c. Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden (uitbestede werkzaamheden)2Als u als zorgverzekeraar werkzaamheden uitbesteedt, blijft u integraal verantwoordelijk voor de uitgevoerde werkzaamheden. Ook wanneer de zorgverzekeraar de plicht heeft om zorg te leveren en deze inkoopt bij zorgaanbieders is er sprake van uitbestede werkzaamheden. Dit valt onder de zorgplicht van zorgverzekeraars en de informatie hierover wordt uitgevraagd bij onderdeel 4.b. (Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg (zorgplicht)).
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de werkzaamheden door derden slechts voor zover deze direct zijn gerelateerd aan de uitvoering van de Zvw.
2. Corporate Governance
Ad 2.a. Verantwoording in hoofdlijnen door bestuur
De zorgverzekeraar verantwoordt zich specifiek over:
Ad 2.b. Expliciete verantwoording over de naleving van het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw en privacy
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van:
3. Consumentenbelang
Ad 3.a. Informatieverstrekking aan verzekerden
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de informatie die wordt verstrekt aan zijn verzekerden, specifiek over hoe wordt geborgd dat consumenten de juiste informatie krijgen wanneer de informatie mondeling wordt verstrekt. Het gaat onder andere om de informatieverstrekking over: gecontracteerd zorgaanbod, gecontracteerd zorgaanbod na 1 januari van het nieuwe polisjaar, inclusief de wijze waarop verzekerden worden geïnformeerd over de vergoedingsconsequenties hiervan voor lopende behandelingen, (kwaliteits)criteria op basis waarvan bepaalde aanbieders worden gecontracteerd, recht op zorg, vergoeding van zorg, bijbetalingen voor zorg.
Ad 3.b. Invloed van verzekerden3Hierbij gaat het om de wijze waarop verzekerden in de praktijk invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld inspraak via een ledenraad.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop in de praktijk invulling wordt gegeven aan de invloed van verzekerden. De zorgverzekeraar vermeldt of de uitgeoefende verzekerdeninvloed heeft geleid tot wijzigingen in zijn beleid en zo ja, welke wijzigingen.
Ad 3.c. Afhandeling van klachten en geschillen
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de afhandeling van klachten en geschillen en over de resultaten daarvan. Specifiek wordt verantwoording afgelegd over de volgende punten:
4. Naleving wettelijke verplichtingen
Ad 4.a. Toegang tot de verzekering (acceptatieplicht / verbod op premiedifferentiatie)
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de toegang van de verzekerde tot de zorgverzekeringsmarkt op de volgende punten:
Ad 4.b. Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg (zorgplicht)
De zorgverzekeraar verantwoordt zich op de volgende punten:
Ad 4.c. Betaalbaarheid zorgstelsel
Zie voor de normenkaders waarover de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden bijlage 6.
Ad 4.d. Overige wettelijke verplichtingen
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de volgende overige wettelijke verplichtingen:
Bijlage 3. Tabel kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg
| Verstrekking1 | Kwaliteit | Tijdigheid2 | Bereikbaarheid3 |
|---|---|---|---|
| Huisartsenzorg | |||
| Mondzorg | |||
| Farmaceutische zorg | |||
| Verloskundige zorg | |||
| GGZ | |||
| Medisch specialistische zorg | |||
| Kraamzorg | |||
| Fysiotherapie | |||
| Oefentherapie | |||
| Logopedie | |||
| Ergotherapie | |||
| Dieetadvisering | |||
| Hulpmiddelenzorg | |||
| Vervoer |
1Overige verstrekkingen of vormen van zorg kunt u onder aan de tabel toevoegen. Het kan hier ook gaan om vormen van ketenzorg. Indien dit het geval is s.v.p. duidelijk de keten omschrijven onder de kop ‘Verstrekking’.
2De tijdigheid waarmee een prestatie of product wordt geleverd wordt vaak uitgedrukt in ‘toegangstijd’ en ‘wachttijd’.
3De bereikbaarheid komt vaak tot uitdrukking in de wijze waarop contact met de zorgaanbieder kan worden opgenomen (‘contactmogelijkheden’), de geografische afstand (‘reisafstand’) en de snelheid waarmee contact kan worden gekregen met de zorgaanbieder (‘reistijd’ en ‘toegangstijd’). Dit contact kan zowel persoonlijk contact zijn (bijvoorbeeld spreekuur), als contact op afstand (onder andere via telefoon, internet).
Bijlage 4. Normenkader formele controle
| Toetsingsaspect | Norm | |
|---|---|---|
| 1 | De zorgverzekeraar heeft de toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving geïnventariseerd | 1.1 De zorgverzekeraar heeft een inventarisatie gemaakt van alle toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving (inclusief eigen contracten met zorgaanbieders), die bepalend zijn voor de formele controle aspecten van alle kosten van prestaties die vallen onder de Zvw. De zorgverzekeraar heeft de volgende formele controle aspecten bij de inventarisatie betrokken: a. de zorg is gedeclareerd voor een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon; b. de zorg behoort tot het verzekerde pakket Zvw van die persoon; c. de zorg is geleverd door een bevoegde zorgaanbieder; d. de zorg is gedeclareerd tegen het juiste tarief; e. voldaan is aan eventueel geldende wettelijke indicatievoorwaarden voor de zorg; f. de zorg niet in strijd is met eerder geleverde zorg op basis van de schadehistorie (o.a. samenloop farmacie/DBC, gebruikstermijnen hulpmiddelen, dubbele declaraties); g. voldaan is aan bepalingen uit de overige wet- en regelgeving (zoals Zvw, Regeling zorgverzekering, besluit zorgverzekering en NZa regels). |
| 2 | De zorgverzekeraar heeft inzicht in en overzicht van de controle-activiteiten | 2.1 De zorgverzekeraar heeft in een nadere uitwerking per toetsingspunt aangeven of en op welke wijze de controle ervan is georganiseerd 2.2 De zorgverzekeraar betrekt de geautomatiseerde declaratieverwerking bij de nadere uitwerking van de toetsingspunten, zodanig dat er op detailniveau inzicht is of en op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt, dan wel hoe dat dit voldoende is ondervangen met andere beheersingsmaatregelen. 2.3 Bij toetsingspunten zonder controleactiviteit(en), heeft de zorgverzekeraar adequaat onderbouwd waarom controleactiviteit(en) achterwege konden blijven. |
| 3 | De zorgverzekeraar heeft een controleplan opgesteld om de werking van de formele controles vast te stellen | 3.1 De zorgverzekeraar beschikt over een actueel controleplan voor formele controles, waarin is uitgewerkt op welke wijze, wanneer en door wie de werking van de benoemde controle-activiteiten wordt vastgesteld. |
| 4 | De zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het controleplan. | 4.1 De zorgverzekeraar heeft de formele controle tijdig en volledig uitgevoerd conform het eigen controleplan en hiervan een dossier opgesteld. 4.2 Van de geprogrammeerde controles die het systeem uitvoert is een voldoende betrouwbare en continue werking aangetoond. 4.3 De zorgverzekeraar onderbouwt de afwegingen indien geplande controleactiviteiten (over een bepaalde periode en/of zorgsoort) niet zijn uitgevoerd. |
| 5 | De zorgverzekeraar neemt vervolgacties na constatering van onjuistheden en onzekerheden en verricht een evaluatie van de uitgevoerde controles. | 5.1 De zorgverzekeraar heeft voor alle uitgevoerde formele controles een foutenevaluatie opgesteld. 5.2 De zorgverzekeraar heeft na constatering van onjuistheden en onzekerheden een onderbouwde afweging gemaakt voor het instellen van vervolgacties. 5.3 De zorgverzekeraar heeft op basis van de evaluatie van de bevindingen van de controles indien nodig maatregelen getroffen richting de zorgaanbieder. Bijvoorbeeld een waarschuwing, terugvordering, stelselmatige controle en de resultaten daarvan inzichtelijk maken, uitsluiten van contracteren. 5.4 De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat alle door hem of door de accountant geconstateerde onjuistheden tijdig worden gecorrigeerd en dat alle onzekerheden over de volledigheid en juistheid van de gegevens tijdig worden onderzocht en gekwantificeerd. |
| 6 | Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de formele controles. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd. | 6.1 Periodiek wordt management-informatie gegenereerd met informatie over de voortgang, resultaten en vervolgacties van de formele controles. 6.2 Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de formele controles. 6.3 Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen/ Raad van Toezicht over de uitvoering van de formele controles. |
Bijlage 5. Normenkader materiële controle
De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.