Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014

Verantwoordingsplicht concessiehouders over de uitvoering AWBZ

Oktober 2014

Vooraf

Concessiehouders zijn als AWBZ-verzekeraars verplicht om een financieel verslag en een uitvoeringsverslag op te stellen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft de voorschriften hiervoor nader uitgewerkt in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 verantwoordingsplicht concessiehouders over de uitvoering AWBZ (aan gehaald als Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 concessiehouders of kortweg als Model).

De belangrijkste wijziging die in het Model heeft plaatsgevonden sluit aan op het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014, het normenkader voor het onderzoek naar de uitvoering van de AWBZ. Volgens dit normenkader gaat de NZa concessiehouders meer beoordelen op behaalde resultaten en minder op de processen. Doel hiervan is beter inzicht te krijgen in hoe de zorgkantoren hun maatschappelijke AWBZ-taken uitvoeren en in hoeverre zij de gestelde doelen bereiken. Voor 2014 zijn hiertoe de eerste stappen gezet. Enkele op bedrijfsvoering gerichte prestatie-indicatoren zijn vervangen door outcome-gerichte prestatie-indicatoren.

De outcome-indicatoren zijn door de concessiehouders in eigen kring ontwikkeld en in samenspraak met de NZa verder uitgewerkt. Deze aanpassing vertaalt zich door naar de wijze waarop de concessiehouder zich over deze prestatie-indicatoren moet verantwoorden en in het voorliggend Model.

De NZa maakt een voorbehoud voor wijzigingen die mogelijk in een addendum op dit protocol bekend moeten worden gemaakt.

1. Verantwoordingsstructuur AWBZ

1.1. Inleiding

Dit hoofdstuk beschrijft de jaarlijkse verantwoordingsplicht van de concessiehouders (de zorgkantoren) over de uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Ook beschrijft dit hoofdstuk welke verantwoordingsdocumenten de concessiehouders jaarlijks moeten aanleveren bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

1.2. Wettelijk kader verantwoording

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft net als voor de voorgaande jaren ook voor 2014 een aantal rechtspersonen als verbindingskantoor aangewezen voor de uitvoering van de taken genoemd in het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering (ABZ). In dit Model uitvoeringsverslag en financiële verantwoording concessiehouders 2014 worden deze rechtspersonen aangeduid met de term concessiehouders. De uitvoering van genoemde taken vindt plaats via één zorgkantoor per zorgregio. In totaal heeft de Staatssecretaris 32 zorgregio's aangewezen. Elke concessiehouder beheert één of meer zorgkantoren.

Bij wet zijn aan de zorgverzekeraars die zich hebben aangemeld voor de uitvoering van de AWBZ bepaalde taken opgedragen. De AWBZ-verzekeraars hebben de zorgkantoren gemandateerd om de AWBZ namens hen, voor de aangewezen regio, uit te voeren. Dit hebben zij vastgelegd in de ‘Mandaat- en volmachtverlening/overeenkomst inzake de uitvoering van werkzaamheden zorgkantoren’. Elk zorgkantoor vertegenwoordigt bij de uitvoering van deze taken in zijn regio de verzekerden van de andere AWBZ-verzekeraars.

De wettelijke verantwoordingsplicht ligt bij de AWBZ-verzekeraars. In de Aanwijzing zorgkantoren 2014 heeft de Staatssecretaris geregeld dat de concessiehouders op grond van de Regeling verslaglegging AWBZ verantwoording afleggen over de uitvoering van de AWBZ. De concessiehouders moeten verantwoording afleggen, omdat er voor een verantwoording door de AWBZ-verzekeraars nog onvoldoende financiële informatie op verzekerdenniveau beschikbaar is. De concessiehouders verantwoorden zich over de uitvoering van de taken die rechtstreeks uit het ABZ voortvloeien, de taken waarvoor aan hen mandaat en volmacht is verleend, en over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven die daarmee samenhangen. De concessiehouders leggen verantwoording af in een uitvoeringsverslag en in een financiële verantwoording. Aan de financiële verantwoording wordt een bestuurlijke verantwoording toegevoegd over het financieel beheer en over de borging van de rechtmatigheid van de baten en lasten die in de financiële verantwoording zijn opgenomen.

De NZa houdt op grond van artikel 16, sub d, Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de concessiehouders.

Artikel 3, sub 4, Wmg bepaalt dat de NZa bij de uitoefening van haar taken het algemeen consumentenbelang voorop moet stellen. Daarom heeft de rol van de consument een prominente plaats in het toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ.

Om toezicht te kunnen uitoefenen moet de NZa over informatie beschikken. Op grond van artikel 10 van het ABZ zijn de artikelen 36 en 37 van de AWBZ van overeenkomstige toepassing verklaard op de verbindingskantoren (concessiehouders). De artikelen 36 en 37 van de AWBZ regelen de verantwoordingsdocumenten en de accountantsproducten die jaarlijks bij de NZa moeten worden ingediend.

De artikelen 36 en 37 van de AWBZ geven aan dat het mogelijk is bij ministeriële regeling nadere voorschriften te stellen aan de inhoud van de in te dienen verantwoordingsdocumenten. De Regeling Verslaglegging AWBZ vormt zo’n ministeriële regeling. Deze regeling stelt nadere voorschriften voor het financieel verslag en het uitvoeringsverslag en geeft aan dat de NZa modellen opstelt aan de hand waarvan deze verantwoordingsverslagen moeten worden ingericht. Op grond van artikel 31 van de Wmg kan de NZa ook regels stellen voor de controle door de AWBZ-verzekeraars, voor de inhoud en inrichting van het accountantsverslag en voor het accountantsonderzoek.

De NZa heeft de vereisten van de Regeling verslaglegging AWBZ uitgewerkt in het Model uitvoeringsverslag en financiële verantwoording concessiehouders 2014. Gezien het bijzondere karakter van de verantwoordingsdocumenten hanteert de NZa in dit model de term financiële verantwoording in plaats van financieel verslag.

De regels voor de accountantscontrole en de op te leveren accountantsproducten heeft de NZa vastgelegd in het Protocol accountantsonderzoek concessiehouders 2014.

1.3. Normenkader verantwoording

In dit Model uitvoeringsverslag en financiële verantwoording concessiehouders 2014 beschrijft de NZa de vereisten aan de informatieverstrekking door de concessiehouders in het uitvoeringsverslag, de financiële verantwoording en de bestuurlijke verantwoording. De NZa heeft zich bij de opstelling van dit model, naast de hierboven al genoemde wet- en regelgeving, gebaseerd op:

1.4. Verantwoordingsstructuur

De concessiehouders moeten vóór 1 juli van het jaar volgend op het verantwoordingsjaar bij de NZa de volgende producten aanleveren.

In het uitvoeringsverslag rapporteert de concessiehouder over de uitvoering van de AWBZ in het verantwoordingsjaar en geeft hij een overzicht van zijn voornemens voor de uitvoering van de AWBZ in het daarop volgende jaar. Hierbij maakt de concessiehouder gebruik van kengetallen en indicatoren.

De financiële verantwoording bestaat uit een balans, een exploitatierekening en een toelichting op beide. Hierin verantwoordt de concessiehouder zowel de geldstromen die rechtstreeks via het zorgkantoor lopen, als de geldstromen die via andere rechtspersonen gaan, zoals de betaling van zorgaanspraken via het CAK.

In de bestuurlijke verantwoording legt de concessiehouder verantwoording af over het gevoerde financieel beheer en over de borging van de rechtmatigheid van de baten en lasten die in de financiële verantwoording zijn opgenomen.

De externe accountant spreekt in de gecombineerde controleverklaring een oordeel uit over de getrouwheid van de financiële verantwoording en over de rechtmatigheid van de schaden AWBZ, schaden AWBZ voorgaande jaren, de bedrijfsopbrengsten AWBZ en de beheerskosten AWBZ die in de financiële verantwoording zijn opgenomen.

De samenvattende rapportage bevat de uitkomsten van het onderzoek van de externe accountant naar de verantwoordingsdocumenten van de concessiehouder. De samenvattende rapportage bestaat uit twee separate onderdelen, een accountantsrapport (assurance) en een rapport van feitelijke bevindingen (non-assurance).

Dit Model uitvoeringsverslag en financiële verantwoording concessiehouders 2014 gaat niet in op de eisen waaraan de controleverklaring en de samenvattende rapportage van de accountant moeten voldoen. De NZa verwijst hiervoor naar het Protocol accountantsonderzoek concessiehouders 2014.

Het is voor de concessiehouder mogelijk om in plaats van verantwoordingen per zorgkantoor, verantwoordingen op concessiehouderniveau in te dienen. Dit geldt zowel voor het uitvoeringsverslag als voor de financiële verantwoording. Ook de accountantsproducten kunnen op concessiehouderniveau worden ingediend. De kengetallen en indicatoren moeten, tenzij anders vermeld, op zorgkantoorniveau worden verantwoord.

De NZa maakt bij haar toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ zoveel mogelijk gebruik van de verantwoordingsdocumenten van de concessiehouders en van de controleverklaring en de samenvattende rapportage van de externe accountant. Daarbij beoordeelt de NZa de toereikendheid van de door de externe accountant uitgevoerde werkzaamheden en stelt op basis van haar bevindingen haar eigen onderzoekwerkzaamheden vast. Op grond van de verzamelde informatie vormt de NZa zich een oordeel over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de zorgkantoren en over de rechtmatigheid van de daarmee samenhangende ontvangsten en uitgaven. De NZa brengt verslag uit van haar bevindingen in een rapport per individuele concessiehouder.

Jaarlijks brengt de NZa vóór 1 december een samenvattend rapport uit aan het Ministerie van VWS en het Zorginstituut Nederland (in het vervolg aangeduid als Zorginstituut) over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de concessiehouders, de AWBZ-verzekeraars en het CAK.

1.5. Mededeling in Staatscourant

De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 14 oktober 2014 het ‘Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Verantwoordingsplicht concessiehouders over de uitvoering AWBZ’, vastgesteld. Dit Model treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin deze mededeling is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2014. U kunt dit Protocol raadplegen op www.nza.nl.

2. De taken van zorgkantoren en de relatie met het begrip rechtmatigheid

2.1. Inleiding

De NZa houdt op grond van de Wmg toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de zorgkantoren. In dit hoofdstuk licht de NZa het begrip rechtmatigheid toe. Rechtmatigheid valt uiteen in financiële rechtmatigheid en procedurele rechtmatigheid. Verder geeft de NZa in dit hoofdstuk een overzicht van de taken van de zorgkantoren. De concessiehouder moet zich over de uitvoering van deze taken verantwoorden in het uitvoeringsverslag, de bestuurlijke verantwoording en de financiële verantwoording.

2.2. Financiële en procedurele rechtmatigheid

Rechtmatigheid1Voor de invulling van het begrip rechtmatigheid is gebruik gemaakt van de conclusies uit het rapport Rechtmatigheidsverklaring in de AWBZ dat de werkgroep Rechtmatigheid AWBZ in december 2004 heeft uitgebracht. in algemene zin wil zeggen: in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving. Een proces of de uitkomsten daarvan voldoen wel of niet aan de van kracht zijnde wet- en regelgeving. In die zin is rechtmatigheid een absoluut begrip. De concrete invulling van het begrip is echter afhankelijk van de gekozen normstelling: de aard en reikwijdte van de regelgeving, de soort organisatie en het karakter van het betreffende proces of de uitkomst daarvan. Het begrip rechtmatigheid is dus gekoppeld aan het object van onderzoek.

De NZa maakt in dit model een onderscheid tussen financiële rechtmatigheid en procedurele rechtmatigheid:

Bij de rechtmatige uitvoering van taken kan onderscheid worden gemaakt tussen directe verantwoordelijkheid en gebruikersverantwoordelijkheid:

Om tot een werkbaar rechtmatigheidsbegrip te komen is een aantal randvoorwaarden van belang:

Bijlage 3 geeft een limitatieve opsomming van het normenkader voor de uitwerking van het rechtmatigheidsbegrip.

Als aan de genoemde randvoorwaarden is voldaan kan, rekening houdend met de invulling van het begrip rechtmatigheid in dit hoofdstuk, de externe accountant bij de financiële verantwoording een rechtmatigheidsoordeel geven en kan hij in zijn samenvattende rapportage een uitspraak doen over de rechtmatige uitvoering van de AWBZ. Het Protocol accountantsonderzoek concessiehouders 2014 werkt de richtlijnen voor het accountantsonderzoek in detail uit.

2.3. Taken van de zorgkantoren

De NZa onderscheidt voor de zorgkantoren negentien taken. Deze taken zijn gebaseerd op de wettelijke bepalingen van de AWBZ, de Regeling controle en administratie AWBZ-verzekeraars, de Aanwijzing zorgkantoren 2014, de uitvoeringsopdracht 2009–20112In de uitvoeringsopdracht 2009–2011 hebben het Ministerie van VWS en ZN afspraken gemaakt over de uitvoering van de AWBZ door de zorgkantoren. De uitvoeringsopdracht is opgenomen in de ‘Rapportage van de werkgroep uitvoering AWBZ vanaf 2009: hoofdlijnen Uitvoering AWBZ 2009–2011’. en de Mandaat- en volmacht-overeenkomst 2014. De volgorde van de taken is gebaseerd op de in de Aanwijzing onderscheiden prestatievelden:

In de volgende paragrafen worden de taken uitgewerkt.

2.3.1. Taak 1: Het verstrekken van informatie

Het zorgkantoor heeft een belangrijke taak op het gebied van het verstrekken van publieksinformatie. Het zorgkantoor stemt de te verstrekken publieksinformatie af op de informatievoorzieningen die al beschikbaar zijn. Volgens de uitvoeringsopdracht 2009–2011 moet het zorgkantoor in ieder geval de volgende werkzaamheden uitvoeren:

Verder ziet het zorgkantoor er op toe dat zorgaanbieders aan cliënten geen diensten in rekening brengen die onder de AWBZ-verstrekking vallen en cliënten adequaat over het aanvullende dienstenaanbod informeren.

2.3.2. Taak 2: Het bewaken van tijdige zorgverlening

Het zorgkantoor moet ervoor zorgen dat verzekerden hun aanspraken kunnen realiseren overeenkomstig aard, inhoud en omvang zoals in het indicatiebesluit is vastgesteld.

Het zorgkantoor geeft desgewenst informatie en advies aan personen met een indicatiebesluit die een passende vorm van langdurige zorg zoeken. In de uitvoeringsopdracht 2009–2011 is de volgende leidraad voor het zorgkantoor opgenomen:

Het zorgkantoor controleert actief of zorgaanbieders tijdig, dat wil zeggen binnen de Treeknormen, verzekerden in zorg nemen en hem van afwijkende situaties tijdig op de hoogte stellen. Het zorgkantoor ziet er op toe dat zorgaanbieders hierbij de AWBZ-brede zorgregistratie (AZR) adequaat inzetten.

De zorgkantoren moeten op basis van het berichtenverkeer AZR het moment van aanvang zorg van intramurale cliënten en de beëindiging ervan doorgeven aan het CAK, voor de berekening van de eigen bijdragen voor intramurale zorg. Ook moeten zorgkantoren op basis van de AZR periodiek betrouwbare wachtlijstgegevens aan het Zorginstituut aanleveren.

In de op 1 augustus 2011 geïmplementeerde versie 3 van de AZR is het zorgzwaartepakket (ZZP) als taal ingevoerd voor intramurale zorg in de keten, en de wachtlijstdefinitie aangescherpt. Bij de doorontwikkeling van AZR is het Ministerie van VWS de strategisch beheerder en het Zorginstituut de tactisch beheerder. De zorgkantoren opereren bij de AZR als regisseur in de regio. Parallel aan de herziene AZR is landelijk een EI declaratiestandaard in gebruik voor de declaratie op cliëntniveau van de geleverde zorg.

Als een verzekerde met een indicatiebesluit de beoogde vormen van zorg niet direct kan effectueren doordat er wachtlijsten zijn, borgt het zorgkantoor dat overbrugging van de wachttijd mogelijk is. Het zorgkantoor houdt hierbij rekening met het feit, dat een deel van de zorgvragers geen overbruggingszorg nodig heeft omdat de benodigde zorg pas na enige tijd behoeft te worden ingezet. Het betreft hier mensen met een geldige indicatie die vooralsnog afzien van (een deel van) de geïndiceerde zorg.

Het zorgkantoor legt in overeenkomsten met zorgaanbieders vast dat, als overbruggingszorg direct nodig is, de aanbieder van voorkeur hierin helpt te voorzien. Ook helpt het zorgkantoor actief bij het regelen van overbruggingszorg als de verzekerde geen aanbieder-van-voorkeur heeft.