Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015

Vooraf

In dit ‘Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015’ (verder: Protocol) geeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voorschriften voor de controle en het onderzoek Zorgverzekeringswet (Zvw) naar1Vanaf kalenderjaar 2015 worden de gegevens ten behoeve opbrengstverrekening ambulancevervoer uitgevraagd door het Zorginstituut. In 2014 zijn de huisartsenlaboratoria en de zelfstandige trombosediensten overgegaan op prestatiebekostiging en vindt geen opbrengstverrekening meer plaats.:

De belangrijkste wijzigingen in het Protocol zijn:

De NZa maakt een voorbehoud voor wijzigingen die mogelijk in een addendum op dit Protocol bekend moeten worden gemaakt, als gevolg van het moment van uitbrengen van dit protocol2Er is bijvoorbeeld nog geen definitief ‘herstelplan’ GGZ om de omzetonzekerheden over de oude jaren op te heffen..

Per 1.1 2015 worden integrale tarieven ingevoerd voor de medisch specialistische zorg. Met de invoering van het integrale tarief komt het onderscheid tussen het instellingskostendeel en het specialistenhonorariumdeel op de declaratie te vervallen. Het integrale tarief bevat de vergoeding voor zowel de instellingskosten als de medisch specialisten. Alleen een toegelaten instelling kan het integraal tarief declareren aan de zorgverzekeraar of patiënt. Daarnaast kunnen vrijgevestigd medisch specialisten in een solopraktijk, wanneer zij aan de daarvoor gestelde criteria voldoen, een beschikking bij de NZa aanvragen om het integraal tarief aan de zorgverzekeraar of patiënt te kunnen declareren.

Op grond van artikel 35, derde lid, van de Wmg, mag een zorgverzekeraar geen integraal tarief vergoeden, indien de declarerende instelling niet beschikt over een WTZi-toelating of de declarerende solist (op grond van de door de NZa gestelde criteria) niet blijkt te kwalificeren als solist en/of niet in het bezit is van een beschikking als hierboven genoemd. De zorgverzekeraar kan de instelling of solistisch werkende medisch specialist vragen naar de toelating, respectievelijk de beschikking van de NZa. Daarmee kan de verzekeraar controleren of sprake is van een rechtsgeldige declaratie van het integrale tarief.

1. Uitgangspunten

1.1. Opzet protocol

Dit protocol maakt integraal onderdeel uit van de NZa Nadere Regel TH/NR-001: Regeling controle en administratie zorgverzekeraars.

Dit protocol bestaat uit een algemeen deel (hoofdstuk 1), deel A werkzaamheden accountant (hoofdstuk 2 tot en met 8) en deel B normenkaders zorgverzekeraar (hoofdstuk 9).

Hoofdstuk 1 geeft algemene uitgangspunten van het onderzoek weer die zowel van toepassing zijn voor de accountant en/of de zorgverzekeraars

Deel A geeft de kaders voor de door de accountant uit te voeren controle en onderzoek naar de financiële verantwoordingen en het uitvoeringsverslag welke opgeleverd moeten worden in 2015 en de accountantsproducten die hieruit voortvloeien.

Deel B stelt regels aan zorgverzekeraars op het gebied van formele en materiële controles, gepast gebruik en fraude.

1.2. Voorschriften accountant en zorgverzekeraar

Het bestuur van de zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het opstellen van de verantwoordingen, in overeenstemming met de relevante bepalingen Zvw, het Protocol en de inrichtingsvoorschriften zoals opgenomen in het Handboek. De aangeleverde verantwoordingen moeten juist zijn. De zorgverzekeraar heeft een dossier opgebouwd waarin is aangegeven:

De grondslag voor de werkzaamheden van de accountant ligt vast in de Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw (Stcrt. 2011, 16555) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

In artikel 2 lid 2 van de Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw is geregeld welke gegevens en accountantsproducten de zorgverzekeraars moeten aanleveren. Concreet betreft dit de controleverklaring bij de Jaarstaat Zvw onderdeel A en de verschillende assurance-rapporten bij de diverse gegevensbestanden. Zie hiervoor hoofdstuk 3 – 7 van dit protocol.

In overeenstemming met artikel 27 Wmg kan de NZa regels stellen met betrekking tot de inhoud en inrichting van het accountantsverslag, bedoeld in artikel 38 van de Zvw en het daaraan ten grondslag liggende onderzoek. Concreet betreft dit het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant bij het uitvoeringsverslag van de zorgverzekeraar. Zie hiervoor hoofdstuk 8 van dit protocol.

1.3. Rolverdeling Zorginstituut Nederland en NZa

Het Zorginstituut Nederland3Het CVZ heet vanaf 1 april 2014 Zorginstituut Nederland. geeft als uitvoerder van de risicoverevening voorschriften voor de verantwoording door de zorgverzekeraar over de vereveningsinformatie via het Handboek.

De NZa houdt op grond van artikel 16 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars. Het onderzoek naar de juistheid en volledigheid van de door de zorgverzekeraars aangeleverde vereveningsinformatie is daar onderdeel van.

De NZa kan op grond van artikel 27 Wmg regels stellen over de controles die zorgverzekeraar moet uitvoeren. Ook kan de NZa op basis van artikel 27 Wmg regels stellen over de inhoud en inrichting van het accountantsverslag en het onderzoek van de accountant dat daaraan ten grondslag ligt.

De NZa stelt een review in naar de werkzaamheden van de accountants en verricht ook eigen (verdiepend) onderzoek. Het onderzoek van de NZa is onder meer gericht op het controleproces op de declaraties van kosten van prestaties, het proces structurele maatregelen wanbetalers en de juistheid van verantwoordingen. De NZa rapporteert aan het Zorginstituut Nederland en de individuele zorgverzekeraar over de uitkomsten van het onderzoek per zorgverzekeraar.

Het Zorginstituut Nederland betrekt deze rapporten bij de uitvoering van de verevening.

1.4. Definities en beroepsvoorschriften

Volgens de Schrijfwijzer Accountantsprotocollen van de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) moeten definities, voor zover niet vastgelegd in de wet- en regelgeving of algemeen bekend, in het controleprotocol worden uitgewerkt. De NZa gaat ervan uit dat algemeen bekende accountantstermen, zoals review of controleverklaring, bij de gebruiker van dit protocol bekend zijn. Waar in dit rapport gesproken wordt over accountant, wordt bedoeld de externe accountant4Hierbij is het mogelijk dat de externe accountant gebruik maakt van de werkzaamheden van de interne accountant, mits de externe accountant vaststelt dat hierop gesteund kan worden.. Als de interne accountant van de zorgverzekeraar het accountantsproduct afgeeft wordt in dat geval de interne accountant bedoeld (zie ook paragraaf 1.10 Inzet interne accountant).

De accountant dient zich bij zijn werkzaamheden te laten leiden door voorschriften van de Verordening gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA) en de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS).

In dit protocol is sprake van drie soorten accountantsopdrachten:

1.5. Procedures en aanleverschema

1.5.1. Overzicht verantwoordingsdocumenten en aanleverdata

Onderstaand het aanleverschema van de verantwoordingen die naar de NZa en het Zorginstituut Nederland moeten worden verzonden.

1Het heeft de voorkeur van de NZa dat het Uitvoeringsverslag voor 1 juni wordt aangeleverd. De wettelijke datum is 1 juli.

In het bovenstaande schema is sprake van ‘papieren’ verantwoordingsdocumenten. De NZa spant zich in om in overleg met het Zorginstituut Nederland een digitale aanlevering in 2015 mogelijk te maken en zal tijdig communiceren als dit gerealiseerd kan worden.

Bron: NZa/Zorginstituut Nederland

1.5.2. Procedures

De NZa verricht een review op de door de accountant uitgevoerde werkzaamheden. De review is bedoeld om vast te stellen of en in hoeverre de NZa gebruik kan maken van de door de accountant verrichte werkzaamheden. Voor de review neemt de NZa kennis van de verantwoordings- en accountantsproducten en verricht zij een dossierreview. De review heeft niet als doel een integraal oordeel te geven over de kwaliteit van de werkzaamheden van de accountant. Bij het onderzoek door de NZa komen naast de review ook signalen, eigen verdiepende onderzoeken, verzoeken van het Zorginstituut Nederland, bevindingen uit centrale cijferbeoordelingen, inleesverslagen Zorginstituut Nederland en andere aspecten met betrekking tot de uitvoering van de Zvw naar voren. Daarom volstaat de NZa bij het onderzoek niet alleen met review van de werkzaamheden van de accountant. De NZa benadrukt dat de zorgverzekeraar ook benaderd wordt tijdens het onderzoek.

Voor de review en het onderzoek van de NZa dienen zorgverzekeraars en accountants op grond van artikel 61 Wmg desgevraagd gegevens en inlichtingen aan de NZa te verstrekken die nodig zijn voor het toezicht van de NZa. Deze gegevens en inlichtingen moeten duidelijk, stellig en zonder voorbehoud, binnen de daartoe gestelde termijn, worden verstrekt. Naar keuze van de NZa kan dit mondeling of schriftelijk of op andere wijze (bijvoorbeeld inzage in de boeken, bescheiden en andere gegevensdragers van de zorgverzekeraar zelf of van de externe accountant).

De NZa richt een dossier in waarin de onderbouwing van haar oordeel is opgenomen. Hiervoor is het nodig om bepaalde stukken uit het accountantsdossier te kopiëren c.q. digitaal op te vragen. Op grond van artikel 61 Wmg is de NZa hiertoe bevoegd. De NZa beschouwt de gegevens die in het dossier van de externe accountant zijn opgenomen als bedrijfsgevoelige gegevens in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob). Dit betekent dat de NZa deze gegevens als niet-openbare informatie aanmerkt.

De NZa rapporteert over de uitkomsten van de review aan de (interne) accountant via een reviewmemorandum. De NZa stelt de accountant in de gelegenheid om op het concept van het reviewmemorandum te reageren en de NZa verwerkt deze reactie in het definitieve memorandum. Het memorandum heeft niet als doel een integraal oordeel te geven over de kwaliteit van de accountantswerkzaamheden. De NZa wil vaststellen van welke werkzaamheden van de accountant gebruik gemaakt kan worden. Op basis van het herziene samenwerkingsconvenant tussen de NZa en de AFM d.d. januari 2014 deelt de NZa de bevindingen over de accountantscontroles met de AFM. De AFM betrekt deze informatie vervolgens bij het bepalen van de prioriteiten van haar toezicht op accountantsorganisaties en de financiële verslaggeving.

De zorgverzekeraar is het ‘toezicht object’ en niet de externe accountant. Het belangrijkste product van het onderzoek door de NZa is het rapport aan de zorgverzekeraar. De externe accountant is een belangrijke schakel in de beoordeling van de verantwoordingsproducten en de controleprocessen van de zorgverzekeraar door de NZa. Zoals eerder is aangegeven onder het kopje ‘review’ betrekt de NZa bij het onderzoek naast de review op de dossiers van de accountant diverse andere bronnen. Voor een goede toegang tot en afstemming met de zorgverzekeraar is de locatie bij de zorgverzekeraar het meest efficiënt. De review vindt in verband met bovengenoemde redenen in de regel plaats bij de zorgverzekeraar5De Autoriteit Financiële Markten (AFM) heeft aangegeven dat op grond van artikel 11, vierde lid, Besluit toezicht accountantsorganisaties (Bta) een accountantsorganisatie ervoor dient te zorgen dat externe accountants hun controledossiers binnen twee maanden na ondertekening van de controleverklaring afsluiten. Deze norm moet volgens de AFM niet zodanig worden geïnterpreteerd dat dit betekent dat dossiers het pand niet mogen verlaten. Dit verbod volgt niet uit Wet toezicht accountantsorganisaties (Wta)/Bta wetgeving en naar het oordeel van de AFM zijn er geen belemmeringen voor accountantskantoren om dossiers gedurende een bepaalde periode op locatie van de zorgverzekeraar in een afgesloten kast te bewaren.. Wel wordt in verband met de ‘single audit gedachte6Zoals eerder vermeld verricht de NZa voor de oordeelsvorming ook zelf verdiepend onderzoek. De accountantsdossiers zullen naar verwachting (wegens de andere rol) niet altijd voldoende informatie bevatten, benodigd voor het toezicht op de rechtmatige uitvoering.’ zoveel als mogelijk gebruik gemaakt van de verrichte werkzaamheden van de externe accountant.

De NZa gaat er vanuit dat een week na afgifte van de accountantsproducten het accountantsdossier beschikbaar is voor de review door de NZa.

De review op de door de accountant uitgevoerde werkzaamheden is bedoeld om vast te stellen of en in hoeverre de NZa gebruik kan maken van de door de accountant verrichte werkzaamheden. Voor de review neemt de NZa kennis van de verantwoordings- en accountantsproducten en verricht zij een dossierreview.

De NZa kan zonder tussenkomst van de zorgverzekeraar contact opnemen met de accountant over aanvullend te verstrekken informatie en over vaktechnische aangelegenheden.

De NZa rapporteert de bevindingen over de uitkomsten van het onderzoek aan de individuele zorgverzekeraar en het Zorginstituut Nederland. Bij concerns wordt in de regel volstaan met één rapport per concern, waarin indien nodig onderscheid wordt gemaakt per zorgverzekeraar. Het concept-rapport wordt aan de zorgverzekeraar voorgelegd voor een hoorprocedure. De zorgverzekeraar moet binnen de gestelde termijn een schriftelijke reactie geven op het aangeboden conceptrapport. De Raad van Bestuur van de NZa stelt de definitieve versie van het individuele rapport vast. De NZa stuurt deze versie toe aan de zorgverzekeraar.

De uiterste termijn voor het definitief maken van de rapporten is 1 december 2015.

De individuele rapporten per zorgverzekeraar worden niet openbaar gemaakt. Een samenvatting van de bevindingen (waaronder de uitkomsten van de prestatiemeting per individuele zorgverzekeraar met vermelding van de namen) komt terug in het Samenvattende rapport rechtmatigheid uitvoering Zvw. Het Samenvattende rapport wordt wel openbaar gemaakt. Zorgverzekeraars kunnen een zienswijze geven tegen openbaarmaking in het samenvattend rapport. Openbaarmaking vindt plaats door plaatsing op de website van de NZa.

1.6. Materialiteit bij controleverklaring en assurance rapporten

1.6.1. Tolerantie

Voor de door de accountant af te geven controleverklaring en assurance-rapporten geldt een nauwkeurigheidseis voor een goedkeurend accountantsoordeel van 97%. De vereiste betrouwbaarheid is 95%.

Voor de ‘Jaarstaat, onderdeel A’ geldt voor balansposten in de kostenverzamelstaat voor het jaar t en t-1 een aparte tolerantie van 5% over alle balansposten samen.

Voor het onderdeel materiele controle (onderdeel feitelijke levering) geldt een aparte tolerantie van 5% voor verantwoordingen die in gaan over het jaar T en T-1. Voor verantwoordingen over het jaar T-2 gelden geen aparte toleranties.

Voor de jaarstaat betekent dit voor de jaarlagen T en T-1 dat er een tolerantie is van 5% voor balansposten, er een tolerantie is van 5% voor materiele controle en er een tolerantie is van 3% voor de overige risico’s (met name formele controles). ‘Niet gebruikte toleranties’ mogen niet overgeheveld worden naar een andere tolerantie.

In het jaar T-2 is sprake van 1 tolerantie van 3% voor de verantwoording als geheel (voor alle risico’s)7De NZa heeft de eisen m.b.t. materiele controles voor de jaren T en T-1 verruimd vooral gezien de lange doorlooptijden van declaraties DBC’s en de onmogelijkheid om een steekproef voor materiele controle te doen (waardoor vooral de materiele controle aan de hand van data-analyse moet gebeuren). Zo lang de situatie blijft bestaan dat materiele controles over het jaar T pas later in het jaar T redelijkerwijs kunnen worden opgestart, is het de bedoeling om de tolerantie zo te houden. Stel dat bijvoorbeeld op enig moment een steekproef materiele controles wel toegestaan is, dan verandert de situatie en kunnen wij de toleranties weer aanscherpen..

Samengevat betekent dit8De NZa heeft een aparte tolerantie voor de uitvoering van de materiële controle ingevoerd voor het jaar T en T-1 om de volgende redenen:–de Regeling Zorgverzekering kent beperkingen voor de uitvoering van de materiële controle (onder andere noodzaak voor top down analyses);–de materiële controle wordt hierdoor vooral door data-analyse geïnitieerd en dit betekent inherent een langere doorlooptijd voor de uitvoering;–de verantwoordingen, zoals aangeleverd in 2013 en 2014 door de zorgverzekeraars, kenden massaal niet goedkeurende accountantsproducten. Dit had mede te maken met de uitvoering van de materiële controle. Hier moest een oplossing voor komen.:

De NZa benadrukt dat de nauwkeurigheidstolerantie, die de accountant hanteert voor de controle c.q. onderzoek van de financiële verantwoordingen, alleen bedoeld is voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controlewerkzaamheden door de accountant. Het is niet toegestaan om de nauwkeurigheidstolerantie te gebruiken als acceptabele foutmarge voor de uitvoering van de Zvw en het opstellen van de verantwoordingsinformatie. Het bestuur van de zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor de juiste uitvoering van de Zvw en voor de juistheid van de opmaak van de verantwoordingsinformatie en een adequate interne beheersing die hiertoe moet leiden. Alle fouten in de verantwoordingsinformatie moeten door of namens het bestuur van de zorgverzekeraar worden gecorrigeerd en onzekerheden moeten nader worden onderzocht.

1.6.2. Fouten en onzekerheden