LegalizeBeleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2015
Gelet op de artikelen 32, vijfde lid, 34, vierde lid en artikel 90 van de Zorgverzekeringswet, Hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, de Regeling risicoverevening 2015 en de brief van de minister van VWS van 7 oktober 2014, kenmerk 671602-126798-Z,
Heeft in zijn vergadering van 16 maart 2015 besloten:
Hoofdstuk I. Algemene bepalingen
Artikel 1. Definities
Deze beleidsregels verstaan onder:
- a. het Zorginstituut: Zorginstituut Nederland, bedoeld in artikel 58, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet;
- b. zwaarte: het deel waarvoor de verzekerde meetelt in een betreffende klasse;
- c. macroverzekerdenraming: de raming van het aantal verzekerden op macroniveau op basis van de opgave van de zorgverzekeraars en trends van het CBS naar aantal inwoners in Nederland;
- d. MHK: meerjarige hoge kosten als bedoeld in artikel 1, onderdeel z, van het Besluit zorgverzekering;
- e. FKG GGZ: FKG’s psychische aandoeningen als bedoeld in artikel 1, onderdeel q, van het Besluit zorgverzekering;
- f. DKG GGZ: diagnose kostengroepen psychische aandoeningen als bedoeld in artikel 1, onderdeel ff, van het Besluit zorgverzekering
- g. PKB: persoonskenmerkenbestand; een bestand dat bestaat uit de opgave van de zorgverzekeraar met per gepseudonimiseerd burgerservicenummer de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar, viercijferige postcode en gepseudonimiseerd adres;
- h. VPPKB: verzekerde periode en persoonskenmerkenbestand; een bestand dat bestaat uit twee delen. Het eerste deel betreft de opgave van de zorgverzekeraar van verzekerden mét een geverifieerd gepseudonimiseerd burgerservicenummer dat per gepseudonimiseerd burgerservicenummer de verzekerde periode, de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar, viercijferige postcode en gepseudonimiseerd adres bevat. Het tweede deel betreft de opgave van de zorgverzekeraar van verzekerden zonder een geverifieerd burgerservicenummer en verzekerden zonder burgerservicenummer dat per verzekerde de verzekerde periode, de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar en viercijferige postcode bevat;
- i. verzekerde woonachtig in het buitenland: een persoon die een zorgverzekering heeft afgesloten en geen ingezetene van Nederland is;
- j. vereveningsbijdrage: de bijdrage, bedoeld in de artikelen 32 en 34 van de Zorgverzekeringswet;
- k. wet: de Zorgverzekeringswet.
- l. Regeling: Regeling risicoverevening 2015
Artikel 2. Algemene bepaling
Het Zorginstituut past de bepalingen uit het Besluit zorgverzekering en de Regeling met betrekking tot de toekenning en vaststelling van de bijdrage aan de zorgverzekeraars toe met inachtneming van het bepaalde in deze beleidsregels.
Artikel 3. Zorgverzekeraars
Het Zorginstituut gaat bij de verdeling van de macro-deelbedragen 2015 en de berekening van de normatieve bedragen en de vereveningsbijdragen ervan uit dat alle zorgverzekeraars die gedurende 2014 actief zijn geweest ook in 2015 als zorgverzekeraar actief zullen zijn.
Hoofdstuk II. Toekenning van de vereveningsbijdrage 2015 aan een zorgverzekeraar
Artikel 4. Raming van de verzekerdenaantallen 2015 voor het macro-deelbedrag variabele zorgkosten en voor het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging
Het Zorginstituut raamt de verzekerdenaantallen 2015 voor het macro-deelbedrag variabele zorgkosten en voor het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging per criterium met inachtneming van het bepaalde in dit artikel.
Het Zorginstituut baseert zich bij de raming van de verzekerdenaantallen op de macroverzekerdenraming 2015 en het PKB 2014.
Het Zorginstituut baseert zich bij de raming van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar op het PKB met als peildatum 1 mei 2014, zoals de zorgverzekeraars dat hebben aangeleverd op 1 juni 2014.
Wanneer een verzekerde bij meerdere zorgverzekeraars tegelijkertijd is ingeschreven, bepaalt het Zorginstituut de verzekeringsduur voor die verzekerde naar rato van het aantal zorgverzekeraars waar de verzekerde over die periode ingeschreven is geweest.
Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium leeftijd en geslacht per zorgverzekeraar op het PKB 2014 met als peildatum 1 mei 2014.
Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium leeftijd en geslacht naar de macroverzekerdenraming.
Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium aard van het inkomen per zorgverzekeraar met betrekking tot:
- a. de leeftijd op het PKB 2014;
- b. de zelfstandigen op de opgave per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de Belastingdienst naar inkomensbron op peildatum 30 juni 2013;
- c. de arbeidsongeschikten, bijstandsgerechtigden en de referentiegroep op de opgave per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van het UWV naar inkomensbron op peildatum 30 juni 2013;
- d. de studenten op de opgave van DUO per gepseudonimiseerd burgerservicenummer met peildatum 1 juni 2014.
Voor de indeling in een klasse van het criterium aard van het inkomen deelt het Zorginstituut een verzekerde die in meerdere klassen is in te delen, in op basis van de hierna genoemde volgorde:
als eerste: 0 tot en met 17 jaar of 65 jaar en ouder;
als tweede: arbeidsongeschikten;
als derde: bijstandsgerechtigden;
als vierde: studenten;
als vijfde: zelfstandigen, voor zover zij geen inkomsten uit dienstbetrekking of werkloosheidsuitkering hebben;
ten slotte: referentiegroep, alle verzekerden omvattend die niet zijn ingedeeld onder 1 tot en met 5.
Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium aard van het inkomen naar de macroverzekerdenraming.
Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium regio per zorgverzekeraar met betrekking tot:
- a. de indeling, op de regioclusters somatisch naar viercijferige postcode voor 2015 uit bijlage 10 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 oktober 2014 met kenmerk 671602-126798-Z;
- b. de viercijferige postcode, op het PKB 2014.
Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium regio naar de macroverzekerdenraming.
Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden van vijfenzestig jaar en ouder voor het criterium V&V-regio per zorgverzekeraar met betrekking tot:
- a. de indeling, op de regioclusters verpleging en verzorging naar viercijferige postcode voor 2015 uit bijlage 12 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 oktober 2014 met kenmerk 671602-126798-Z;
- b. de viercijferige postcode, op het PKB 2014.
Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium V&V-regio naar de macroverzekerdenraming.
Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium FKG’s per zorgverzekeraar op:
- a. de indeling in FKG’s voor de somatische zorg 2015 uit bijlage 5 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 oktober 2014 met kenmerk 671602-126798-Z;
- b. de opgave per 1 juni 2014 van declaraties farmaceutische hulp 2013 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het Zorginstituut;
- c. declaratiegegevens geneeskundige zorg ‘overige zorgproducten – add ons (Duur en wees geneesmiddel)’ 2012, aangeleverd door Vektis aan het Zorginstituut.
Bij de bepaling van FKG’s zijn de volgende farmaceutische middelen uitgesloten:
- a. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als niet voor vergoeding in aanmerking komend op grond van artikel 2.8 Besluit zorgverzekering;
- b. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als grond- en hulpstoffen.
Het Zorginstituut hanteert een drempel van meer dan 180 standaarddagdoseringen per klasse van het criterium FKG’s. Beneden deze drempel deelt het Zorginstituut een verzekerde niet in bij een klasse van het criterium FKG’s, anders dan ‘geen FKG’.
In afwijking van het bepaalde in het zestiende lid hanteert het Zorginstituut voor de klasse FKG Kanker een drempel van ten minste 3 receptregels. Beneden deze drempel deelt het Zorginstituut een verzekerde niet in bij de klasse FKG Kanker.
Het Zorginstituut koppelt de opgave, bedoeld in het veertiende lid, onderdeel b en c, met behulp van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer aan het PKB 2014 en bepaalt op basis hiervan en met inachtneming van de drempels, bedoeld in het zestiende en zeventiende lid, in welke FKG klassen de verzekerde valt. Aan de verzekerde koppelt het Zorginstituut een zwaarte van 1 voor de betreffende klasse.
Bij samenloop van FKG klassen wijst het Zorginstituut alle toepasselijke FKG klassen toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:
- a. In geval van samenloop bij de klassen FKG Diabetes I, Diabetes II met hypertensie en Diabetes II zonder hypertensie, deelt het Zorginstituut aan de hand van de tabel in bijlage 1 van deze beleidsregels een verzekerde in bij een klasse van het criterium FKG’s;
- b. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse FKG Diabetes I, FKG Diabetes II met hypertensie of FKG Diabetes II zonder hypertensie, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse FKG Hoog cholesterol;
- c. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse FKG Hartaandoeningen, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij FKG Hoog cholesterol;
- d. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse FKG Psychose, Alzheimer en Verslaving, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse FKG Depressie;
- e. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse FKG COPD / Zware astma, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse FKG Astma;
- f. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse FKG Reuma: TNF-alfa-remmers, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse FKG Reuma: overige middelen;
- g. Indien een verzekerde is ingedeeld bij klasse FKG Kanker, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse FKG Hormoongevoelige tumoren.
Het Zorginstituut past per verzekerde per klasse van het criterium FKG’s 2015 een trendfactor toe voor de geraamde prevalentieontwikkeling. De toegepaste trendfactoren staan vermeld in de Verantwoording Verzekerdenraming 2015 die het Zorginstituut op zijn website publiceert. Het Zorginstituut vermenigvuldigt de zwaarte, genoemd in het achttiende lid, met de prevalentieontwikkeling en berekent de uiteindelijke zwaarte voor de verzekerde voor de betreffende klasse. Het Zorginstituut past op verzekerden die in het PKB 2014 voor het eerst voorkomen per FKG klasse de gemiddelde prevalentie van de overige verzekerden in het PKB toe.
Als een verzekerde niet in een andere klasse dan ‘geen FKG’ valt deelt het Zorginstituut deze verzekerde in de klasse ‘Geen FKG’ in.
Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium FKG’s naar de macroverzekerdenraming.
Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium DKG’s per zorgverzekeraar op:
- a. de indeling in DKG’s 2015 uit bijlage 7 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 oktober 2014 met kenmerk 671602-126798-Z;
- b. de opgave van de zorgverzekeraars per 1 juni 2014 aan het Zorginstituut van de declaraties per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van dbc’s die in 2012 geopend zijn.
Het Zorginstituut bepaalt door een koppeling op basis van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer tussen de opgave, bedoeld in het vorige lid, onderdeel b, en het PKB 2013 per verzekerde in welke DKG klasse 1 tot en met 15 de verzekerde valt. Het Zorginstituut stelt voor de toepasselijke klasse waarin de verzekerde valt de zwaarte op 1.
Het Zorginstituut past op de verzekerden die in het PKB 2013 voor het eerst voorkomen per DKG klasse de gemiddelde prevalentie van de overige verzekerden in het PKB 2013 toe. Vervolgens koppelt het Zorginstituut de verzekerden aan het PKB 2014, waarbij de verzekerden een zodanige zwaarte krijgen dat de prevalentie constant blijft.
Als een verzekerde niet in een DKG klasse 1 tot en met 15 2015 valt, deelt het Zorginstituut deze verzekerde in bij DKG klasse ‘0’.
Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium DKG’s naar de macroverzekerdenraming.
Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium HKG’s per zorgverzekeraar op:
- a. de indeling in HKG’s somatische zorg 2015 uit bijlage 9 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 oktober 2014 met kenmerk 671602-126798-Z;
- b. de opgave per 1 juni 2014 van declaraties hulpmiddelen 2013 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het Zorginstituut.
Het Zorginstituut bepaalt door een koppeling op basis van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer tussen de opgave, bedoeld in het vorige lid, onderdeel b, en het PKB 2014 per verzekerde in welke HKG klassen de verzekerde valt. Het Zorginstituut stelt voor de toepasselijke klasse waarin de verzekerde valt de zwaarte op 1.
Het Zorginstituut past op verzekerden die in het PKB 2014 voor het eerst voorkomen per HKG klasse de gemiddelde prevalentie van de overige verzekerden in het PKB toe.
Als een verzekerde niet in een andere klasse dan ‘Geen HKG’ valt, deelt het Zorginstituut deze verzekerde in de klasse ‘Geen HKG’ in.
Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium HKG’s naar de macroverzekerdenraming.
Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium SES per zorgverzekeraar met betrekking tot:
- a. de leeftijd, op het PKB 2014;
- b. het inkomen, op de opgave per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de Belastingdienst over het jaar 2012;
- c. het inkomen wanneer voor 2012 geen gegevens beschikbaar zijn, op gegevens over het jaar 2011;
De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.