LegalizeNormenkader onderzoek uitvoering Wlz
1. Inleiding
1.1. Inleiding
Dit hoofdstuk schetst de verantwoordingsstructuur van de Wlz en beschrijft de achtergrond van de prestatiemeting. Ook gaat dit hoofdstuk in op de taak van de NZa om de positie van de consument te bewaken en te versterken in relatie tot de prestatiemeting.
1.2. Uitvoeringsstructuur Wlz
Voor de uitvoering van de Wlz hebben zich in totaal twaalf Wlz-uitvoerders aangemeld. De Staatssecretaris van VWS heeft voor 2015 tien Wlz-uitvoerders aangewezen als zorgkantoor. In het Besluit aanwijzing zorgkantoren worden 32 zorgkantoorregio’s genoemd. Dat betekent dat één Wlz-uitvoerder zorgkantoor kan zijn voor meerdere zorgkantoorregio’s.
De Wlz-uitvoerders zijn verantwoordelijk voor de zorgplicht voor cliënten die zorg in natura ontvangen. Wlz-uitvoerders kunnen werkzaamheden uitbesteden aan zorgkantoren. Bij uitbesteding van taken blijft de Wlz-uitvoerder volledig verantwoordelijk, zowel voor de uitvoering van de Wlz als de daarmee samenhangende uitgaven. Wlz-uitvoerders die uitbesteden, moeten de uitbestede werkzaamheden aansturen en de goede uitvoering controleren.
Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de (rechtmatige en doelmatige) regionale uitvoering van het PGB. Het zorgkantoor is ook verantwoordelijk voor de administratie. De overige taken behoren de Wlz-uitvoerder toe.
Voor 2015 heeft de Staatssecretaris de in tabel 1.1 opgenomen Wlz-uitvoerders als zorgkantoor aangewezen.
1.3. Achtergrond prestatiemeting
De NZa houdt toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wlz. Het hanteren van een normenkader maakt het mogelijk het functioneren van Wlz-uitvoerders met elkaar te vergelijken. Door publicatie van deze prestatiemeting als het normenkader maakt de NZa haar beoordeling transparant. Uitgangspunt is dat de prestatiemeting een representatief beeld geeft van het functioneren van de Wlz-uitvoerders.
De Wlz-uitvoerders zijn eindverantwoordelijk voor de taken die zij eventueel – via een mandaat- en volmachtverlening – aan de zorgkantoren uitbesteden. De feitelijke uitvoering van die taken kan worden gedaan door de zorgkantoren.
De NZa rapporteert over de uitvoering van de Wlz door de zorgkantoren op het niveau van de Wlz-uitvoerders (één Wlz-uitvoerder kan de zorgkantoorfunctie voor meerdere regio’s uitoefenen). Daarom vindt de prestatiebeoordeling plaats per Wlz-uitvoerder. Wlz-uitvoerders die geen zorgkantoor zijn, vallen in 2015 nog buiten het domein van de prestatiemeting.
De Wlz-uitvoerders zullen de administratiesystemen, processen en de informatie-uitwisseling met de zorgkantoren moeten aanpassen aan de Wlz. De Wlz-uitvoerders hebben bij de inwerkingtreding van de Wlz de processen en procedures nog niet direct zo ingericht dat zij kunnen werken volgens de nieuwe taakverdeling. De NZa zal hier bij het toezicht op de uitvoering van de Wlz over 2015 rekening mee houden, door de volledige informatie-uitvraag voor het toezicht over 2015 nog te richten op de zorgkantoren.
Bij de oordeelsvorming over de score voor een Wlz-uitvoerder (in de functie van een zorgkantoor), wordt de gemiddelde score berekend van alle zorgkantoorregio’s van die betreffende Wlz-uitvoerder.
De NZa heeft zich bij de opstelling van deze prestatiemeting gebaseerd op:
De prestatiemeting Wlz is ingedeeld volgens de vier hoofddoelen van de Wlz. Deze hoofddoelen zijn:
1.4. De positie van de consument
De invloed van de consument op de kwaliteit van de zorg vormt een belangrijk uitgangspunt van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Bij de invloed van consumenten gaat het om de middelen die consumenten tot hun beschikking hebben om het gedrag van zorgaanbieders en Wlz-uitvoerders te beïnvloeden dan wel bij te sturen in een voor hen gunstige richting.
Het bewaken en versterken van de positie van de consument staat bij de taakuitoefening van de NZa centraal. Artikel 3, lid 4 van de Wmg stelt daarover: De zorgautoriteit stelt bij de uitoefening van haar taken het algemene consumentenbelang voorop.
In de Wlz nemen voorlichting en ondersteuning aan consumenten een sleutelpositie in. Zo is in de Wlz onder andere vastgelegd dat de Wlz-uitvoerder zorgt dat cliëntondersteuning beschikbaar is. Deze taak is opgenomen in de Prestatiemeting Wlz 2015.
In de Prestatiemeting Wlz 2015 zijn toetsingsaspecten opgenomen die de consument centraal stellen. Deze toetsingsaspecten komen vooral aan de orde bij de prestatie-indicatoren Voorlichting, Ondersteuning keuzeproces en zorgbemiddeling en Behandeling klachten en bezwaarschriften.
1.5. Doelmatigheid en kwaliteit
In de Wlz neemt doelmatigheid en kwaliteit een belangrijke rol in. De staatsecretaris heeft inmiddels het plan van aanpak kwaliteit verpleeghuizen gepresenteerd3Zie brief: Uitwerking kwaliteitsbrief ouderenzorg: ’Waardigheid en trots. Liefdevolle zorg voor onze ouderen, datum 10 februari 2015; kenmerk 723246-133104-LZ.. Een doelmatige en kwalitatieve uitvoering van de langdurige zorg kent echter diverse aspecten. Een belangrijk instrument om te sturen op doelmatigheid en kwaliteit is zorginkoop. Aangrijpingspunten hiervoor zijn het sturen op die accenten die voor de cliënt het zwaarst wegen en het sturen op de verhouding prijs-kwaliteit. Een ander aspect van een doelmatige uitvoering betreft misbruik, oneigenlijk gebruik en fraude.
In de Prestatiemeting Wlz 2015 zijn toetsingsaspecten opgenomen waarbij doelmatigheid en kwaliteit centraal staan. Deze toetsingsaspecten komen vooral aan de orde bij de prestatie-indicator Doelmatigheid en kwaliteit zorgaanbod.
2. Analyse normstelling naar prestatie-indicatoren
2.1. Inleiding
Dit hoofdstuk beschrijft de hoofddoelen en prestatie-indicatoren die de NZa hanteert bij haar onderzoek naar de uitvoering van de Wlz in 2015. Het hoofdstuk beschrijft ook de weging die de NZa aan de verschillende prestatie-indicatoren heeft toegekend en de overwegingen die hierbij een rol hebben gespeeld. Tot slot beschrijft dit hoofdstuk de wijze van berekening van de totaalscore per Wlz-uitvoerder/zorgkantoor en de kwalificaties die de NZa aan de totaalscores toekent.
Het doel van de prestatiemeting is het inzichtelijk maken hoe Wlz-uitvoerders/zorgkantoren scoren in relatie tot de maatschappelijke doelen die bij de Wlz-taken horen. Een belangrijke wijziging in de systematiek van de prestatiemeting 2014 was de introductie van meer outcome-gerichte prestatie-indicatoren. In samenwerking met het veld zijn outcome-gerichte prestatie-indicatoren ontwikkeld ter vervanging van veelal op bedrijfsvoering gerichte prestatie-indicatoren. In de prestatiemeting 2015 zijn deze outcome-gerichte prestatie-indicatoren meegenomen.
2.2. Resultaatgebieden en prestatie-indicatoren
De prestatiemeting Wlz 2015 is ingedeeld volgens de hoofddoelen van de Wlz. Binnen genoemde hoofddoelen onderscheidt de NZa de volgende prestatie-indicatoren:
2.3. Weging prestatie-indicatoren
In tabel 2.1 is de weging weergegeven die de NZa toekent aan de prestatie-indicatoren in 2015.
Bron: NZa
De wegingssystematiek (het verschillend waarderen van de te onderscheiden prestatie-indicatoren) is ten opzichte van voorgaande jaren onder de AWBZ niet gewijzigd. Wel is de onderverdeling in hoofddoelen en prestatie-indicatoren op een geheel nieuwe manier ingedeeld. De vergelijking met voorgaande jaren, heeft daarom geen nut.
2.4. Totaalscore per indicator
De NZa kent op basis van de uitkomsten van haar onderzoek aan de prestatie-indicatoren een score toe. De NZa hanteert hierbij het oordeel goed, voldoende of onvoldoende. Het oordeel goed geeft de NZa aan een indicator waarbij de score op 8 of hoger uitkomt. Het oordeel voldoende geeft de NZa bij een score vanaf 5,5 tot 8 punten en het oordeel onvoldoende bij een score lager dan 5,5 punten. De oordelen per indicator worden vertaald in 0, 1 of 2 punten die vervolgens meetellen in de totale prestatiemeting: zie tabel 2.2.
Bron: NZa
2.5. Totaalscore uitvoering Wlz
Door de totaalscore per prestatie-indicator (0, 1 of 2 punten) te vermenigvuldigen met de wegingsfactor en de uitkomst daarvan op te tellen wordt de totaalscore uitvoering Wlz berekend. De wegingsfactoren leveren een totale weging van 50 op, daarom kunnen in totaal maximaal 2 x 50 = 100 punten worden behaald: zie tabel 2.3.
Bron: NZa
2.6. Onderzoek 2015
De Wlz-uitvoerders zullen de administratiesystemen, processen en de informatie-uitwisseling met de zorgkantoren moeten aanpassen aan de Wlz.
De Wlz-uitvoerders hebben met ingang van 1 januari 2015 nog niet direct alle processen en procedures zo ingericht dat zij kunnen werken volgens de nieuwe taken. De NZa zal hier bij het toezicht op de uitvoering van de Wlz over 2015 rekening mee houden.
Daarnaast zal bij het onderzoek naar de prestatie-indicatoren zelf rekening gehouden worden met het feit dat de Wlz-uitvoerders in 2015 met een groot aantal onduidelijkheden en onzekerheden te maken heeft. Van de Wlz-uitvoerders wordt verwacht dat zij eventuele knelpunten signaleren en direct gerichte acties ondernemen met het oogpunt de knelpunten op te lossen. Dit kan het geval zijn als bijvoorbeeld:
In welke mate de uitvoering van de Wlz in 2015 door de Wlz-uitvoerders via de systematiek beschreven in dit hoofdstuk strikt worden gemeten, wordt in een later stadium bepaald.
De NZa kan ook essentiële uitvoeringsaspecten, die niet expliciet in dit protocol zijn genoemd, bij haar totaaloordeel over een prestatie-indicator betrekken. Dit geldt wanneer de NZa bij haar onderzoek vaststelt dat de Wlz-uitvoerder op een naar haar oordeel essentieel uitvoeringsaspect onvoldoende heeft gepresteerd. Als een essentieel uitvoeringsaspect niet goed is uitgevoerd, kan de NZa daar handhavingsmaatregelen aan verbinden.
De uitkomsten van de prestatiemeting resulteren samen met de uitkomsten van het onderzoek naar de rechtmatigheid van uitgaven en ontvangsten van de Wlz-uitvoerders (inclusief beheerskosten) in één rapport per Wlz-uitvoerder.
3. Handhavingsbeleid 2015
3.1. Inleiding
Op grond van artikel 16 van de Wmg houdt de NZa toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wlz door de Wlz-uitvoerders. Als Wlz-uitvoerders processen niet op toereikende wijze uitvoeren dan kan de NZa handhavingsmaatregelen nemen om de naleving van regels af te dwingen. Hierbij vormt het NZa-brede handhavingsbeleid het uitgangspunt.
Bij handhaving door de NZa is de Wlz-uitvoerder formeel het aanspreekpunt behoudens voor het persoonsgebonden budget en administratie. Op basis van de Wlz is het zorgkantoor hiervoor verantwoordelijk.
Ook na een eventuele mandaat- en volmachtverlening voor bepaalde taken door de Wlz-uitvoerder aan zorgkantoren blijft de Wlz-uitvoerder eindverantwoordelijk voor de uitvoering van de Wlz. In dit hoofdstuk wordt het handhavingsbeleid uiteengezet voor het onderzoek naar de uitvoering van de Wlz 2015. De voorbereidingstijd voor de Wlz was kort. De uitvoering van de Wlz is nog niet volledig uitontwikkeld en vindt ook nog in 2015 plaats. Dit heeft ook invloed op de mate waarin de Wlz-uitvoerders en de zorgkantoren de Wlz in 2015 kunnen uitvoeren. De NZa zal hiermee ook bij het bepalen van de inzet van handhavingsmaatregelen rekening houden. Ook als een Wlz-uitvoerder of zorgkantoor in 2015 te maken krijgt met een specifieke overmachtssituatie veroorzaakt door de late vaststelling van de Wlz zal de NZa daarmee rekening houden.
3.2. Handhavingsinstrumenten
De NZa heeft op grond van de Wmg de bevoegdheid om formele (handhavings)maatregelen te nemen. Zoals het geven van (voornemens tot) aanwijzingen en het opleggen van een last onder dwangsom of een bestuurlijke boete. Bovendien kan de NZa haar handhavingsmaatregelen openbaar maken.
Naast de formele handhavingsinstrumenten uit de Wmg kan de NZa andere interventies inzetten zoals het houden van bijsturende of norm-overdragende gesprekken. Verder kan de NZa de Wlz-uitvoerders verplichten om periodiek en schriftelijk bepaalde (voortgang)informatie aan te leveren. De NZa kan deze interventies bijvoorbeeld inzetten als een Wlz-uitvoerder onvoldoende presteert op een toetsingsaspect dat de NZa vanwege actuele ontwikkelingen van zeer groot belang acht, ongeacht de totaalscore van de Wlz-uitvoerder voor de betreffende prestatie-indicator.
Effectiviteit en efficiency zijn leidend bij de vraag welk instrument de NZa aanwendt om normnaleving te bewerkstelligen. Daarbij neemt de NZa haar beleidsregel Handhaving (TH/BR-004) in acht.
Met ingang van 1 januari 2015 is de Wlz ingevoerd. De Wlz-uitvoerders moeten hun administratiesystemen en processen aanpassen aan de Wlz. De Wlz-uitvoerders zullen met ingang van 1 januari 2015 nog niet direct alle processen en procedures volgens de eisen van de Wlz ingericht hebben. De NZa zal hier bij het toezicht op de uitvoering van de Wlz over 2015 hiermee rekening houden. In dit kader moet ook het handhavingsbeleid 2015 worden geïnterpreteerd.
3.3. Invulling handhavingsbeleid 2015
Voor de uitvoering van de Wlz in 2015 heeft de NZa het volgende handhavingsbeleid:
Goede uitvoering
Voldoende uitvoering
Onvoldoende uitvoering
De NZa kan te allen tijde haar bestaande formele en informele handhavingsbevoegdheden inzetten, als daar volgens haar aanleiding toe bestaat. Hiervan is bijvoorbeeld sprake als een Wlz-uitvoerder een specifiek uitvoeringsaspect niet voldoende uitvoert.
4. Uitwerking normenkader 2015
4.1. Inleiding
In dit hoofdstuk heeft de NZa het normenkader voor de beoordeling van het functioneren van de Wlz-uitvoerders in 2015 in detail opgenomen. Per prestatie-indicator (verder aangeduid als PI) zijn de daarbij behorende toetsingsaspecten en de normeringen vermeld.
4.2. PI 1: Contracteerbeleid
4.3. PI 2: Doelmatigheid en kwaliteit zorgaanbod
4.4. PI 3: Bewaking regiobudget
4.5. PI 4: Voorlichting
4.6. PI 5: Ondersteuning keuzeproces en zorgbemiddeling
4.7. PI 6: Toekenning PGB
4.8. PI 7: Bewaking beschikbaarheid
4.9. PI 8: Bewaking continuïteit zorgverlening
4.10. PI 9: Tijdige, juiste en volledige afhandeling declaraties Zorg in natura
4.11. PI 10: Tijdige, juiste en volledige afhandeling declaraties PGB
4.12. PI 11: Materiële controles
4.13. PI 12: Bestrijding zorgfraude
4.14. PI 13: Publieke verantwoordingsinformatie over te bereiken doelen Wlz
4.15. PI 14: Behandeling klachten en bezwaarschriften
4.16. PI 15: Administratie organisatie en interne beheersing
De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.