Informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw 2016 met oplevering in 2017

Vooraf

Zorgverzekeraars leveren jaarlijks vóór 1 juli hun uitvoeringsverslag aan bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het voorliggende Informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw 2016 dient op grond van artikel 3.1 van de Regeling Zorgverzekering voor de inrichting van dit uitvoeringsverslag.

De NZa heeft de beweging ingezet naar meer principle based toezicht, dus minder detail in de (verantwoordings)voorschriften. Dit komt onder andere tot uiting in de geactualiseerde nadere regel controle en administratie zorgverzekeraars die op 1 januari 2016 in werking treedt. Hierin is minder tot in detail voorgeschreven hoe controles moeten worden uitgevoerd, maar daar waar mogelijk meer vanuit het doel dat hiermee moet worden bereikt, waarbij de normen wel duidelijk, transparant en handhaafbaar zijn. In lijn hiermee zijn de verantwoordingsvoorschriften voor de naleving van de wettelijke verplichtingen in het voorliggende informatiemodel ook meer vanuit het doelbereik geformuleerd. Dit is in de redactie tot uiting gebracht door in de hoofdtekst de doelstelling van de publieke randvoorwaarden aan te geven en te kiezen voor een algemene formulering van de voorschriften. De accenten die in de verantwoording tot uiting moeten komen zijn opgenomen in de bijlagen.

De NZa attendeert de zorgverzekeraars erop dat het uitvoeringsverslag een werkelijkheidsgetrouw beeld moet geven. Dit is vastgelegd in de bestuursverklaring die het bestuur van de zorgverzekeraar bij het uitvoeringsverslag afgeeft.

De Nederlandse Zorgautoriteit,

M.J. Kaljouw

voorzitter Raad van Bestuur

1. Inleiding

1.1. Inleiding

De zorgverzekeraars moeten zich verantwoorden tegen de achtergrond van de van toepassing zijnde wet- en regelgeving en de hieruit voortvloeiende normenkaders. Voor de inrichting van het Uitvoeringsverslag (UV)1Het is toegestaan het Informatiemodel Maatschappelijk Verslag van Zorgverzekeraars Nederland te hanteren. Het Informatiemodel UV NZa wordt hierin opgenomen. zijn de zorgverzekeraars gehouden aan dit informatiemodel. Op aspecten die niet in dit model zijn opgenomen zijn zorgverzekeraars vrij om het UV vorm te geven.

1.2. Informatiemodel UV Zvw 2016

Het Informatiemodel UV Zvw 2016 is opgenomen in onderstaande tabel.

In de hoofdstukken 2 tot en met 5 is het model nader gespecificeerd voor de van toepassing zijnde onderdelen. In de bijlagen 1 tot en met 4 zijn de specifieke aandachtspunten opgenomen die de zorgverzekeraar ten minste in zijn verantwoording moet betrekken. Bijlage 5 bevat een model voor een bestuursverklaring. Alle hoofdstukken en bijlagen samen vormen integraal het informatiemodel UV Zvw 2016.

1 Hierbij gaat het om de wijze waarop verzekerden in de praktijk invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld inspraak via een ledenraad, met specifieke aandacht voor het zorginkoopbeleid.

1.3. Wijzigingen ten opzichte van Informatiemodel UV 2015

Het Informatiemodel UV Zvw 2016 is op de volgende punten gewijzigd:

De NZa ziet nauwlettend toe op de sturing van verzekerdenstromen door zorgverzekeraars omdat dit kan leiden tot risicoselectie. Uit de analyse van de verhouding tussen de aanvullende verzekering en de basisverzekering bij de sturing van verzekerden2Analyse verhouding tussen de aanvullende verzekering en de basisverzekering bij de sturing van verzekerden, NZa, juni 2015, op www.nza.nl. blijkt dat

zorgverzekeraars op diverse manieren via de aanvullende verzekering de verzekerdenpopulatie van de basisverzekering kunnen sturen. De NZa vindt sturing via de aanvullende verzekering onwenselijk als de grondbeginselen van de basisverzekering op dusdanige wijze worden aangetast, dat een goede werking van het stelsel wordt belemmerd. Om de ontwikkelingen op dit vlak te monitoren is nieuwe uitvraag toegevoegd over risicoselectie/sturing van verzekerden in bijlage 1 (specifieke aandachtspunten verantwoording acceptatieplicht). Daarnaast is in bijlage 2 de uitvraag over kortingen op de verschuldigde premie aangescherpt.

Andere wijzigingen in het informatiemodel 2016 ten opzichte van 2015 zijn:

De NZa attendeert de zorgverzekeraars erop dat het uitvoeringverslag een werkelijkheidsgetrouw beeld moet geven van de uitvoering van de Zvw. Dit is vastgelegd in de bestuursverklaring die het bestuur bij het UV afgeeft.3Informatiemodel UV 2016, Bijlage 5, Bestuursverklaring bij het UV: ‘Het bestuur van verklaart dat de informatie in het UV Zvw 2016 juist en volledig is en niet strijdig is met andere beschikbare informatie.’ De NZa heeft signalen dat het positieve beeld dat uit de uitvoeringsverslagen naar voren komt, in enkele gevallen niet strookt met de situatie in de praktijk. Wij verwachten dat zorgverzekeraars in het UV over 2016 een werkelijkheidsgetrouwe verantwoording afleggen en eventuele afwijkingen van wet- en regelgeving vermelden.

1.4. Mededeling in Staatscourant

De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 1 december 2015 het ‘Informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw 2016 met oplevering in 2017’ vastgesteld. Dit Informatiemodel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin deze mededeling is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2016. U kunt dit Informatiemodel raadplegen op www.nza.nl.

2. Profiel zorgverzekeraar/ organisatiestructuur

2.1. Activiteiten en werkgebieden

De zorgverzekeraar schetst zijn profiel en betrekt hierbij de volgende aspecten:

2.2. Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden (uitbestede werkzaamheden)4Als u als zorgverzekeraar werkzaamheden uitbesteedt, blijft u integraal verantwoordelijk voor de uitgevoerde werkzaamheden. Ook wanneer de zorgverzekeraar de plicht heeft om zorg te leveren en deze inkoopt bij zorgaanbieders is er sprake van uitbestede werkzaamheden. Dit valt onder de zorgplicht van zorgverzekeraars en de informatie hierover wordt uitgevraagd in paragraaf 5.2.

De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de werkzaamheden door derden slechts voor zover deze direct zijn gerelateerd aan de uitvoering van de Zvw.

3. Corporate governance

3.1. Verantwoording in hoofdlijnen door bestuur

De zorgverzekeraar verantwoordt zich specifiek over:

3.2. Expliciete verantwoording over de naleving van de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap van ZN

De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap, specifiek:

4. Consumentenbelang

4.1. Informatieverstrekking aan verzekerden

De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de informatie die wordt verstrekt aan zijn verzekerden, specifiek over hoe wordt geborgd dat alle informatie die aan consumenten wordt verstrekt (zowel mondeling, schriftelijk als per email), juist en volledig is. Het gaat in ieder geval om de informatieverstrekking over: gecontracteerd zorgaanbod, gecontracteerd zorgaanbod na 1 januari van het nieuwe polisjaar, inclusief de wijze waarop verzekerden worden geïnformeerd over de vergoedingsconsequenties hiervan voor lopende behandelingen, (kwaliteits)criteria op basis waarvan bepaalde aanbieders worden gecontracteerd, recht op zorg, vergoeding van zorg, bijbetalingen voor zorg.

Informatieverstrekking op nota’s medisch specialistische zorg

De zorgverzekeraar geeft aan op welke wijze hij vorm heeft gegeven aan de uitbreiding van de te vermelden informatie op de nota’s voor medisch specialistische zorg per 1 juni 2014.

De zorgverzekeraar geeft aan of en zo ja op welke wijze hij verzekerden betrekt bij het controleren van declaraties (zo nee: waarom niet), en op welke wijze vragen over de zorgnota worden afgehandeld (beantwoord de zorgverzekeraar deze zelf of worden verzekerden doorgestuurd naar de zorgaanbieder).

Transparantie polissen met selectieve contractering/beperkende kenmerken

De zorgverzekeraar geeft aan op welke wijze hij potentiele verzekerden duidelijkheid verschaft over:

4.2. Invloed van verzekerden5Hierbij gaat het om de wijze waarop verzekerden in de praktijk invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld inspraak via een ledenraad, met specifieke aandacht voor het zorginkoopbeleid.

De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop in de praktijk invulling wordt gegeven aan de invloed van verzekerden. Daarbij gaat het om de invloed van verzekerden op het beleid van de zorgverzekeraar, met specifieke aandacht voor het zorginkoopbeleid. De zorgverzekeraar vermeldt of de uitgeoefende verzekerdeninvloed heeft geleid tot wijzigingen in zijn beleid en zo ja, welke wijzigingen.

4.3. Afhandeling van klachten en geschillen

De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de afhandeling van klachten en geschillen en over de resultaten daarvan. Specifiek wordt verantwoording afgelegd over de volgende punten:

5. Naleving wettelijke verplichtingen

De acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie en de zorgplicht hebben ten doel om de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg te borgen. Zorgverzekeraars zijn als uitvoerders van de Zvw verplicht om zich aan deze wettelijke bepalingen te houden en zich hierover te verantwoorden in het uitvoeringsverslag (artikel 38 Zvw). De verantwoording is vanuit het perspectief van het doel dat met de acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie en de zorgplicht wordt beoogd (toegankelijkheid, kwaliteit, betaalbaarheid).

5.1. Acceptatieplicht en verbod op premiedifferentiatie

Zorgverzekeraars accepteren iedereen voor de basisverzekering (acceptatieplicht) zonder daarvoor de premie te differentieren (verbod op premiedifferentiatie). Voor een en dezelfde basisverzekering betaalt iedereen dezelfde premie, ongeacht leeftijd, geslachte en gezondheidssituatie. Vanuit dit doelbereik verantwoordt de zorgverzekeraar zich over:

5.2. Zorgplicht

Op grond van zijn zorgplicht zorgt de zorgverzekeraar ervoor dat zijn verzekerden de (vergoeding van) zorg krijgen waaraan zij behoefte en wettelijk aanspraak op hebben. De zorg is kwalitatief goed, tijdig en bereikbaar voor verzekerden. In dit licht verantwoordt de zorgverzekeraar zich over:

5.3. Betaalbaarheid zorgstelsel

Zorgverzekeraars voeren controle activiteiten uit om de rechtmatigheid van declaraties van zorgaanbieders en verzekerden te controleren. Het doel hiervan is om de juistheid en volledigheid van de administratie en opgaven voor de verevening te borgen en daarmee de Zvw rechtmatig uit te voeren. In dit kader verantwoordt de zorgverzekeraar zich ten minste over de volgende punten:

5.4. Overige wettelijke verplichtingen

De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw, specifiek:

De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving Zvw met betrekking tot wanbetalers voor het verkrijgen van een bijdrage van het Zorginstituut Nederland (hierna: Zorginstituut)6Beoogd is om deze taak per 01-01-2016 over te hevelen van het Zorginstituut naar het CAK. (artikel 34a Zvw).7Per 1 september 2009 is de Wet Structurele Maatregelen Wanbetalers Zorgverzekering van kracht geworden. Hierbij is een overgangsregime van toepassing waarbij voor elke zorgverzekeraar een andere datum geldt waarop hij overgaat van het oude regime naar de nieuwe wetgeving. Bij dit onderdeel dient u zich alléén te verantwoorden over de naleving van de Zvw met betrekking tot wanbetalers voor de periode waarop dit voor u (eventueel) van toepassing is.

In de verantwoording betrekt de zorgverzekeraar tenminste de specifieke aandachtspunten uit bijlage 4.

De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van privacyverplichtingen in het kader van de Zvw (eventuele niet- naleving motiveren).

Bijlage 1. Specifieke aandachtspunten verantwoording acceptatieplicht

De zorgverzekeraar betrekt in zijn verantwoording ten minste de volgende punten (voor zover van toepassing):

• –. naleving acceptatieplicht;

• –. uitsluitingsgronden acceptatieplicht;

• –. de beschikbaarheid van alle polisvarianten voor (potentiële) verzekerden én naleving van de acceptatieplicht op de diverse polisvarianten;

• –. aantal weigeringen van aspirant-verzekerden met een splitsing naar soort uitsluitingsgrond (bijvoorbeeld fraude);

• –. vermelding van de doelgroepencollectiviteiten8Met doelgroepcollectiviteiten wordt bedoeld: collectiviteiten die specifiek gericht zijn op en/of uitsluitend toegankelijk zijn voor bepaalde doelgroepen zoals ouderen of studenten. die worden aangeboden met eventuele bijbehorende toelatingscriteria; specifiek:

• –. vermelding van de namen van de doelgroepcollectiviteiten die de verzekeraar aanbiedt;

• –. nadere omschrijving van de doelgroep waarop de polis is gericht;

• –. vermelding van de toelatingscriteria die voor de betreffende collectiviteit gelden;

• –. vermelding van eventuele additionele eisen voor verzekerden die niet tot de doelgroep behoren en zich toch voor de collectiviteit willen inschrijven (bijvoorbeeld extra administratieve eisen voor inschrijving);

• –. via welk kanaal de collectiviteit wordt aangeboden (bijvoorbeeld uitsluitend via internet);

• –. bij gebruik van volmachten en/of specifieke labels van de zorgverzekeraar: de doelgroepen die hiermee worden benaderd en de eventuele bijbehorende toelatingscriteria.

De zorgverzekeraar verantwoordt zich op de volgende punten:

• –. Geldt een opslag op de aanvullende verzekering indien geen basisverzekering wordt afgesloten? Zo ja, hoe hoog is deze toeslag en hoeveel verzekerden hebben een ‘losse’ AV?

• –. Wordt een acceptatiebeleid voor aanvullende verzekeringen gehanteerd? Zo ja, geef aan voor welke av’s dit geldt en wat de eisen zijn.

• –. Wordt de aanvullende verzekering automatisch beëindigd als een verzekerde zijn BV opzegt?

• –. Wordt aan specifieke doelgroepen een totaalpakket aangeboden dat bestaat uit diverse producten (een BV en een of meerdere AV’s)? Zo ja, geef aan welke producten dit zijn en voor welke doelgroepen.

• –. Wordt een AV aangeboden waarmee de kosten van niet gecontracteerde zorg worden herverzekerd? Zo ja, geef aan welke AV’s dit zijn.

• –. Wordt een AV aangeboden waarmee het verplicht en of vrijwillig eigen risico wordt herverzekerd? Zo ja, geef aan welke AV’s dit zijn en welke vorm van het eigen risico (verplicht of vrijwillig) hiermee wordt herverzekerd.

Bijlage 2. Specifieke aandachtspunten verantwoording verbod op premiedifferentiatie

De zorgverzekeraar betrekt in zijn verantwoording ten minste de volgende punten (voor zover van toepassing):

• –. expliciete vermelding of het verbod op premiedifferentiatie wordt nageleefd;

• –. vermelding van eventuele kortingen die de zorgverzekeraar verstrekt, specifiek:

• –. kortingen op de premiegrondslag voor collectiviteiten;

• –. kortingen op het vrijwillig eigen risico;

• –. kortingen op de verschuldigde premie, zoals:

• •. welkomstkortingen

• •. niet-financiële kortingen zoals (welkomst)cadeaus;

• •. kortingen voor vooruitbetaling van de premie;

• •. overige kortingen op de verschuldigde premie;

• •. overige acties, zoals spaarsystemen of tijdelijke acties;

• •. pakket korting als naast de basisverzekering ook andere verzekeringsproducten worden afgenomen (bijv. reisverzekering);

• •. eenmalige financiële kortingen (cashbacks) bij afsluiting van een zorgverzekering.

• –. eventuele kortingen/toeslagen op de aanvullende verzekering die samenhangen met de basisverzekering;

• –. afspraken tussen zorgverzekeraar en tussenpersonen/volmachten over kortingen op de te betalen premie (bijv. teruggave van provisie)

Bijlage 3. Specifieke aandachtspunten verantwoording zorgplicht

De zorgverzekeraar betrekt in zijn verantwoording ten minste de volgende punten (voor zover van toepassing):

A. Eisen aan het verkrijgen van (vergoeding van) zorg

• −. machtigingsprocedures;

• −. borging van de medische deskundigheid;

• −. gebruik van (standaard)formulieren;

• −. doorlooptijden;

• −. accepteren van de toestemming van een voorgaande zorgverzekeraar;

• −. vergoedingsprocedures;

• −. weigeringen tot het verkrijgen van zorg;9Het gaat hier ook om weigeringen waarvan achteraf is gebleken dat deze onterecht waren en eventueel in een later stadium door de zorgverzekeraar zijn gecorrigeerd.

• −. de meest voorkomende motivaties (afwijzingsgronden) die hierbij zijn gehanteerd, met specifieke aandacht voor het gebruik van andere gronden dan zorginhoudelijke;10Bijvoorbeeld of een zorgaanbieder wel of niet is gecontracteerd, of dat er geen aanspraak bestaat op die zorg.

• −. per afwijzingsgrond de frequentie waarmee zorg geheel of gedeeltelijk is geweigerd;

• −. beperkingen van vergoeding van zorg ten opzichte van de polis;11Het gaat hier ook om beperkingen waarvan achteraf is gebleken dat deze onterecht waren en eventueel in een later stadium door de zorgverzekeraar zijn gecorrigeerd.

• −. de meest voorkomende motivaties die hierbij zijn gehanteerd;

• −. per motivatie de frequentie waarmee vergoeding van zorg geheel of gedeeltelijk is beperkt.

Informatieverstrekking met betrekking tot afgewezen zorg/vergoeding van zorg;