Controleprotocol Wlz-zorgaanbieders nacalculatie 2015

1. Inleiding

1.1. Het nacalculatieproces

De zorgaanbieder verantwoordt in de nacalculatie-opgave 2015 de financiële realisatie van de Wlz-productie 2015 en de kapitaallasten en overige onderdelen 2015.

De door de zorgaanbieder ingevulde nacalculatie-opgave 2015 bestaat uit één of twee van de volgende onderdelen:

Daarnaast moet de zorgaanbieder de ‘Vragenlijst controleprotocol’ en de ‘Vragenlijst overige vragen’ in de nacalculatie-opgave 2015 invullen. Indien nodig moet er een toelichting gegeven worden op deze vragenlijsten.

Door het ondertekeningsdocument bij de nacalculatie-opgave 2015 van een handtekening te voorzien verklaart de persoon die bevoegd is te tekenen namens de zorgaanbieder dat hij/zij de nacalculatie-opgave 2015 naar waarheid en in overeenstemming met de voor het jaar 2015 geldende beleidsregels en nadere regels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft ingevuld. In de paragrafen 3.3 (tabel 1) en 4.2 (tabel 3) van dit controleprotocol is een overzicht opgenomen van de NZa- regelgeving 2015.

De accountant1Met accountant wordt in dit verband bedoeld: de openbare accountant die de nacalculatie-opgave 2015 van de Wlz-zorgaanbieder controleert., zoals bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, controleert de nacalculatie-opgave 2015 van de zorgaanbieder en geeft de uitkomst van zijn onderzoek weer in een controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2015.

De accountant verklaart in de controleverklaring dat:

Voor de tekst van de controleverklaring maakt de accountant gebruik van de voorbeeldtekst die in bijlage 1 van dit controleprotocol is opgenomen. Indien de bevindingen uit de controle daartoe aanleiding geven wordt de tekst van de controleverklaring aangepast overeenkomstig de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS).

Met waarmerking wordt in dit controleprotocol bedoeld: een stempel van het controlerend accountantskantoor, uitsluitend ter identificatie.

Vóór 1 juli 2016 moet door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder bij de NZa worden ingediend:

De accountant waarmerkt de nacalculatie-opgave 2015 (met uitzondering van de vragenlijst overige vragen en de eventuele toelichting behorende bij deze vragenlijst). De zorgaanbieder moet een gewaarmerkte versie van de nacalculatie-opgave 2015 beschikbaar hebben. De zorgaanbieder hoeft deze uitsluitend op verzoek aan de NZa te sturen.

De verantwoordelijkheid voor de controle van de kapitaallasten is voor het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder beperkt tot het controleren dat hierover een controleverklaring van een accountant is afgegeven.

1.2. Doel en reikwijdte van het controleprotocol

Dit controleprotocol stelt eisen aan het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de financiële realisatie productie 2015 en de financiële realisatie kapitaallasten en overige onderdelen 2015 en de verenigbaarheid van de ‘Vragenlijst controleprotocol’ inclusief de eventueel bij deze vragenlijst opgenomen toelichting met de nacalculatie-opgave 2015.

De accountant hanteert dit controleprotocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast voert de accountant zijn controle uit in overeenstemming met het Nederlands recht, waaronder de Verordening gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA); de geldende beroepsvoorschriften van de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA), de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS) en dit controleprotocol. De controle van de nacalculatie-opgave is een controleopdracht (NV COS 800).

Het doel van dit controleprotocol is niet om de aanpak van de controleopdracht voor te schrijven. De accountant is zelfstandig verantwoordelijk voor het uitvoeren van voldoende werkzaamheden ter verkrijging van voldoende controle-informatie dat de financiële realisatie productie 2015 en de financiële realisatie kapitaallasten en overige onderdelen 2015 zoals vermeld in de nacalculatie-opgave 2015 juist zijn. De accountant betrekt bij zijn controle onder andere de risicoanalyse, de Administratieve Organisatie (AO) en de Interne Controle (IC) van de zorgaanbieder en bepaalt op grond hiervan zelfstandig de door hem uit te voeren controlewerkzaamheden.

1.2.1. Vragenlijst controleprotocol

Wat betreft de verenigbaarheid van de Vragenlijst controleprotocol en de eventuele toelichting bij deze vragenlijst met de ingevulde nacalculatie-opgave 2015 geldt het volgende. De accountant stelt vast dat de informatie in de vragenlijst controleprotocol en eventuele toelichting niet strijdig is met de informatie in de nacalculatie-opgave. Indien blijkt dat de antwoorden van de zorgaanbieder in de vragenlijst controleprotocol en de eventuele toelichting niet in lijn zijn met de informatie in de nacalculatie-opgave vermeldt de accountant dit in de controleverklaring.

Ten aanzien van de vraag die betrekking heeft op de levering van passende zorg stelt de accountant uitsluitend vast of er een specifieke toelichting of interne procedure aanwezig is, gericht op de levering van passende zorg binnen het kader van de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle Wlz-zorgaanbieders 2015. Van de accountant wordt hierover geen inhoudelijk oordeel verwacht, noch een oordeel over de toereikendheid van de specifieke toelichting of interne procedure.

2. Procedure onderzoek nacalculatie 2015

De procedure van het onderzoek naar de juistheid van de nacalculatie-opgave 2015 ziet er als volgt uit:

3. Toetsing productie

3.1. Object van onderzoek

Het object van onderzoek voor de accountant is de door de zorgaanbieder op het ondertekeningsdocument van de nacalculatie-opgave 2015 vermelde financiële realisatie productie5Met productie wordt bedoeld de intramurale productie en de productie in het kader van de modulaire zorg. Modulaire zorg kan door een zorgaanbieder gedeclareerd worden voor cliënten die niet in een instelling verblijven. In deze groep vallen bijvoorbeeld: de Wlz-indiceerbaren, cliënten die overbruggingszorg ontvangen, cliënten voor wie het zorgkantoor/de Wlz uitvoerder een Modulair Pakket Thuis (MPT) heeft vastgesteld, cliënten waarbij de modulaire zorg samenhangt met de prestatie logeren en cliënten die een Volledig Pakket Thuis (VPT) ontvangen en waarbij de behandelfunctie via extramurale functies bekostigd wordt. Daarnaast kan modulaire zorg gedeclareerd worden voor cliënten die in een instelling verblijven en waarbij de behandelfunctie via extramurale functies bekostigd wordt. 2015.

3.2. Algemeen

Voor het onderzoek naar de juistheid van de financiële realisatie productie 2015 kiest de accountant een zodanige controleaanpak dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de financiële realisatie productie 2015, zoals vermeld in de nacalculatie-opgave 2015, juist is verantwoord, in overeenstemming met de toetsingscriteria (zie hiervoor ook paragraaf 3.4).

Het wordt aan de accountant overgelaten op welke wijze hij zijn controleaanpak op dit punt inricht, hoe hij zijn controlewerkzaamheden uitvoert en hoe hij op grond daarvan voldoende controle-informatie verkrijgt. In dit verband wordt uitdrukkelijk verwezen naar hetgeen hierover vermeld is in paragraaf 1.2 van dit controleprotocol. Het doel is niet om aan te geven welke werkzaamheden de accountant minimaal dient uit te voeren, dit wordt overgelaten aan zijn professional judgement.

3.3. Beleidskader

Het beleidskader voor de controle van de productie 2015 wordt gevormd door de in tabel 1 genoemde NZa-beleidsregels en NZa-nadere regels.

De in tabel 1 genoemde beleidsregels en nadere regels vormen het beleidskader voor de controle door de accountant, echter uitsluitend indien en voorzover deze regels de grondslag vormen voor de in de paragraaf 3.4 vermelde toetsingscriteria. Van de accountant wordt derhalve niet verwacht dat hij de nacalculatie-opgave toetst aan alle in tabel 1 genoemde beleidsregels en nadere regels. Dat doet hij alleen indien en voor zover deze zijn verwoord in de toetsingscriteria van paragraaf 3.4.

Bron: NZa

3.4. Toetsingscriteria

Om de juistheid van de financiële realisatie productie 2015 vast te stellen gelden de volgende vier toetsingscriteria voor de accountant. Hij moet vaststellen dat:

De accountant controleert specifiek of (er):

3.5. Feitelijke levering

3.5.1. Controles door de zorgaanbieder

De zorgaanbieder moet de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle Wlz-zorgaanbieders 2015 naleven. Hierin is onder andere opgenomen dat de zorgaanbieder controles moet uitvoeren op de juistheid van de gedeclareerde productie waarbij wordt vastgesteld dat de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd aan de cliënt en dat de gedeclareerde zorg, gelet op de indicatie, voor de cliënt passend is.

Deze controles moeten zijn gebaseerd op een risicoanalyse waarbij wordt getoetst in hoeverre de risico’s inzake de juistheid van de gedeclareerde productie door interne beheersingsmaatregelen bij de zorgaanbieder zijn afgedekt. Aanvullende controles moeten door de zorgaanbieder worden verricht op posten waarbij nog een resterend risico aanwezig is.

3.5.2. Controles door de accountant

De accountant maakt bij zijn onderzoek voor zover mogelijk gebruik van de onder paragraaf 3.5.1 beschreven interne controlewerkzaamheden van de zorgaanbieder.

Inzake de feitelijke levering van gedeclareerde zorg moet de accountant vaststellen dat sprake is van zodanige interne waarborgen binnen de organisatie van de zorgaanbieder, dat deze een redelijke mate van zekerheid bieden dat de intramurale zorg en de modulaire zorg is geleverd en past binnen de indicatiestelling, binnen de kaders die zijn uitgewerkt in paragraaf 3.5.3.

De zorginhoudelijke toetsing van de uitgevoerde zorgactiviteiten valt buiten de scope van de controle. Dit zou problemen met de privacywetgeving kunnen opleveren, bovendien bezit de accountant geen zorginhoudelijke kennis. De accountant richt zich primair op de administratieve organisatie en interne beheersing rondom zorgregistratie en -declaratie. Het uitgangspunt van de controle door de accountant is derhalve niet een controle op dossier- of cliëntniveau.

Van de accountant wordt echter wel verwacht dat hij tijdens zijn controle verkregen informatie op dossier- of cliëntniveau betrekt bij zijn oordeelsvorming, voor zover dit van hem geen nadere inhoudelijke beoordeling van hem vraagt.

De accountant hanteert de in paragraaf 3.3 (tabel 1) genoemde NZa-beleidsregels en NZa-nadere regels als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast voert de accountant zijn controle uit in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de VGBA, de geldende beroepsvoorschriften van de NBA en de NV COS.

3.5.3. Uitwerking controle op feitelijke levering

3.5.3.1. Modulaire zorg

Voor wat betreft de feitelijke levering van gedeclareerde productie in het kader van modulaire zorg richt de accountant zich op opzet, bestaan en werking van de AO/IC rondom zorgplanning, -registratie en -declaratie bij de zorgaanbieder. Dit kan bijvoorbeeld door middel van een onderzoek van de planning en urenregistratie; onderdeel hiervan is de beoordeling van de door de zorgaanbieder uitgevoerde toets op het totaal van de verantwoorde modulaire zorg in relatie tot de personele inzet.

Steeds meer zorgaanbieders passen bij modulaire zorg een vorm van registratie toe waarbij het uitgangspunt is dat de planning de basis is voor de werkelijk geleverde en gedeclareerde modulaire zorg. Daarbij wordt het zorgplan in het algemeen uitgewerkt in een ‘arrangement’, waarbij een vorm van kwantificering plaatsvindt naar aard en hoeveelheid te leveren zorg, de periode en de frequentie. Voorwaarde voor de declaratie van modulaire zorg volgens dit principe is dat in het zorgplan en/of de zorgplanning vermeld staat welke zorg door een zorgaanbieder wanneer geleverd wordt aan de cliënt.

In het geval de zorgaanbieder een vorm van registratie toepast waarbij dit gebaseerd is op het principe “zorgplan/zorgplanning is realisatie” geldt het volgende. De accountant stelt vast dat de zorgaanbieder zijn administratieve organisatie (AO) volgens dit principe heeft ingericht, met bijbehorende interne beheersingsmaatregelen die erop gericht zijn dat de modulaire zorg wordt geleverd en past binnen het indicatiebesluit van de cliënt. De accountant houdt tijdens zijn controle rekening met eventueel vastgestelde aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is of niet volgens indicatie geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft wordt overgelaten aan zijn professional judgement.

Indien aan bovengenoemde voorwaarden niet voldaan is zal de accountant dit in zijn oordeelsvorming in de controleverklaring bij de nacalculatie-opgave meenemen.

3.5.3.2. Intramurale zorg

Bij de feitelijke levering van gedeclareerde intramurale zorg richt de accountant zich primair op opzet, bestaan en werking van de zorg- en aanwezigheidsregistratie bij de zorgaanbieder. Hij stelt vast dat de gedeclareerde zorg in overeenstemming is met de indicatie en dat de gedeclareerde aantallen in overeenstemming zijn met de zorg- en aanwezigheidsregistratie, inclusief declarabele afwezigheid. Om te bepalen of dit voldoende is om voor zijn controle op te kunnen steunen, beoordeelt de accountant welke interne beheersingsmaatregelen de zorgaanbieder terzake heeft ingericht.

Ook houdt de accountant rekening met tijdens zijn controle eventueel vastgestelde aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft wordt overgelaten aan zijn professional judgement7Voorbeelden van interne beheersmaatregelen zijn: aanwezigheid zorgplannen (met periodieke evaluaties), periodieke afstemming van de bezetting met de beschikbare capaciteit, de personeelsformatie, verstrekte voeding of fysieke aanwezigheidscontroles..

Ook kan de accountant bijvoorbeeld gebruik maken van een klachtenregistratie of interne managementrapportages voor aanwijzingen dat de zorg niet is geleverd.

3.5.3.3. Aanvullende controles door accountant

In het geval dat de accountant tijdens zijn controle van de modulaire zorg en/of intramurale zorg aanwijzingen krijgt (bijvoorbeeld naar aanleiding van de beoordeling van de managementrapportages van de zorgaanbieder, de klachtenregistratie, of de door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder bij de zorgaanbieder verrichte materiële controles) dat de zorg mogelijk niet is geleverd, zal de accountant aanvullende controles moeten uitvoeren.

Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg feitelijk aan de cliënt(en) is geleverd en of deze zorgdeclaraties passen binnen de afgegeven indicaties kan de accountant volstaan met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 95%.

3.6. Materialiteit (controletolerantie) en betrouwbaarheid

Zoals beschreven in paragraaf 3.2 dient de accountant zijn controle zodanig in te richten dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de gerealiseerde productie over 2015 juist is verantwoord, in overeenstemming met de geldende NZa-beleidsregels en nadere regels zoals genoemd in paragraaf 3.3, tabel 1. Onder het begrip redelijke mate van zekerheid wordt verstaan dat het onderzoek met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99% moet worden uitgevoerd. Dit betekent dat de controle zodanig moet worden ingericht dat met een betrouwbaarheid van 95% kan worden vastgesteld dat niet meer dan 1% van het totaalbedrag van de productie over 2015 niet juist is. Voor het aspect feitelijke levering van zorg is de marge 5% conform de uitleg in de laatste alinea van paragraaf 3.5.3.

De NZa benadrukt dat de nauwkeurigheidstolerantie, die de accountant hanteert voor de controle c.q. onderzoek van de nacalculatie-opgave, alleen bedoeld is voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controlewerkzaamheden van de accountant. Het is niet toegestaan om de nauwkeurigheidstolerantie te gebruiken als acceptabele foutmarge voor het opstellen van de nacalculatie-opgave. Het bestuur van de zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de juistheid van de opmaak van de nacalculatie-opgave en een adequate interne beheersing die hiertoe moeten leiden.

Voor de bepaling van de materialiteit wordt uitgegaan van de totale financiële realisatie van de productie. Dit houdt in dat productie gerealiseerd boven de productieafspraak, ondanks het feit dat deze productie niet voor vergoeding in aanmerking komt, wordt meegenomen bij de bepaling van de materialiteit.

Voor de strekking van het oordeel in de controleverklaring gelden de toleranties zoals vermeld in tabel 2:

Bron: Normenkader Auditdienst Rijk

3.7. Fouten en onzekerheden

De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek geconstateerde onjuistheden aan de zorgaanbieder, omdat de zorgaanbieder deze dient te corrigeren.

Alle fouten moeten in de nacalculatie-opgave door of namens het bestuur van de zorgaanbieder worden gecorrigeerd op prestatieniveau en onzekerheden in de nacalculatie-opgave moeten nader worden onderzocht.

Van een fout in de nacalculatie-opgave is sprake wanneer gebleken is dat – een gedeelte van – een post niet in overeenstemming is met de toetsingscriteria.

Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan.

Fouten zijn bijvoorbeeld:

Ad b: Het kan voorkomen dat de financiële realisatie een bedrag bevat waarvoor nog geen indicatiebesluit(en) aanwezig is (zijn), maar waarvoor wel (een) indicatiebesluit(en) is (zijn) aangevraagd. Dit bedrag dient door de zorgaanbieder in de toelichting bij de nacalculatie-opgave 2015 te worden vermeld. De accountant dient deze toelichting te betrekken bij zijn controle. Voor de evaluatie van deze post moet een nog te verkrijgen indicatie voor het jaar 2015 als onzekerheid worden aangemerkt.

Ad c: bij de vraag of de geleverde zorg aan een cliënt binnen het indicatiebesluit is geleverd, kan bijvoorbeeld het gemiddelde aantal uren per week worden gemeten over een periode van maximaal een kalenderjaar (geldt voor modulaire zorg).

Zorg geleverd boven de productieafspraak wordt in beginsel niet vergoed. Voor de vaststelling van de juistheid van het totaalbedrag van de gerealiseerde productie in de nacalculatie-opgave 2015 is het niet van belang of de gerealiseerde productie de productieafspraak overschrijdt. De totaal gerealiseerde productie dient in de nacalculatie-opgave 2015 verantwoord te worden.

Bij fouten in de nacalculatie-opgave kan onderscheid gemaakt worden in incidentele en structurele fouten.

Van een incidentele (geïsoleerde) fout is sprake als het een toevallige fout betreft. Kenmerkend voor incidentele fouten is dat in principe geen herhaling optreedt van de geconstateerde fout. Hierbij neemt de accountant de bepaling van Standaard 530.13 in acht.

Bij incidentele fouten wordt op prestatieniveau onderzocht of deze fout eenmalig voorkomt of op meerdere momenten in het jaar (totale controleperiode). Het totaalbedrag van de fout op prestatieniveau wordt gecorrigeerd.

Van een structurele fout is sprake als de oorzaak van de fout is gelegen in (onderdelen van) het systeem van uitvoering, waardoor fouten met een (zeker) herhalingskarakter (kunnen) optreden.