LegalizeBeleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2016
Gelet op de artikelen 32, vijfde lid en 34, vierde lid, van de zorgverzekeringswet, Hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, de Regeling risicoverevening 2016 en de brief van de minister van VWS van 7 oktober 2015, kenmerk 846552-142595-Z,
heeft in zijn vergadering van 18 januari 2016 besloten:
Hoofdstuk I. Algemene bepalingen
Artikel 1. Definities
Deze beleidsregels verstaan onder:
- a. het Zorginstituut: Zorginstituut Nederland, bedoeld in artikel 58, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet;
- b. zwaarte: het deel waarvoor de verzekerde meetelt in een betreffende klasse;
- c. macroverzekerdenraming: de raming van het aantal verzekerden op macroniveau op basis van de opgave van de zorgverzekeraars en trends van het CBS naar aantal inwoners in Nederland;
- d. MHK: meerjarige hoge kosten als bedoeld in artikel 1, onderdeel z, van het Besluit zorgverzekering;
- e. FKG GGZ: FKG’s psychische aandoeningen als bedoeld in artikel 1, onderdeel q, van het Besluit zorgverzekering;
- f. DKG GGZ: DKG’s psychische aandoeningen als bedoeld in artikel 1, onderdeel ff, van het Besluit zorgverzekering
- g. PKB: persoonskenmerkenbestand; een bestand dat bestaat uit de opgave van de zorgverzekeraar met per gepseudonimiseerd burgerservicenummer de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar, viercijferige postcode en gepseudonimiseerd adres;
- h. VPPKB: verzekerde periode en persoonskenmerkenbestand; een bestand dat bestaat uit twee delen. Het eerste deel betreft de opgave van de zorgverzekeraar van verzekerden mét een geverifieerd gepseudonimiseerd burgerservicenummer dat per gepseudonimiseerd burgerservicenummer de verzekerde periode, de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar, viercijferige postcode en gepseudonimiseerd adres bevat. Het tweede deel betreft de opgave van de zorgverzekeraar van verzekerden zonder een geverifieerd burgerservicenummer en verzekerden zonder burgerservicenummer dat per verzekerde de verzekerde periode, de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar en viercijferige postcode bevat;
- i. verzekerde woonachtig in het buitenland: een persoon die een zorgverzekering heeft afgesloten en geen ingezetene van Nederland is;
- j. vereveningsbijdrage: de bijdrage, bedoeld in de artikelen 32 en 34 van de Zorgverzekeringswet;
- k. wet: de Zorgverzekeringswet;
- l. Regeling: Regeling risicoverevening 2016;
- m. de brief: De brief van de minister van VWS van 7 oktober 2015 met kenmerk 846552-142595-Z;
- n. de brief van 2017: De brief van de Minister van VWS van 31 mei 2017 met kenmerk 1133924-163788-Z.
Artikel 2. Algemene bepaling
Het Zorginstituut past de bepalingen uit het Besluit zorgverzekering en de Regeling met betrekking tot de toekenning en vaststelling van de bijdrage aan de zorgverzekeraars toe met inachtneming van het bepaalde in deze beleidsregels.
Artikel 3. Zorgverzekeraars
Het Zorginstituut gaat bij de verdeling van de macro-deelbedragen 2016 en de berekening van de normatieve bedragen en de vereveningsbijdragen ervan uit dat alle zorgverzekeraars die gedurende 2015 actief zijn geweest ook in 2016 als zorgverzekeraar actief zullen zijn.
Hoofdstuk II. Toekenning van de vereveningsbijdrage 2016 aan een zorgverzekeraar
Artikel 4. Algemene bepaling voor de raming van de verzekerdenaantallen
Het Zorginstituut baseert zich bij de raming van de verzekerdenaantallen 2016 op de macroverzekerdenraming 2016 en het PKB 2015 met als peildatum 1 mei 2015, zoals de zorgverzekeraars dat hebben aangeleverd op 1 juni 2015.
Het Zorginstituut baseert zich bij de raming van de verzekerdenaantallen 2016 per zorgverzekeraar op het PKB 2015 met als peildatum 1 mei 2015, zoals de zorgverzekeraars dat hebben aangeleverd op 1 juni 2015.
Wanneer een verzekerde bij meerdere zorgverzekeraars tegelijkertijd is ingeschreven, past het Zorginstituut artikel 10 van de Regeling toe.
Artikel 5. De verzekerdenaantallen 2016 voor het macro-deelbedrag variabele zorgkosten en voor het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging
Het Zorginstituut deelt voor het macro-deelbedrag variabele zorgkosten en het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging verzekerden in bij de criteria leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s, HKG’s, aard van het inkomen, Regio, SES, MHK, FGG, VGG, GGG en GSM.
Het Zorginstituut deelt verzekerden woonachtig in het buitenland uitsluitend in bij de criteria leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s, HKG’s, aard van het inkomen, MHK, FGG, VGG, GGG en GSM. Overeenkomstig artikel 7 van de Regeling deelt het Zorginstituut alle verzekerden woonachtig in het buitenland voor het criterium FKG’s in in de klasse 'Geen FKG', voor het criterium DKG’s in de klasse '0’, voor het criterium HKG’s in de klasse ‘Geen HKG’, voor het criterium FGG in de klasse ‘Geen FGG’, voor het criterium VGG in de klasse ‘Geen VGG’ en voor het criterium GGG in de klasse ‘Geen GGG’.
Artikel 6. De verzekerdenaantallen 2016 voor het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
Het Zorginstituut deelt voor het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg verzekerden van achttien jaar en ouder in bij de criteria leeftijd en geslacht, FKG GGZ, DKG GGZ, aard van het inkomen, GGZ-regio, SES, éénpersoonsadres, en GGZ-MHK.
Het Zorginstituut deelt verzekerden woonachtig in het buitenland uitsluitend in bij de criteria leeftijd en geslacht, FKG GGZ, DKG GGZ, GGZ-MHK en aard van het inkomen. Overeenkomstig artikel 7 van de Regeling deelt het Zorginstituut alle verzekerden woonachtig in het buitenland voor het criterium FKG GGZ in in de klasse 'Geen FKG psychische aandoeningen' en voor het criterium DKG GGZ in de klasse ‘0’.
Artikel 7. De verzekerdenaantallen 2016 voor het macro-deelbedrag kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg
Het Zorginstituut deelt voor het macro-deelbedrag kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg verzekerden van achttien jaar en ouder in bij de criteria leeftijd en geslacht, FKG GGZ, DKG GGZ, aard van het inkomen, GGZ-regio, SES, éénpersoonsadres, GGZ-MHK en IGG.
Het Zorginstituut deelt verzekerden woonachtig in het buitenland uitsluitend in bij de criteria leeftijd en geslacht, FKG GGZ, DKG GGZ, aard van inkomen, GGZ-MHK en IGG. Overeenkomstig artikel 7 van de Regeling deelt het Zorginstituut alle verzekerden woonachtig in het buitenland voor het criterium FKG GGZ in in de klasse 'Geen FKG psychische aandoeningen', voor het criterium DKG GGZ in de klasse ‘0’ en voor het criterium IGG in de klasse ‘Geen IGG’.
Artikel 8. De verzekerdenaantallen 2016 voor de normatieve eigen risico opbrengst
Het Zorginstituut deelt voor de normatieve eigen risico opbrengst verzekerden van achttien jaar en ouder die zowel in de FKG klasse ‘Geen FKG’, als in de DKG klasse ‘0’, als in de HKG klasse ‘Geen HKG’ en in de MHK klasse ‘Geen MHK’ vallen in bij de criteria leeftijd en geslacht, aard van het inkomen en regio.
Het Zorginstituut deelt verzekerden woonachtig in het buitenland uitsluitend in bij de criteria leeftijd en geslacht en aard van het inkomen.
Artikel 9. Leeftijd en geslacht
Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium leeftijd en geslacht per zorgverzekeraar op het PKB 2015.
Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium leeftijd en geslacht naar de macroverzekerdenraming.
Artikel 10. FKG’s
Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium FKG’s per zorgverzekeraar op:
- a. de indeling in FKG klassen voor de somatische zorg 2016 uit bijlage 5 van de brief;
- b. de opgave per 1 juni 2015 van declaraties farmaceutische hulp 2014 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het Zorginstituut;
- c. de opgave per 1 juni 2015 van declaraties add-ons duur of weesgeneesmiddel 2013 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het Zorginstituut.
Bij de bepaling van FKG klassen zijn de volgende farmaceutische middelen uitgesloten:
- a. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als niet voor vergoeding in aanmerking komend op grond van artikel 2.8 Besluit zorgverzekering;
- b. middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als grond- en hulpstoffen.
Het Zorginstituut hanteert een drempel van meer dan 180 standaarddagdoseringen per klasse van het criterium FKG’s. Beneden deze drempel deelt het Zorginstituut een verzekerde niet in bij een klasse van het criterium FKG’s, anders dan ‘geen FKG’.
In afwijking van het bepaalde in het derde lid hanteert het Zorginstituut bij de klasse ‘Schildklieraandoeningen’, bij de klasse ‘Psychose, Alzheimer en verslaving’, bij de klasse ‘Depressie’, bij de klasse ‘Astma’ en bij de klasse ‘Epilepsie’ voor verzekerden jonger dan achttien jaar per 1 juli in het jaar van de betreffende declaraties een drempel van meer dan 90 standaarddagdoseringen.
In afwijking van het bepaalde in het derde lid hanteert het Zorginstituut voor de klasse ‘Kanker’ een drempel van ten minste 3 receptregels. Beneden deze drempel deelt het Zorginstituut een verzekerde niet in bij de klasse ‘Kanker’.
Het Zorginstituut koppelt de opgave, bedoeld in het eerste lid, onderdeel b en c, met behulp van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer aan het PKB 2015 en bepaalt op basis hiervan en met inachtneming van de drempels, bedoeld in het derde, vierde en vijfde lid, in welke FKG klassen de verzekerde valt. Aan de verzekerde koppelt het Zorginstituut een zwaarte van 1 voor de betreffende klasse.
Bij samenloop van FKG klassen wijst het Zorginstituut alle toepasselijke FKG klassen toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:
- a. In geval van samenloop bij de klassen ‘Diabetes type I’, ‘Diabetes type II met hypertensie’ en ‘Diabetes type II zonder hypertensie’, deelt het Zorginstituut aan de hand van de tabel in bijlage 1 van deze beleidsregels een verzekerde in bij een klasse van het criterium FKG’s;
- b. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Diabetes type I’, ‘Diabetes type II met hypertensie’ of ‘Diabetes type II zonder hypertensie’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Hoog cholesterol’;
- c. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ’Hartaandoeningen’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Hoog cholesterol’;
- d. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ’Psychose, Alzheimer en verslaving’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Depressie’;
- e. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Neuropathische pijn complex’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Chronische pijn exclusief opioïden’;
- f. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘COPD/Zware astma’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Astma’;
- g. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Reuma’ en niet bij de klasse ‘Psoriasis’ en niet bij de klasse ‘Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa’;
- h. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig’;
- i. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Kanker o.b.v. add-on’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Kanker’ en niet bij de klasse ‘Hormoongevoelige tumoren’;
- j. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Kanker’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Hormoongevoelige tumoren’.
Het Zorginstituut past per verzekerde per klasse van het criterium FKG’s 2016 een trendfactor toe voor de geraamde prevalentieontwikkeling. Het Zorginstituut vermenigvuldigt de zwaarte, genoemd in het zesde lid, met de trendfactor. Het Zorginstituut past op verzekerden die in het PKB 2015 voor het eerst voorkomen per FKG klasse de gemiddelde prevalentie van de overige verzekerden in het PKB toe.
Als een verzekerde niet in een andere klasse dan ‘Geen FKG’ valt deelt het Zorginstituut deze verzekerde in de klasse ‘Geen FKG’ in.
Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium FKG’s naar de macroverzekerdenraming.
Artikel 11. DKG’s
Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium DKG’s per zorgverzekeraar op:
- a. de indeling in DKG klassen 2016 uit bijlage 7 van de brief;
- b. de opgave van de zorgverzekeraars per 1 juni 2015 aan het Zorginstituut van de declaraties per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van dbc’s die in 2013 geopend zijn.
Het Zorginstituut bepaalt door een koppeling op basis van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer tussen de opgave, bedoeld in het vorige lid, onderdeel b, en het PKB 2014 per verzekerde in welke DKG klasse ‘1’ tot en met ‘15’ de verzekerde valt, waarbij uitsluitend de hoogste DKG klasse telt. Het Zorginstituut stelt voor de toepasselijke klasse waarin de verzekerde valt de zwaarte op 1.
Het Zorginstituut past per verzekerde per klasse van het criterium DKG’s 2016 een trendfactor toe voor de geraamde prevalentieontwikkeling. Het Zorginstituut vermenigvuldigt de zwaarte, genoemd in het vorige lid, met de trendfactor. Het Zorginstituut past op de verzekerden die in het PKB 2014 voor het eerst voorkomen per DKG klasse de gemiddelde prevalentie van de overige verzekerden in het PKB 2014 toe. Vervolgens koppelt het Zorginstituut de verzekerden aan het PKB 2015, waarbij de verzekerden een zodanige zwaarte krijgen dat de prevalentie constant blijft.
Als een verzekerde niet in een klasse ‘1’ tot en met ‘15’ valt, deelt het Zorginstituut deze verzekerde in bij klasse ‘0’.
Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium DKG’s naar de macroverzekerdenraming.
Artikel 12. HKG’s
Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium HKG’s per zorgverzekeraar op:
- a. de indeling in HKG klassen somatische zorg 2016 uit bijlage 9 van de brief;
De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.