LegalizeRegeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 29 september 2017, kenmerk 1224864-167311-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2018 (Regeling risicoverevening 2018)
Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen
Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen
Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar
Hoofdstuk 4. Aanvullingen op de vereveningsbijdrage aan een zorgverzekeraar
Hoofdstuk 5. Betaling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraar door het zorginstituut
Hoofdstuk 6. Wijziging van de Regeling risicoverevening 2017
Artikel 20
Wijzigt de Regeling risicoverevening 2017.
Hoofdstuk 7. Slotbepalingen
Bijlage 1. Normbedragen vereveningsmodel variabele zorgkosten (behorende bij artikel 5 van de Regeling risicoverevening 2018)
Dit onderdeel is nog niet inwerking getreden
Bijlage 2. Normbedragen vereveningsmodel GGZ (behorende bij artikel 5 van de Regeling risicoverevening 2018)
Dit onderdeel is nog niet inwerking getreden
Bijlage 3. Normbedragen vereveningsmodel voor de eigen betalingen onder het verplicht eigen risico
Dit onderdeel is nog niet inwerking getreden
Bijlage 4. Toewijzing FKG’s diabetes 2018 op basis van farmaciegebruik voor diabetes en hypertensie
Dit onderdeel is nog niet inwerking getreden
Gelet op artikel 32, vierde lid, van de Zorgverzekeringswet en de artikelen 1, onderdelen i, j, aa en ii, 3.1, derde lid, 3.2, eerste en tweede lid, 3.4, derde lid, 3.6, derde lid, 3.8, tweede lid, 3.10, tweede lid, 3.11, vijfde en zesde lid, 3.13, 3.14, 3.15, eerste en derde lid, 3.19, tweede lid, en 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering;
Besluit:
Artikel 1
In deze regeling wordt verstaan onder:
- dure intramurale geneesmiddelen: geneesmiddelen die de zorg, bedoeld in artikel 2.4, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering krachtens het tweede lid van dat artikel, niet omvat.
Artikel 2
Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2018 bedraagt € 46.014,8 miljoen.
Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:
- a. het macro-deelbedrag variabele zorgkosten ad € 41.667,8 miljoen;
- b. het macro-deelbedrag vaste zorgkosten ad € 367,4 miljoen;
- c. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ad € 3.979,6 miljoen.
Artikel 3
De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2018 geraamd op € 18.178,5 miljoen.
De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2018 geraamd op € 3.207,7 miljoen.
Artikel 4
De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet, omvatten voor het jaar 2018, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 24.628,6 miljoen.
Hoofdstuk 2. Regels ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar
Artikel 5
De klassen en gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4 en 3.6 van het Besluit zorgverzekering, zijn vermeld in de bijlagen 1 en 2.
Bij de indeling van verzekerden bij de klassen van het vereveningscriterium MHK laat het Zorginstituut de kosten van wijkverpleging en de kosten van geriatrische revalidatiezorg buiten beschouwing.
Bij de indeling van verzekerden bij de klassen van het vereveningscriterium MHK-GGZ.laat het Zorginstituut de kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg buiten beschouwing.
Artikel 6
In afwijking van artikel 5 en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.10, 1.11 en 1.12, en bijlage 2, tabellen 2.2 en 2.3, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, ‘Geen primaire DKG’, ‘Geen secundaire DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen MHK’, ’Geen FDG’, ‘Geen VGG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ en ‘Geen DKG psychische aandoeningen’, waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.
Artikel 7
De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.324 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.
Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.
Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet.
Artikel 8
Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder, te verminderen met het geraamde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet, en het resultaat te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde.
Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘Geen primaire DKG’, ‘Geen secundaire DKG’, ‘Geen HKG’ en ‘Geen FDG’ vallen en niet worden ingedeeld bij MHK-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, AVI, regio en MHK en de in bijlage 3 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 3 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.
In afwijking van het tweede lid en bijlage 3, tabel 3.4, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klasse ‘Geen MHK’, waarbij voor hem het gewicht van de desbetreffende klasse door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van het gewicht zoals dat op grond van de genoemde tabel voor in Nederland wonende verzekerden geldt.
De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 361,61 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.
Artikel 9
Het Zorginstituut wijst bij samenloop van klassen van een vereveningscriterium alleen de hoogste klasse van dat criterium toe.
In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:
- a. In geval van samenloop bij de klassen ‘Diabetes type I’, ‘Diabetes type II met hypertensie’ en ‘Diabetes type II zonder hypertensie’, deelt het Zorginstituut aan de hand van de tabel in bijlage 4 een verzekerde in bij een klasse van het criterium FKG’s;
- b. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Diabetes type I’, ‘Diabetes type II met hypertensie’, ‘Diabetes type II zonder hypertensie’ of ‘Hartaandoeningen’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Hoog cholesterol’;
- c. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ’Psychose, Alzheimer en verslaving’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Depressie’;
- d. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Neuropathische pijn complex’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Chronische pijn exclusief opioïden’;
- e. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘COPD/Zware astma’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Astma’;
- f. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Reuma’ en niet bij de klasse ‘Psoriasis’ en niet bij de klasse ‘Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa’;
- g. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig’;
- h. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Kanker o.b.v. add-on’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Kanker’ en niet bij de klasse ‘Hormoongevoelige tumoren’;
- i. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Kanker’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Hormoongevoelige tumoren’.
In afwijking van het eerste lid deelt het Zorginstituut een verzekerde die in meerdere klassen van het vereveningscriterium AVI is in te delen, in op basis van de volgende trechtering:
- a. als eerste: 0 tot en met 17 jaar of 65 jaar en ouder;
- b. als tweede: duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA);
- c. als derde: arbeidsongeschikten;
- d. als vierde: bijstandsgerechtigden;
- e. als vijfde: studenten;
- f. als zesde: werklozen en loontrekkers, behalve als zij hoogopgeleid en 18 tot en met 44 jaar zijn;
- g. als zevende: zelfstandigen;
- h. als achtste: hoogopgeleiden van 18 tot en met 44 jaar;
- i. als negende: alle verzekerden die niet zijn ingedeeld onder a tot en met h. Zij vormen samen met de verzekerden onder f de referentiegroep.
In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:
- a. Indien een verzekerde is ingedeeld in de klasse ‘Psychose depot’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Psychose’;
- b. Indien een verzekerde is ingedeeld in de klasse ‘Bipolair complex’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Bipolair regulier’.
Het Zorginstituut deelt verzekerden in een Wlz-instelling bij het vereveningscriterium SES in in de klasse ‘1 (zeer laag)’.
Het Zorginstituut deelt bij het criterium MHK-GGZ verzekerden met kosten op de percentielgrens ’98,5 procent met kosten >10 euro’ naar rato in bij de betreffende klassen.
Het Zorginstituut deelt bij het criterium VGG verzekerden met kosten op de percentielgrens naar rato in bij de betreffende klassen.
Indien een percentielgrens als bedoeld in het zevende lid, gelijk is aan nul euro, deelt het Zorginstituut, in afwijking van het zevende lid, verzekerden met kosten op die percentielgrens in bij de klasse ‘Geen VGG’.
Het Zorginstituut stelt als bijlage bij de beleidsregels, bedoeld in artikel 32, vijfde lid, van de Zorgverzekeringswet, referentiebestanden vast voor de vereveningscriteria FKG’s, primaire DKG’s, secundaire DKG’s, HKG’s, AVI, PPA, regio, FDG, FKG’s psychische aandoeningen, DKG’s psychische aandoeningen en GGZ-regio ter onderbouwing van de indeling van verzekerden in de klassen van het betreffende vereveningscriterium.
Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar
Artikel 10
Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.
De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.