Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 29 september 2017, kenmerk 1224864-167311-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2018 (Regeling risicoverevening 2018)

Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2018 bedraagt € 46.014,8 miljoen.

Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:

De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2018 geraamd op € 18.178,5 miljoen.

De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2018 geraamd op € 3.207,7 miljoen.

De klassen en gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4 en 3.6 van het Besluit zorgverzekering, zijn vermeld in de bijlagen 1 en 2.

Bij de indeling van verzekerden bij de klassen van het vereveningscriterium MHK laat het Zorginstituut de kosten van wijkverpleging en de kosten van geriatrische revalidatiezorg buiten beschouwing.

Bij de indeling van verzekerden bij de klassen van het vereveningscriterium MHK-GGZ.laat het Zorginstituut de kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg buiten beschouwing.

De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.324 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.

Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.

Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet.

Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder, te verminderen met het geraamde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet, en het resultaat te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde.

Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘Geen primaire DKG’, ‘Geen secundaire DKG’, ‘Geen HKG’ en ‘Geen FDG’ vallen en niet worden ingedeeld bij MHK-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, AVI, regio en MHK en de in bijlage 3 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 3 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.

In afwijking van het tweede lid en bijlage 3, tabel 3.4, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klasse ‘Geen MHK’, waarbij voor hem het gewicht van de desbetreffende klasse door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van het gewicht zoals dat op grond van de genoemde tabel voor in Nederland wonende verzekerden geldt.

De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 361,61 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.

Het Zorginstituut wijst bij samenloop van klassen van een vereveningscriterium alleen de hoogste klasse van dat criterium toe.

In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:

In afwijking van het eerste lid deelt het Zorginstituut een verzekerde die in meerdere klassen van het vereveningscriterium AVI is in te delen, in op basis van de volgende trechtering:

In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:

Het Zorginstituut deelt verzekerden in een Wlz-instelling bij het vereveningscriterium SES in in de klasse ‘1 (zeer laag)’.

Het Zorginstituut deelt bij het criterium MHK-GGZ verzekerden met kosten op de percentielgrens ’98,5 procent met kosten >10 euro’ naar rato in bij de betreffende klassen.

Het Zorginstituut deelt bij het criterium VGG verzekerden met kosten op de percentielgrens naar rato in bij de betreffende klassen.

Indien een percentielgrens als bedoeld in het zevende lid, gelijk is aan nul euro, deelt het Zorginstituut, in afwijking van het zevende lid, verzekerden met kosten op die percentielgrens in bij de klasse ‘Geen VGG’.

Het Zorginstituut stelt als bijlage bij de beleidsregels, bedoeld in artikel 32, vijfde lid, van de Zorgverzekeringswet, referentiebestanden vast voor de vereveningscriteria FKG’s, primaire DKG’s, secundaire DKG’s, HKG’s, AVI, PPA, regio, FDG, FKG’s psychische aandoeningen, DKG’s psychische aandoeningen en GGZ-regio ter onderbouwing van de indeling van verzekerden in de klassen van het betreffende vereveningscriterium.

Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.

Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.

Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 15 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ de relevante deelbedragen.