Verantwoordingen Zvw met accountantsproduct vanaf oplevering 2019 (Accountantsprotocol)

Vooraf

In december 2017 heeft de NZa het ‘Accountantsprotocol verantwoordingen RVE Zvw met oplevering in 2018’ gepubliceerd. In de aanbiedingsbrief daarbij hebben we aangekondigd een protocol voor onbepaalde tijd uit te brengen. Met dit protocol willen we waarborgen dat we tijdig duidelijkheid over de algemene kaders geven.

Dit protocol betreft de uitvraag in een bepaald jaar mét accountantsproduct. Er vinden vrijwel jaarlijks wijzigingen plaats in deze uitvraag. Daarom maken wij voor de verantwoordingen die onder dit protocol vallen een verwijzing naar de publicaties hierover door het Zorginstituut.

Naast de wijzigingen voor het omzetten naar onbepaalde tijd, zijn de belangrijkste inhoudelijke wijzigingen:

Met het doorvoeren van deze wijzigingen willen we een positieve bijdrage leveren aan het zo tijdig mogelijk duidelijkheid geven en aan de beperking van de administratieve lasten.

De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 1 mei 2018 dit protocol vastgesteld. Het protocol treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant, waarin dit protocol is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2018.

Bijlage

1. Uitgangspunten

1.1. Inleiding

Dit accountantsprotocol heeft betrekking op de verantwoordingen die voor de Zvw met accountantsproduct worden uitgevraagd aan de zorgverzekeraars en het uitvoeringsverslag Zvw. In het Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet (verder ‘Handboek’) van het Zorginstituut is omschreven wat er wanneer uitgevraagd wordt. In de jaarlijks gepubliceerde ‘Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet 20xx’ is ook opgenomen wat, wanneer en aan wie opgeleverd moet worden.

Digitale aanlevering aan de NZa is toegestaan.

1.2. Kader

De NZa houdt op grond van artikel 16 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars. Het onderzoek naar de juistheid van de door de zorgverzekeraars aangeleverde verantwoordingen voor de risicoverevening is daar onderdeel van. De NZa kan op grond van artikel 27 Wmg regels stellen voor de controles die zorgverzekeraars moeten uitvoeren. Ook kan de NZa op basis van artikel 27 Wmg regels stellen voor de inhoud en inrichting van het accountantsverslag en het onderzoek van de accountant dat daaraan ten grondslag ligt.

Dit accountantsprotocol geeft richtlijnen voor het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de gegevens in de verantwoordingen Zvw die met accountantsproduct moeten worden aangeleverd. Tevens geeft dit protocol aanwijzingen voor het rapport van feitelijke bevindingen bij het uitvoeringsverslag Zvw.

De accountant hanteert het protocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast laat hij zich leiden door de geldende beroepsvoorschriften, in het bijzonder de Verordening gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA), de Verordening inzake onafhankelijkheid van de accountant bij Assurance opdrachten (VIO) en de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS).

1.3. Procedures review werkzaamheden accountant

De NZa kan een review verrichten op de door de accountant uitgevoerde werkzaamheden. De review is uitsluitend bedoeld om vast te stellen of en in hoeverre de NZa gebruik kan maken van de door de accountant verrichte werkzaamheden voor haar eigen oordeelsvorming. De review heeft niet tot doel een oordeel te geven over de kwaliteit van de door de accountant verrichte werkzaamheden of het daarmee verbonden dossier.

Voor de review en het onderzoek van de NZa dienen accountants op grond van artikel 61 Wmg desgevraagd gegevens en inlichtingen aan de NZa te verstrekken die nodig zijn voor het toezicht van de NZa. Naar keuze van de NZa kan dit mondeling of schriftelijk of op andere wijze (bijvoorbeeld inzage in de boeken, bescheiden en andere gegevensdragers van de zorgverzekeraar zelf of van de externe accountant).

De NZa richt een dossier in waarin de onderbouwing van haar oordeel is opgenomen. Hiervoor kan het nodig zijn om bepaalde stukken uit het accountantsdossier digitaal op te vragen c.q. te kopiëren. Op grond van artikel 61 Wmg is de NZa hiertoe bevoegd. De NZa beschouwt de gegevens die in het dossier van de accountant zijn opgenomen als bedrijfsgevoelige gegevens in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob). Dit betekent dat de NZa deze gegevens als niet-openbare informatie aanmerkt.

De NZa kan over de uitkomsten van de review aan de accountant rapporteren via een reviewmemorandum. De NZa stelt de accountant in de gelegenheid om op het concept van het reviewmemorandum te reageren en de NZa verwerkt deze reactie in het definitieve memorandum. Op basis van het Samenwerkingsconvenant tussen de AFM en de NZa van januari 2014 kan de NZa de bevindingen over de accountantscontroles met de AFM delen. De AFM kan deze informatie vervolgens betrekken bij het bepalen van de prioriteiten van haar toezicht op accountantsorganisaties en de financiële verslaggeving.

1.4. Inzet interne accountant

Het is onder voorwaarden toegestaan dat de interne accountant van een zorgverzekeraar in plaats van de externe accountant het accountantsproduct afgeeft bij de opgaven zoals bedoeld in paragraaf 1.1.

Hiervoor gelden de volgende voorwaarden:

1.5. Soorten accountantsopdrachten

Er zijn drie soorten accountantsopdrachten: een Standaard 800 opdracht, een Standaard 3000A opdracht en een Standaard 4400N opdracht.

Bron: NZa

De onderzoeksaanpak voor de assurance-opdrachten komt in hoofdstuk 2 aan bod.

In de bijlage zijn minimale en specifieke punten die in de rapportage opgenomen dienen te worden.

1.6. Helpdesk

Voor vragen op het gebied van controle kunt u terecht bij de helpdesk van de NZa via vragenverantwoordingzvw@nza.nl.

Voor vragen over de verantwoordings- en inrichtingsvoorschriften kunt u contact opnemen met het Zorginstituut via verslagdocumenten@zinl.nl.

2. Onderzoeksaanpak assurance opdrachten

2.1. Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid

In onderstaande tabel is voor de accountantsopdrachten de vereiste betrouwbaarheid en nauwkeurigheid voorgeschreven. Hierbij is een onderscheid gemaakt in:

1 Niet van toepassing voor de opgaven over verzekerdenaantallen, deze opgaven bevatten geen kosten.

Bron: NZa

Het is niet voorgeschreven om een statistische steekproef te trekken om het accountantsoordeel te onderbouwen. Een meer systeemgerichte controle-aanpak en/of kwalitatieve procesbeoordeling (zoals bij Horizontaal toezicht), is ook toegestaan. Het belangrijkste is dat voor een goedkeurend accountantsoordeel het totaal van de onjuistheden en de gekwantificeerde onzekerheden de nauwkeurigheideisen niet overschrijdt.

2.2. Wettelijk kaderen voorschriften

In dit protocol zijn voorschriften opgenomen die in acht genomen moeten worden voor de assurance en niet-assurance opdrachten.

Daarnaast dient de accountant de volgende wet- en regelgeving in acht te nemen:

Algemene regelgeving

Specifieke wetgeving

2.3. Fouten en onzekerheden

2.3.1. Alle verantwoordingen

In zijn algemeenheid dient de zorgverzekeraar alle geconstateerde fouten te corrigeren in de verantwoording. Dit geldt dus ook voor fouten die onder de materialiteit blijven. Niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden moeten worden opgenomen in de foutentabel.

Voor een adequate onderbouwing van het oordeel is het noodzakelijk dat fouten en onzekerheden zoveel mogelijk worden gekwantificeerd.

Van een fout in de verantwoording is sprake wanneer gebleken is dat (een gedeelte van) een post niet in overeenstemming is met de relevante bepalingen van in paragraaf 2.2 van dit protocol opgesomde wet- en regelgeving.

Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan (dus ook niet voor balansposten).

Een onzekerheid in de controle doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle-) c.q. ongeschikte informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als juist of fout aan te merken.

Deze onzekerheden moeten zo goed mogelijk worden gekwantificeerd naar de impact op de verantwoording. Aannames die gebruikt worden bij deze berekening moeten onderbouwd worden opgenomen in het dossier.

De zorgverzekeraars kennen naast fouten en onzekerheden ook signalen. Onzekerheden en fouten zullen door de zorgverzekeraars moeten worden opgenomen in de foutentabel, signalen echter niet en hoeven daarom ook niet te worden gekwantificeerd. De zorgverzekeraar dient aantoonbaar de signalen verder te onderzoeken. Indien uit dit onderzoek een signaal een ‘false positive’ betreft, heeft dit geen consequenties voor de foutentabel. Indien een signaal onderzoekwaardig is, zal deze als risico moeten worden aangemerkt en wordt deze als onzekerheid/fout aangemerkt in de foutentabel. Indien de zorgverzekeraar onderzoek doet door middel van datamining (blanco detectie) en waarbij nog onbekend is of de uitkomsten betrekking hebben op bestaande risico’s, dienen deze als signalen te worden aangemerkt.

Er kunnen onzekerheden zijn door invalsonderzoeken van de NZa of OM die bij zorgaanbieders zijn gedaan waarvan de uitkomst (nog) niet openbaar bekend is gemaakt. Voor zover de uitkomsten hiervan niet redelijkerwijs door de zorgverzekeraar en/of accountant zijn in te schatten, hoeft de accountant van de zorgverzekeraars hier in de evaluatie voor de strekking van de in dit protocol gevraagde accountantsproducten geen rekening mee te houden. Wel dient de zorgverzekeraar de kwestie in de bestuursverklaring te vermelden.

De zorgverzekeraar stelt per gecontroleerde verantwoording een bestuursverklaring op waarin aangegeven is of alle geconstateerde fouten zijn gecorrigeerd. Geconstateerde onzekerheden die de zorgverzekeraar niet (tijdig) kan oplossen neemt hij (gekwantificeerd) op in de bestuursverklaring, inclusief foutentabel met een omschrijving van de aard van de onzekerheid.

Het uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar alle geconstateerde fouten corrigeert in de verantwoording.

En voor de definitieve verantwoordingen geldt dat de onzekerheden die de zorgverzekeraar om een bepaalde reden objectief niet kan oplossen, hij deze in een foutentabel opneemt en hij deze vermeldt in de bestuursverklaring met vermelding van de objectieve verhindering om niet te kunnen corrigeren. Het uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar de onzekerheden moet onderzoeken, oplossen en corrigeren.

De accountant dient na te gaan of de zorgverzekeraar met fouten, onzekerheden en signalen is omgegaan zoals hiervoor is vermeld. De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek geconstateerde bevindingen aan de zorgverzekeraar, omdat de zorgverzekeraar deze dient te corrigeren.

De accountant neemt in de foutentabel alle fouten en onzekerheden op die geconstateerd zijn tijdens zijn controle en die niet gecorrigeerd zijn.

De accountant neemt bij de foutentabel een toelichting op over de oorzaak van de fouten en onzekerheden. Voor de jaarstaat dienen de fouten en onzekerheden inzichtelijk te zijn per jaar (T, T-1 en T-2).

Omdat de kosten van prestaties in de jaarstaat in jaar T-2 definitief worden, is het toegestaan om fouten in kosten van prestaties voor de jaren T en T-1 in een volgende jaarstaat2Voor alle andere bestanden die onder dit protocol vallen, is het niet toegestaan om correcties te maken in opvolgende verantwoordingen. te corrigeren als aan de volgende randvoorwaarden is voldaan:

2.3.2. Aanvullende foutdefinitie bestanden

Bestanden met declaratie- of verzekerdenregel bestaan uit regels waarbij een regel bestaat uit meerdere datavelden. De meeste datavelden (zoals artikelcode, voorgeschreven dosering, leeftijd) zijn niet uitgedrukt in euro’s. Als in een regel één of meerdere datavelden onjuist zijn, is de betreffende regel onjuist. Ook als één of meer velden leeg zijn, is de gehele regel onjuist.

De kosten van prestaties worden in de bestanden met declaratieregels3Voor de volledigheid is vermeld dat dit dus niet geldt voor de opgave KPV. (bijvoorbeeld Farmaciegegevens) enkel voor controledoeleinden uitgevraagd en spelen geen rol in de uitvoering van de risicoverevening. Het eventueel corrigeren van declaratieregels door middel van een foutpercentage op de kosten van prestaties, lost daarom niets op. Indien fouten en onzekerheden niet op verzekerdenniveau / declaratieregelniveau op te lossen zijn, dienen deze opgenomen te worden in de foutentabel, voor zover deze fouten en onzekerheden van invloed zijn op de bepaling van de kostengroep. Als het onbekend is of een fout of onzekerheid invloed heeft op de bepaling van een kostengroep, moet deze voorzichtigheidshalve worden opgenomen in de foutentabel.

In bijlage 3 is voor een aantal opgaven specifieke datavelden opgenomen die niet onder de foutdefinitie vallen.

2.4. Werkzaamheden formele en materiële controle

De uitvoering van de formele controles en de materiële controles (gericht op de feitelijke levering) zijn relevant voor de financiële verantwoordingen. Deze betrekt de accountant bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-rapporten.

2.4.1. Doelstelling en uitgangspunten

In deze paragraaf worden de uitgangspunten voor de controle door de accountant op zowel de formele controle als de materiële controle (gericht op feitelijke levering) uiteengezet.

Voor de jaarstaat Zvw, onderdeel A geldt als ‘populatie’, de ‘ontvangen en gedeclareerde declaraties’. De balanspost is een raming en hoeft logischerwijs niet in de materiële controles betrokken te worden.

De accountant stelt vast dat de uitkomsten van de onderzoeken die verricht zijn door de zorgverzekeraar zijn opgenomen in de foutentabel van de zorgverzekeraar. Tevens stelt de accountant vast dat de onzekerheden, naar aanleiding van de door de zorgverzekeraar geplande onderzoeken die nog niet zijn gestart of afgerond, zijn opgenomen in de foutentabel van de zorgverzekeraar. De accountant weegt de uitkomsten van de foutentabel die door de zorgverzekeraar is opgesteld mee in zijn oordeel.

Van de accountant wordt geen medisch-inhoudelijke toetsing op dossiers verwacht. De opgestelde risicoanalyse/toetsingspunten, waarvan de accountant heeft vastgesteld dat de bronnen zoals opgenomen in hoofdstuk 2.2 van dit protocol, zijn verwerkt, vormt het uitgangspunt voor de verdere beoordeling van de controles.

2.4.2. Werkzaamheden formele controles

Bij zijn onderzoek op de formele controles betrekt de accountant in ieder geval de volgende toetsingspunten:

2.4.3. Werkzaamheden materiële controles gericht op de feitelijke levering

De accountant is niet verplicht om zijn oordeel over de materiële controle statistisch te onderbouwen. Een kwalitatieve, in het dossier duidelijk vastgelegde onderbouwing ervan is ook mogelijk. De accountant kan een kwalitatieve onderbouwing van zijn oordeel geven door een onderzoek te doen naar de kwaliteit van het proces materiële controles. Bij zijn onderzoek betrekt de accountant daartoe in ieder geval de volgende toetsingspunten:

2.5. Werkzaamheden gepast gebruik en fraudeonderzoek

Bij de financiële verantwoordingen wordt een controleverklaring c.q. worden assurance-rapporten verstrekt. De werkzaamheden die de zorgverzekeraars op gepast gebruik en fraudeonderzoek uitvoeren kunnen leiden tot fouten en onzekerheden in deze financiële verantwoordingen. De accountant stelt vast dat de gevonden fouten in de financiële verantwoordingen zijn gecorrigeerd.

2.6. Horizontaal Toezicht

2.6.1. Wat is horizontaal toezicht?

Horizontaal toezicht4De informatie in paragraaf 2.6.1 is gebaseerd op documenten op www.horizontaaltoezichtzorg.nl, het platform horizontaal toezicht van de ketenpartijen. is een vorm van samenwerking tussen de zorgverzekeraars en een zorgaanbieder die gebaseerd is op gerechtvaardigd vertrouwen en transparantie in handelen. Horizontaal toezicht richt zich op de rechtmatigheid van de zorguitgaven. Dit gaat enerzijds over correct registreren en declareren en anderzijds over gepast gebruik5Voor gepast gebruik binnen de medisch specialistische zorg geldt een ingroeimodel. Met ingang van 2020 is het toetsingskader ‘gepast gebruik’ als onderdeel van horizontaal toezicht naar verwachting gereed voor de medisch specialistische zorg. van zorg.

In plaats van gegevensgerichte controles achteraf werken partijen samen om de rechtmatigheid van declaraties in de processen aan de voorkant te borgen. Dit is naar verwachting van de ketenpartijen een efficiëntere en effectievere manier om correct registreren en declareren te borgen.

2.6.2. Rol NZa

Horizontaal toezicht is een initiatief van de ketenpartijen. Zij zijn verantwoordelijk voor de goede opzet en uitvoering van horizontaal toezicht. De NZa bepaalt hiervoor niet de kaders. Wel ondersteunt de NZa de doelstelling van horizontaal toezicht. Een betere beheersing van de registratie en declaratieprocessen aan de voorkant is (naar onze verwachting) een effectievere methode dan controles achteraf. Ook draagt dit naar de verwachting van de NZa bij aan de administratieve lastenverlichting. Om die reden faciliteert de NZa het proces van horizontaal toezicht waar nodig en waar mogelijk.

Voor de vertaling van horizontaal toezicht naar de vereiste normen voor rechtmatigheid heeft de NZa in de volgende paragraaf een aantal uitgangspunten geformuleerd.

2.6.3. Uitgangspunten NZa

Voor horizontaal toezicht hanteert de NZa voor het accountantsprotocol de volgende uitgangspunten: