Beleidsregels van de Raad van Bestuur van Zorginstituut Nederland van 13 oktober 2020, kenmerk 2020043936, voor de toekenning en vaststelling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars 2021 (Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2021)

gelet op de artikelen 32, vijfde lid, en 34, vierde lid, van de Zorgverzekeringswet en de brief van de minister van VWS van 7 oktober 2020, kenmerk 1758789-212351-Z;

Besluit:

Hoofdstuk 1. I Algemene bepalingen

1.1. Definities

Deze beleidsregels verstaan onder:

• belastingdienstbestand: het bij het Zorginstituut meest recent beschikbare bestand per gepseudonimiseerd Burgerservicenummer van de Belastingdienst naar inkomen met gepseudonimiseerde adresgegevens voor een peiljaar;

• catastrofebijdrage: bijdrage als bedoeld in artikel 33, tweede lid, van de Zvw;

• catastrofeschadelast: de catastrofeschadelast bedoeld in artikel 6.6.5 van de Regeling zorgverzekering;

• coronakosten: kosten voor de op grond van de zorgverzekeringen verzekerde zorg of andere diensten ten gevolge van de coronapandemie;

• coronapandemie: pandemie ten gevolge van het SARS-CoV-2 virus die een catastrofe is als bedoeld in artikel 33, eerste lid, van de Zvw;

• COVID-19: de ziekte die door het virus SARS-CoV-2 veroorzaakt wordt;

• DKG GGZ: DKG’s psychische aandoeningen als bedoeld in artikel 1, onderdeel ee, van het Besluit zorgverzekering;

• DX-groep: Een DX-groep bestaat uit een in het referentiebestand DKG’s gedefinieerde combinatie van specialisme- en diagnosecodes die dient om verzekerden in te delen. Eén of meer DX-groepen vormen samen een klasse voor het criterium DKG’s. Indeling in een DX-groep leidt tot indeling in de bijbehorende klasse voor het criterium DKG’s;

• FKG GGZ: FKG’s psychische aandoeningen als bedoeld in artikel 1, onderdeel q, van het Besluit zorgverzekering;

• jaarstaat: de jaarstaat, bedoeld in de regeling, bedoeld in artikel 90 van de wet;

• macroverzekerden-raming: de raming van het aantal verzekerden op macroniveau op basis van de opgave van de zorgverzekeraars en trends van het CBS naar aantal inwoners in Nederland voor het jaar 2021;

• PKB: persoonskenmerkenbestand. Een bestand dat bestaat uit de opgave van de zorgverzekeraar met per gepseudonimiseerd Burgerservicenummer de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar, viercijferige postcode en gepseudonimiseerd adres. Dit bestand wordt jaarlijks opgesteld aan de hand van opgaven van de zorgverzekeraars. Voor het PKB 2020 is de peildatum 1 mei 2020 en de aanleverdatum 1 juni 2020;

• prestatie continuïteitsbijdrage: kosten die voldoen aan de voorwaarden, voorschriften en beperkingen voor de continuïteitsbijdragen als gesteld in de Prestatiebeschrijvingbeschikking continuïteitsbijdrage en meerkosten in verband met de uitbraak van het SARS-CoV-2 virus van de NZa (TB/REG-20656-01);

• Regeling: Regeling risicoverevening 2021;

• Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg: de Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg van belang voor het vereveningsjaar 2021;

• trendtabel: door het Zorginstituut per criterium opgestelde tabel met trendfactoren die voor het betreffende criterium de geraamde prevalentieontwikkeling weergeeft, zoals opgenomen in de Verantwoording Verzekerdenraming 2021 en gepubliceerd op de website van het Zorginstituut. De trendfactor geeft de mutatie van verzekerden per risicoklasse weer;

• UWV-bestand: het bij het Zorginstituut meest recent beschikbare bestand per gepseudonimiseerd Burgerservicenummer van het UWV naar inkomensbron voor een peiljaar;

• vereveningsbijdrage: de bijdrage, bedoeld in de artikelen 32 en 34 van de Zorgverzekeringswet;

• verrekening in verband met inhaalzorg: de verrekening van de continuïteitsbijdrage met omzet gedurende de maanden dat de continuïteitsbijdrage van toepassing is en met omzet die het gevolg is van een eventuele hogere productie als gevolg van inhaaleffecten daarna, blijkend uit een afspraak tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder daarover;

• VPPKB: verzekerde periode en persoonskenmerkenbestand. Een bestand dat bestaat uit twee delen. Het eerste deel betreft de opgave van de zorgverzekeraar van verzekerden mét een geverifieerd gepseudonimiseerd Burgerservicenummer dat per gepseudonimiseerd Burgerservicenummer de verzekerde periode, de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar, viercijferige postcode en gepseudonimiseerd adres bevat. Het tweede deel betreft de opgave van de zorgverzekeraar van verzekerden zonder een geverifieerd Burgerservicenummer en verzekerden zonder Burgerservicenummer dat per verzekerde de verzekerde periode, de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand en geboortejaar en viercijferige postcode bevat. Dit bestand wordt jaarlijks opgesteld aan de hand van opgaven van de zorgverzekeraars. Voor het VPPKB 2021 is de aanleverdatum 1 juni 2022;

• verzekerde die in het buitenland woont: een persoon die een zorgverzekering heeft afgesloten en geen ingezetene van Nederland is;

• wet: de Zorgverzekeringswet;

• zelfstandigenbestand: bestand van de Belastingdienst met een uittreksel van het zelfstandigenregister voor een peiljaar, bestaande uit twee delen. Het eerste deel is het bestand aangeleverd in de maand juli van het peiljaar en heeft betrekking op de directeuren grootaandeelhouders. Het tweede deel betreft het bij het Zorginstituut meest recent beschikbare bestand dat wordt gebruikt voor de overige zelfstandigen;

• het Zorginstituut: Zorginstituut Nederland, bedoeld in artikel 58, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet;

• zwaarte: het deel waarvoor de verzekerde meetelt in een betreffende klasse.

1.2. Algemene bepaling

Het Zorginstituut neemt de bepalingen uit het Besluit zorgverzekering en de Regeling in acht bij de toepassing van deze beleidsregels.

1.3. Algemene bepaling in verband met COVID-19

• 1. In aanvulling op artikel 1.2 neemt het Zorginstituut bij de ex post vaststellingen de bepalingen uit hoofdstuk 6, paragraaf 6 van de Regeling Zorgverzekering, de Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg en de Beleidsregels catastrofebijdrage coronapandemie 2020 en 2021 bij de toepassing van deze beleidsregels in acht.

• 1. Het Zorginstituut laat kosten die als catastrofeschadelast kunnen worden opgevoerd buiten beschouwing bij de ex post vaststellingen van de vereveningsbijdrage voor het vereveningsjaar 2021.

• 1. Het Zorginstituut laat de declaraties die betrekking hebben op de reguliere directe kosten voor COVID-zorg voor COVID-patiënten en kosten die als catastrofeschadelast kunnen worden opgevoerd buiten beschouwing bij de indeling van verzekerden naar criteria voor het vereveningsjaar 2021.

• 1. Het Zorginstituut telt de continuïteitsbijdrage uitsluitend mee bij de risicoverevening voor zover:

• a. de continuïteitsbijdrage betrekking heeft op de basisverzekering, blijkend uit een deugdelijke onderbouwing in de schriftelijke afspraken over de prestatie continuïteitsbijdrage tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder daarover; en

• b. de zorgverzekeraar de verrekening in verband met inhaalzorg op de continuïteitsbijdrage in mindering heeft gebracht.

• 1. Het Zorginstituut betrekt bij de ex post vaststellingen van de vereveningsbijdragen, naast de gebruikelijke correcties genoemd in artikel 6.1, de correcties van de Nederlandse Zorgautoriteit op de continuïteitsbijdragen.

1.4. Zorgverzekeraars

Het Zorginstituut gaat bij de verdeling van de macro-deelbedragen 2021 en de berekening van de normatieve bedragen en de vereveningsbijdragen ervan uit dat alle zorgverzekeraars die gedurende 2020 actief zijn geweest ook in 2021 als zorgverzekeraar actief zullen zijn.

Hoofdstuk 2. II Toekenning van de vereveningsbijdrage 2021 aan een zorgverzekeraar

2.1. Algemene bepaling voor de raming van de verzekerdenaantallen

• 1. Het Zorginstituut baseert zich bij de raming van de verzekerdenaantallen 2021 op de macroverzekerdenraming.

• 1. Het Zorginstituut baseert zich bij de raming van de verzekerdenaantallen 2021 per zorgverzekeraar op het PKB 2020 met als peildatum 1 mei 2020, zoals de zorgverzekeraars dat hebben aangeleverd op 1 juni 2020.

• 1. Het Zorginstituut deelt verzekerden zonder Burgerservicenummer en verzekerden zonder geverifieerd Burgerservicenummer niet in bij een criterium.

• 1. Wanneer een verzekerde bij meerdere zorgverzekeraars tegelijkertijd is ingeschreven, past het Zorginstituut artikel 10 van de Regeling toe.

• 1. Het Zorginstituut beschrijft de wijze waarop de verzekerden zijn geraamd in de Verantwoording Verzekerdenraming 2021 die op de website van het Zorginstituut is gepubliceerd.

2.2. De verzekerdenaantallen 2021 voor het macro-deelbedrag variabele zorgkosten

• 1. Het Zorginstituut deelt voor het macro-deelbedrag variabele zorgkosten verzekerden in bij de criteria leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s, HKG’s, AVI, regio, SES, PPA, MHK, FDG en MVV.

• 1. In afwijking van het eerste lid deelt het Zorginstituut verzekerden die in het buitenland wonen niet in bij de criteria regio, SES en PPA.

• 1. Met inachtneming van artikel 6 van de Regeling deelt het Zorginstituut alle verzekerden die in het buitenland wonen in voor het criterium FKG’s in de klasse 'Geen FKG', voor het criterium DKG’s in de klasse ‘Geen DKG’, voor het criterium HKG’s in de klasse ‘Geen HKG’ en voor het criterium FDG in de klasse ‘Geen FDG’.

2.3. De verzekerdenaantallen 2021 voor het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

• 1. Het Zorginstituut deelt voor het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg verzekerden van achttien jaar en ouder in bij de criteria leeftijd en geslacht, FKG GGZ, DKG GGZ, AVI, GGZ-regio, SES, PPA en GGZ-MHK.

• 1. In afwijking van het eerste lid deelt het Zorginstituut verzekerden die in het buitenland wonen niet in bij de criteria GGZ-regio, SES en PPA.

• 1. Met inachtneming van artikel 6 van de Regeling deelt het Zorginstituut alle verzekerden die in het buitenland wonen in voor het criterium FKG GGZ in de klasse 'Geen FKG psychische aandoeningen' en voor het criterium DKG GGZ in de klasse ‘Geen DKG psychische aandoeningen’.

2.4. De verzekerdenaantallen 2021 voor de normatieve eigen risico opbrengst

• 1. Het Zorginstituut deelt voor de normatieve eigen risico opbrengst verzekerden van achttien jaar en ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘Geen DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen MVV’ en ‘Geen FDG’ vallen en niet worden ingedeeld bij MHK-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger, in bij de criteria leeftijd en geslacht, AVI, regio en MHK.

• 1. Het Zorginstituut deelt voor het normatieve eigen risico verzekerden die in het buitenland wonen niet in bij het criterium regio.

2.5. Leeftijd en geslacht

• 1. Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium leeftijd en geslacht per zorgverzekeraar op het PKB 2020.

• 1. Het Zorginstituut bepaalt op basis van het eerste lid in welke leeftijds- en geslachtsklasse de verzekerde wordt ingedeeld.

• 1. Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium leeftijd en geslacht naar de macroverzekerdenraming.

2.6. FKG

• 1. Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium FKG’s per zorgverzekeraar op:

• a. de indeling in FKG klassen 2021 zoals weergegeven in het referentiebestand dat is opgenomen in bijlage 1 van deze Beleidsregels;

• b. de opgave per 1 juni 2020 van declaraties farmaceutische hulp 2019 per gepseudonimiseerd Burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het Zorginstituut;

• c. de opgave per 1 juni 2020 van declaraties add-ons duur of weesgeneesmiddel 2018 per gepseudonimiseerd Burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het Zorginstituut;

• d. de opgave per 1 juni 2019 van declaraties farmaceutische hulp 2018 per gepseudonimiseerd Burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het Zorginstituut.

• 1. Het Zorginstituut koppelt de opgaven, bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, c en d, met behulp van het gepseudonimiseerde Burgerservicenummer aan het PKB 2020 en bepaalt op basis hiervan en met inachtneming van artikel 9, tweede en derde lid, van de Regeling en bijlage 1 van deze Beleidsregels, in welke FKG klassen de verzekerde valt. Aan de verzekerde koppelt het Zorginstituut een zwaarte van 1 voor de betreffende klassen.

• 1. Het Zorginstituut past per verzekerde per klasse van het criterium FKG’s 2021 de trendtabel voor dit criterium toe voor de geraamde prevalentieontwikkeling. Het Zorginstituut vermenigvuldigt de zwaarte, genoemd in het tweede lid, met de toepasselijke trendfactor uit de trendtabel.

• 1. Het Zorginstituut past op de verzekerden in de FKG klasse ‘Groeistoornissen o.b.v. add-on’, de FKG klasse ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, de FKG klasse ‘Immunoglobuline o.b.v. add-on’, de FKG klasse ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’, de FKG klasse ‘Kanker o.b.v. add-on’, de FKG klasse ‘Extreem hoge kosten cluster 1’, de FKG klasse ‘Extreem hoge kosten cluster 2’, de FKG klasse ‘Extreem hoge kosten cluster 3’ en de FKG klasse ‘Extreem hoge kosten cluster 4’ een sterftecorrectie toe, waarbij de verzekerden een zodanige zwaarte krijgen dat de relatieve prevalentie constant blijft met het VPPKB 2019.

• 1. Het Zorginstituut past op verzekerden die in het PKB 2020 voor het eerst voorkomen per FKG klasse de gemiddelde prevalentie van de overige verzekerden in het PKB toe.

• 1. Als een verzekerde niet in een andere klasse dan ‘Geen FKG’ valt, deelt het Zorginstituut deze verzekerde in de klasse ‘Geen FKG’ in.

• 1. Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium FKG’s naar de macroverzekerdenraming.

2.7. DKG’s

• 1. Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium DKG’s per zorgverzekeraar op:

• a. de indeling in DKG klassen 2021 zoals weergegeven in het referentiebestand dat is opgenomen in bijlage 2 van deze Beleidsregels;

• b. de opgave van de zorgverzekeraars per 1 juni 2020 aan het Zorginstituut van de declaraties per gepseudonimiseerd Burgerservicenummer van dbc’s die in 2018 geopend zijn;

• 1. Het Zorginstituut koppelt de opgaven, bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, met behulp van het gepseudonimiseerde Burgerservicenummer aan het VPPKB 2019 en bepaalt op basis hiervan en met inachtneming van bijlage 2 van deze Beleidsregels, in welke DKG klassen ‘1’ tot en met ‘26’ de verzekerde valt. Het Zorginstituut deelt een verzekerde op grond van een DX-groep in bij een DKG-klasse, waarbij elke indeling in een DX-groep eenmaal, met zwaarte van 1 tot indeling bij de desbetreffende risicoklasse leidt. Het Zorginstituut stelt voor elke keer dat de verzekerde in de toepasselijke risicoklasse valt, de zwaarte op 1.

• 1. Het Zorginstituut past per verzekerde per klasse van het criterium DKG’s de trendtabel voor dit criterium toe voor de geraamde prevalentieontwikkeling. Het Zorginstituut vermenigvuldigt de zwaarte, genoemd in het vorige lid, met de toepasselijke trendfactor uit de trendtabel.