Beleidsregel Handhaving

De invulling van het handhavingsbeleid van de NZa

november 2021

Managementsamenvatting

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geeft met dit document inzicht in de wijze waarop zij naleving van wet- en regelgeving in de zorg bevordert. Daarmee geeft de NZa uitvoering aan artikel 75 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

Deze beleidsregel beschrijft het beleid voor de inzet van de instrumenten voor het handhavend optreden bij een overtreding. Indien bijzondere omstandigheden in het concrete geval van een overtreding daartoe aanleiding geven, kan de NZa hiervan afwijken. De NZa wil voor de buitenwereld optreden als een toezichthouder die aantoonbaar inzet op het borgen van toegankelijke en betaalbare zorg voor iedereen in Nederland, nu en in de toekomst. Dit vraagt om een weloverwegen inzet van handhavingsinstrumenten bij de overtreding van normen. Maar ook aandacht voor het voorkomen van overtredingen. Deze beleidsregel geeft daarvoor de uitgangspunten weer.

Onder handhaving wordt verstaan: handhaving is al het handelen van de NZa dat bijdraagt aan normnaleving door zorgaanbieders, zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders en het CAK, door toepassing van activiteiten als onder meer preventie, signalering, oordeelsvorming, sturing en het opleggen van sancties.

De NZa ziet handhaving dus als meer dan alleen het opleggen van bestuursrechtelijke sancties. Het doel van de activiteiten is bepalend. Dit doel is terug te vinden in de missie van de NZa: ‘goede, toegankelijke en betaalbare zorg voor iedereen in Nederland, nu en in de toekomst’.

De NZa zet, net als andere markttoezichthouders, haar toezicht risicogebaseerd en probleemoplossend in. Dit betekent concreet dat de NZa investeert in het tijdig zien en begrijpen van gedragingen die afbreuk doen aan toegankelijke en betaalbare zorg (ook wel aangeduid als ‘risico’s’ of ‘problemen’, keuzes maakt in de risico’s of problemen die ze aanpakt, en steeds zoekt naar de meest passende interventies. Naast handhaving heeft de NZa ook de wettelijke taak om de zorgmarkten te monitoren (artikel 16 jo. 32 Wmg) en tarieven en prestaties te reguleren (artikel 16 jo. 50 Wmg). De NZa neemt niet elke individuele melding of klacht in onderzoek, maar benut de informatie uit meldingen en klachten wel voor haar toezicht.

De NZa hanteert de volgende uitgangspunten bij haar handhavingsactiviteiten:

In geval van een overtreding beschikt de NZa over verschillende handhavingsinstrumenten. De NZa kiest van geval tot geval steeds de meest passende interventie, daarbij algemene beginselen van behoorlijk bestuur in acht nemend. Deze beleidsregel biedt hiertoe handvatten.

1. Inleiding

Gelet op artikel 4:81, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot een haar toekomende of onder haar verantwoordelijkheid uitgeoefende bevoegdheid.

Met deze beleidsregel biedt de NZa haar stakeholders1Stakeholders zijn bijvoorbeeld de belangenorganisaties (van patiënten, consumenten, etc.), de ziektekostenverzekeraars, de zorgaanbieders. Ook andere toezichthoudende instanties waarmee de NZa een samenwerkingsovereenkomst heeft gesloten, ministeries en bestuursorganen zijn stakeholders. inzicht in het beleid voor de inzet van handhavingsinstrumenten. Daarmee geeft de NZa gevolg aan artikel 75 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Volgens dit artikel dient openbaar te worden gemaakt hoe de toegekende taken en bevoegdheden op het terrein van de handhaving worden uitgevoerd. De NZa gebruikt handhaving voor het bereiken van haar missie: ‘toegankelijke en betaalbare zorg voor iedereen in Nederland, nu en in de toekomst’. De NZa volgt in haar handhavingsbeleid belangrijke inzichten die op het gebied van toezicht in binnen- en buitenland doorgang hebben gevonden, zoals een risico- en probleemoriëntatie, professionaliteit, transparantie en een efficiënte mix van instrumenten.

Onder handhaving verstaat de NZa: al het handelen van de NZa dat bijdraagt aan normnaleving door zorgaanbieders, zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders en het CAK, door toepassing van activiteiten als onder meer preventie, signalering, oordeelsvorming, sturing en het opleggen van sancties.

Deze beleidsregel legt de nadruk op de overwegingen die hierbij een rol spelen. Voor formele procedures wordt verwezen naar onder meer de betreffende artikelen in hoofdstuk 6 van de Wmg, de Algemene wet bestuursrecht (Awb) en de jurisprudentie. Als bijkomende omstandigheden in het concrete geval van een overtreding daartoe aanleiding geven, kan de NZa afwijken van deze beleidsregel.2artikel 4:84 Awb.

De normen en regels waarop de NZa toezicht houdt staan met name in de Wmg, de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) en in de daaruit voortvloeiende regelgeving.

De NZa is opgericht per 1 oktober 2006. De zorg is sindsdien voortdurend in beweging. Evenzo zijn de inzichten in effectief handhaven aan verandering onderhevig. De NZa heeft met de huidige actualisering van deze beleidsregel beoogd om uiting te geven aan de in de praktijk gangbare methode om handhaving ‘maatwerk’ te laten zijn en het effect voorop te stellen. Indien nieuwe ontwikkelingen dit nodig maken, zal de NZa in de toekomst deze beleidsregel opnieuw van aanpassingen voorzien.

De NZa heeft, net als andere markttoezichthouders, het toezicht vormgegeven met risicogebaseerd en probleemoplossend toezicht. De NZa bewaakt primair de publieke waarden van toegankelijke en betaalbare zorg, nu en in de toekomst. Om gedrag dat afbreuk doet aan deze publieke waarden te identificeren, maakt de NZa gebruik van onder andere meldingen en klachten van bijvoorbeeld brancheorganisaties, burgers, zorgverzekeraars, zorgkantoren en zorgaanbieders. Maar de NZa analyseert zelf ook data (kwalitatief en kwantitatief) om onwenselijke gedragingen te identificeren. De NZa neemt niet elke individuele klacht in onderzoek, maar benut de informatie uit de klachten wel voor haar toezicht om prioriteiten te stellen en bewijs te vergaren. Zo pakt de NZa problemen in de zorg aan. De NZa is echter geen instantie voor de oplossing van individuele klachten van bijvoorbeeld burgers. Daarvoor zijn er wegen van individuele geschilbeslechting.

De NZa kan handhavingsmaatregelen nemen ten aanzien van individuele partijen om normnaleving in de zorg te bevorderen. Als sectorspecifieke toezichthouder neemt de NZa concrete handhavingsmaatregelen als dat passend is, waar nodig na afstemming met andere toezichthouders zoals de Autoriteit Consument & Markt (ACM), De Nederlandsche Bank (DNB) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Deze procedure dient onder meer de zorgvuldigheid. Voor informatie over situaties waarin afstemming aan de orde is wordt verwezen naar de Wmg en de betreffende samenwerkingsprotocollen, te raadplegen op www.nza.nl en de websites van genoemde toezichthouders.

In hoofdstuk 2 staan algemene uitgangspunten voor de handhaving. Hoofdstuk 3 bevat uitleg over de algemene kenmerken van de verschillende bevoegdheden. Ook gaat de NZa in op het onderscheid van bestuursrechtelijk en strafrechtelijk optreden en het overleg met het Openbaar Ministerie. In hoofdstuk 4 wordt tot slot ingegaan op de manier waarop de NZa communiceert over deze beleidsregel en over concrete handhavingsmaatregelen.

Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2022. Indien de Staatscourant waarin de beleidsregel ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2021, treedt de beleidsregel in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de beleidsregel wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 1 januari 2022. De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de beleidsregel ‘Handhaving’, met kenmerk TH/BR-016, ingetrokken.

Deze beleidsregel wordt aangehaald als: ‘Beleidsregel Handhaving’.

2. Uitgangspunten

De uitgangspunten in dit hoofdstuk zijn gebaseerd op het sectorspecifieke wettelijke kader waarbinnen de NZa opereert. De NZa richt zich bij haar handhavingsactiviteiten op de volgende uitgangspunten:

2.1. Publieke waarden van toegankelijke en betaalbare zorg en het algemeen burgerbelang centraal

Bij alles wat de NZa doet staan de publieke waarden van toegankelijke en betaalbare zorg en het daarmee gediende algemeen burgerbelang3Artikel 3, vierde lid, Wmg spreekt in dezen van ‘algemeen consumentenbelang’. Waar in deze beleidsregel wordt gesproken over ‘burger’ wordt in Wmg-terminologie dan ook ‘consument’ (= verzekeringsplichtige, verzekerde of patiënt; artikel 1, eerste lid onder g, Wmg) bedoeld. centraal. Bij ieder advies, bij elke beleidsverandering, bij al haar toezicht- en handhavingsactiviteiten stelt de NZa zichzelf de vragen: 'Wat betekent dit voor toegankelijke en betaalbare zorg en wat levert dit op voor de burger?'. De NZa fungeert, net als andere markttoezichthouders, niet als instantie die individuele problemen van burgers oplost. Deze individuele problemen kunnen echter wel duiden op individu-overstijgende problemen, in welk geval de NZa wel kan overwegen in te grijpen. Daarom zijn individuele klachten ook een belangrijke bron van informatie voor de NZa en heeft de NZa een apart meldpunt om deze meldingen te ontvangen.

2.2. Ingrijpen als er reden toe is

Handhaving is erop gericht om de toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg te borgen en de goede werking van het stelsel te bewerkstelligen en te bevorderen. Daadkrachtig handhaven heeft als gunstig effect dat toekomstige overtredingen kunnen worden voorkomen. Handhaving is echter geen doel op zich. Het gaat er primair om dat degenen op wie de normen en regels van toepassing zijn deze respecteren en in acht nemen. Bij handhavend optreden kiest de NZa in zijn algemeenheid dan ook voor het instrument waarvan de meeste preventieve werking uitgaat. Preventie en reparatoir toezicht gaan voor repressief toezicht.

Dit betekent overigens niet dat overtreders van regels steeds ‘recht’ hebben op bijvoorbeeld een toelichting of brief voorafgaand aan een formele maatregel. Hoewel de toepassing van informele maatregelen in verschillende situaties nuttig kan zijn, sluit dit het gebruik van formele instrumenten als een aanwijzing, last onder dwangsom of boete niet uit.

Daarbij kan het voor het uitstralingseffect van toezicht in de zorg juist van belang zijn om maatregelen te formaliseren. De keuze voor een repressieve maatregel kan dan worden ingegeven door de preventieve werking die ervan verwacht kan worden. Zichtbaarheid vergroot immers de legitimiteit, en de legitimiteit van het toezicht is mede bepalend voor de effectiviteit ervan.

Consultatie van andere toezichthouders, zoals onder meer de Autoriteit Consument & Markt (ACM), De Nederlandsche Bank (DNB) of de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), is in bepaalde individuele situaties aangewezen. Om kort te zijn wordt verwezen naar de bepalingen in de samenwerkingsprotocollen4De samenwerkingsprotocollen staan op de websites van de NZa en de toezichthouder waarmee de overeenkomst is gesloten. die de NZa met deze toezichthouders heeft gesloten.

2.3. Effectiviteit en doelmatigheid

De NZa definieert ‘handhaving’ als een breed begrip, waartoe niet alleen formele (wettelijke) handhavingsinstrumenten als de aanwijzing, last onder dwangsom en boete behoren, ook andere instrumenten. In de praktijk gaat het om een veelheid aan manieren om normnaleving te bewerkstelligen. Voorbeelden zijn normoverdragende gesprekken, waarschuwingen, het geven van voorlichting en guidance, het inzetten van publiciteit, etc.

Hoewel er ook situaties denkbaar zijn dat er vanwege de ernst van de situatie meteen ingegrepen moet worden met (alleen) formele maatregelen, zullen de hiervoor genoemde ‘instrumenten’ vaak ook als een mix worden ingezet. Zo kan de NZa in een concreet geval soms meer effect bereiken door bij het opleggen van een last onder dwangsom, met publicatie van de naam en toenaam van de overtreder, door middel van een persbericht ook nadere uitleg gericht aan de betreffende branche te geven.

De keuze van (de combinatie van) instrumenten is te allen tijde maatwerk en wordt bepaald door de omstandigheden van het geval. De keuze van het handhavingsinstrument wordt met name bepaald door het doel dat we ermee kunnen bereiken en de inspanning die het vergt om dat doel te bereiken (effectiviteit en doelmatigheid).

Zoals eerder in dit document is toegelicht, ziet de NZa handhaving als meer dan de inzet van bestuursrechtelijke handhavingsinstrumenten. Belangrijk is evenwel dat de inzet van een niet-formeel instrument deze bestuursrechtelijke mogelijkheden niet uitsluit. Indien het gewenste effect uitblijft, kan de NZa alsnog overgaan tot het gebruik van het bestuursrechtelijk instrumentarium.

Andersom is eveneens mogelijk dat meteen een formeel instrument wordt ingezet zonder voorafgaande informele uitleg. Dit zal met name het geval zijn bij overtredingen die een grotere financiële impact hebben en/of een meer ernstige afbreuk doen aan het algemeen burgerbelang. Ook als de overtreder al eerder is aangesproken voor soortgelijke gedragingen kan dit grond zijn voor een steviger ingrijpen.

2.4. De NZa stelt prioriteiten voor toezicht en handhaving

De NZa hanteert een risicogebaseerde en probleemoplossende aanpak voor de toezichts- en handhavingsactiviteiten. Door middel van analyses wordt bepaald welke ‘problemen’ het belangrijkst zijn en in welke sectoren die zich (kunnen) voordoen en aangepakt worden.

Capaciteit voor toezicht is schaars. Om haar handhavingsactiviteiten zo effectief en efficiënt mogelijk uit te voeren, stelt de NZa dan ook prioriteiten. Onderstaande lijst is cumulatief noch limitatief: niet alle factoren behoeven in een voorkomend geval aan de orde te zijn om tot handhaving over te gaan, net zo min als dat niet noodzakelijkerwijs aan de hand van al deze factoren behoeft te worden uitgelegd waarom in een individueel geval niet tot handhaving wordt overgegaan.

De NZa gaat na of en welke belangen van burgers getroffen worden door de mogelijke overtreding. Afhankelijk daarvan wordt ook duidelijk in welke mate optreden van de NZa het algemeen burgerbelang dient. Zoals eerder genoemd, treedt de NZa niet automatisch bij ieder signaal op maar zijn signalen over mogelijke overtredingen wel een belangrijke factor om een beeld te vormen van de gevolgen voor het burgerbelang. Burgers kunnen zowel direct als indirect getroffen worden.

Het toezicht van de NZa is gericht op toegankelijke en betaalbare zorg voor alle inwoners van Nederland, nu en in de toekomst. Schade aan deze publieke waarden en het vertrouwen van burgers in het Nederlandse zorgstelsel worden meegewogen bij bepalen van de prioriteiten van het toezicht en de wijze waarop de NZa acteert

De NZa kan in het kader van de prioritering gebruik maken van gegevens over de geldelijke omvang van het probleem en de financiële gevolgen. De financiële gevolgen zijn veelal ook direct te relateren aan het burgerbelang van betaalbare zorg.

Voor het antwoord op de vraag hoe ernstig een vermoedelijke overtreding is, wordt onder meer verwezen naar de ‘Beleidsregel bestuurlijke boete 2018 (AL/BR-0050)’ van de NZa5vindplaats: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_253767_22/1/. Deze beleidsregel gaat over de wijze waarop de NZa de hoogte van de boete bepaalt.. Daarin wordt een onderscheid gemaakt in typen overtredingen en de daaraan verbonden ernstfactor. Ook factoren als (de kans op) recidive kan meegewogen worden bij deze prioriteringsfactor.

Bepaalde overtredingen veroorzaken grotere maatschappelijke onrust dan andere. Dat hangt samen met de gepercipieerde ernst van een overtreding. Deze onrust kan blijken uit het aantal signalen dat bij de NZa of andere organisaties binnenkomt, maar ook uit de politieke of media-aandacht die eraan gegeven wordt. Deze maatschappelijke onrust kan ook een extra grond zijn om prioriteit te geven aan signalen over mogelijke overtredingen.

De NZa is niet altijd de meest aangewezen toezichthouder voor de oplossing van een probleem. Dat kan een reden zijn om de klager door te sturen of te wijzen op meer geschikte routes. Andere relevante vragen in het kader van deze factor zijn: sluit de aanpak van het probleem aan bij andere lopende onderzoeken en toezichtacties? Is de aanpak in lijn met de strategische accenten van de NZa? Is er een uitstralende werking te verwachten naar andere sectoren in de zorg?

3. Het handhavingsinstrumentarium

3.1. Informele instrumenten

De NZa kan, zoals in hoofdstuk 2 beschreven is, gebruik maken van verschillende informele (niet-wettelijke) instrumenten om problemen op te lossen. Hierna worden, niet limitatief, drie voorname informele instrumenten besproken.

3.1.1. Voorlichting

Het is van groot belang om goed te communiceren over de normen. De NZa neemt daar een open en transparante houding in aan. Wat in de wet en regelgeving staat, hoort bekend en duidelijk te zijn. Bij gebleken onduidelijkheden kan nadere communicatie of invulling door de NZa aangewezen zijn. Bijvoorbeeld in de vorm van een formele aanwijzing in een concreet geval en een toelichting aan de gehele branche of enkel een voorlichtende brief gericht aan brancheorganisaties. Ook door middel van beleidsregels (bijvoorbeeld met betrekking tot transparantie) wordt duidelijkheid gegeven.

Van goede communicatie kan ook een preventieve werking uitgaan, waardoor normconform gedrag wordt gerealiseerd, bijvoorbeeld als wetgeving veranderd is. Waar open normen aan de orde zijn, kunnen praktijkervaring, jurisprudentie en beleid van de toezichthouder en het Ministerie van VWS wijzigingen in de grenzen opleveren. Afhankelijk van of invulling van een open norm in de wet gewenst is om het stelsel te laten werken, kan de NZa kiezen voor een meer terughoudende houding, dan wel zelf normen formuleren.