Beleidsregel prestaties en tarieven gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdeel b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

1. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw), niet zijnde generalistische basis-ggz.

Dit wordt verder aangeduid als gespecialiseerde ggz.

Voor zover geen sprake is van zorg als omschreven in de vorige zin, is deze beleidsregel van toepassing op handelingen1Het betreft hier de handelingen bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub b, nr. 2°, van de Wmg. of werkzaamheden2Het betreft hier de werkzaamheden bedoeld in artikel 2, aanhef, en sub d, van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg. op het terrein van de gespecialiseerde ggz, uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) of door personen als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG.

2. Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruikmaakt van haar bevoegdheid om de prestatiebeschrijvingen en tarieven vast te stellen op het gebied van de gespecialiseerde ggz.

3. Begripsbepalingen

In deze beleidsregel wordt verstaan onder:

3.1. acute psychiatrische hulpverlening

hulpverlening die deel uitmaakt van de gespecialiseerde ggz en welke gericht is op personen in een crisissituatie waarvan het vermoeden bestaat dat zij een acute psychiatrische stoornis hebben. De zorg wordt geleverd conform de generieke module acute psychiatrie.

3.2. dagbesteding

Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt.

3.3. dbc: diagnose-behandelcombinatie

Een dbc omvat het traject dat een patiënt doorloopt als hij zorg nodig heeft voor een specifieke diagnose, vanaf het eerste contact bij een gespecialiseerde ggz-aanbieder tot en met de behandeling die hier eventueel uit volgt. De dbc vormt de basis voor de declaratie van deze geleverde zorg.

3.4. initiële dbc

Een dbc die wordt geopend voor een eerste of nieuwe primaire zorgvraag van een patiënt. De initiële dbc is altijd de eerste dbc binnen een zorgtraject.

3.5. onderlinge dienstverlening

Een (deel)prestatie die een zorgaanbieder levert als onderdeel van door een andere zorgaanbieder te verlenen zorg als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder b van de Wmg op het gebied van gespecialiseerde ggz. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’.

3.6. overige deelprestatie

Een deelprestatie binnen de dbc-systematiek, niet zijnde een deelprestatie verblijf. Een overige deelprestatie is niet hetzelfde als een overig zorgproduct.

3.7. overig zorgproduct (ozp)

Vorm van zorg die onder de reikwijdte van de Wmg valt, maar die zich (nog) niet leent voor onderbrenging in de reguliere dbc of zzp-ggz. Een overig zorgproduct is niet hetzelfde als een overige deelprestatie. In bijlage 4 van de Regeling medisch specialistische zorg (msz) overige zorgproducten per segment kan de NZa andere ozp’s aanmerken als “door ggz te declareren”, waardoor die ozp’s door zorgaanbieders van ggz te declareren zijn.

Vanaf 1 januari 2020 zijn de ozp’s eerstelijnsdiagnostiek opgenomen in de tarieven en niet meer apart declareerbaar voor de gespecialiseerde ggz.

3.8. regiebehandelaar

De regiebehandelaars in de gespecialiseerde ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en ‘instellingen’.

De volgende beroepen kunnen als vrijgevestigde voorkomen als regiebehandelaar:

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het model-kwaliteitsstatuut ggz. Het model-kwaliteitsstatuut ggz is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZIN) en in werking treedt per 1 januari 2017.

3.9. toeslagen zzp

Een toeslag zzp die in combinatie met een zzp-ggz afgesproken kan worden.

3.10. vervolg-dbc

Een dbc die volgt op een initiële dbc of op een voorgaande vervolg-dbc. Een vervolg-dbc heeft altijd dezelfde primaire diagnose als de eerder afgesloten initiële dbc of vervolg-dbc.

3.11. zorgvraagzwaarte (dbc)

De patiëntkenmerken die bij aanmelding/intake voorspellend zijn voor wat betreft de zorgzwaarte in termen van behandelinzet (duur, setting, behandelminuten) en zorgkosten.

3.12. zorgvraagzwaarte-indicator (dbc)

Indicator van de zorgvraagzwaarte van een patiënt. Deze indicator bestaat uit zeven items van 001 tot en met 007. Daarbij is 000 de code als er geen zorgvraagzwaarte afgeleid kan worden, bijvoorbeeld wanneer de diagnose niet is ingevuld. De laagste complexiteit van zorgvraagzwaarte wordt aangegeven met code 001. De hoogste complexiteit van de zorgvraag wordt weergegeven met 007.

3.13. zzp

Zorgzwaartepakket.

3.14. zzp-ggz

Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s-ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr exclusief dagbesteding en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).

4. Soorten prestaties

Zorgprestaties binnen de gespecialiseerde ggz zijn onderverdeeld in:

In Figuur 1 staat een overzicht van deze zorgprestaties. In paragraaf 4.1 wordt beschreven hoe de verschillende typen zorgprestaties worden afgebakend en hoe ze eventueel samen kunnen lopen. Ook worden enkele overgangsbepalingen aan de orde gesteld. In de paragrafen 4.2 tot en met 4.5 staan bepalingen die specifiek gelden voor een type zorgproduct.

4.1. Algemene bepalingen

4.1.1. Afbakening dbc versus zzp-ggz

Gespecialiseerde ggz omvat geneeskundige ggz als omschreven bij of krachtens de Zvw, behalve de generalistische basis-ggz. Dit omvat behandeling al dan niet gecombineerd met verblijf.

De ggz die geleverd wordt en valt binnen de kaders van de Zvw, wordt in beginsel bekostigd met een dbc respectievelijk zzp-ggz. In enkele specifieke gevallen en op het moment dat ggz-zorg wordt geleverd die niet binnen het basispakket valt, moet een ozp voor de geleverde zorg in rekening worden gebracht.

Verblijf gericht op behandeling valt onder de Zvw totdat sprake is van totaal 1.095 dagen aaneengesloten verblijf met behandeling. Bij het berekenen of er sprake is van 1.095 dagen gaat het zowel om verblijf gericht op ggz (onder de Zvw)3Voor de telling van de 1.095 dagen telt het aantal dagen verblijf gericht op behandeling die onder andere bekostigingsregimes zijn ontvangen, niet mee. als om verblijf in het kader van een somatische behandeling.

Na deze 1.095 dagen intramurale behandeling met verblijf wordt de zorg niet verder bekostigd onder het regime van de Zvw.

Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. In afwijking van voorgaande geldt dat onderbrekingen vanwege weekend- en vakantieverlof wel meetellen voor de berekening van de 1.095 dagen. Voor enkele specifieke bepalingen over de telling, in het bijzonder ten aanzien van het registreren en in rekening brengen van deze dagen, wordt verwezen naar de regeling.

4.1.2. Bekostigingsonderscheid dbc versus zzp-ggz

Op het moment dat een patiënt wordt doorverwezen naar de gespecialiseerde ggz en hier in behandeling wordt genomen, wordt een dbc-ggz geopend. Op het moment dat er sprake is van 365 aaneengesloten dagen verblijf gericht op behandeling, wordt vanaf de 366e dag tot en met de 1.095e dag de langdurige intramurale op behandeling gerichte ggz bekostigd met een zzp-ggz.

4.1.3. Samenloop dbc, zzp-ggz en ozp

Een zorgaanbieder mag niet tegelijkertijd een zzp-ggz en een dbc-ggz registreren en in rekening brengen voor één en dezelfde patiënt.

Na 365 dagen aaneengesloten verblijf met behandeling worden dus alle dbc’s-ggz gesloten. Dit geldt alleen voor de dbc-ggz. Een zorgaanbieder mag wel een dbc in het kader van medisch specialistische zorg gelijktijdig met een dbc-ggz of een zzp-ggz-registreren en in rekening brengen.

Een zorgaanbieder mag wel een ozp in combinatie met zowel een dbc-ggz als een zzp-ggz registreren en in rekening brengen.

4.2. Prestatiebeschrijvingen dbc’s

Er zijn verschillende soorten dbc’s:

Behandeling

Alle dbc’s bevatten de deelprestatie behandeling.

Daarnaast kan een dbc ook bestaan uit:

Een overzicht van de dbc’s is bij deze beleidsregel gevoegd als Bijlage 1Prestaties en prestatiebeschrijvingen dbc’s.

4.3. Prestatiebeschrijvingen zzp’s

Voor de zorgvorm voortgezette behandeling met verblijf is de zzp-ggz-b-systematiek van toepassing.

Er zijn verschillende zzp’s ggz:

De tarieven voor de zzp-verblijfsprestaties bestaan uit de volgende componenten:

Naast de zzp’s ggz heeft de NZa toeslagen vastgesteld:

Deze toeslagen kunnen in combinatie met een zzp-ggz worden geleverd. Een overzicht van de zzp’s ggz en toeslagen is bij deze beleidsregel gevoegd in Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz. Deze toeslagen zijn alleen van toepassing als is voldaan aan de voorwaarden die voor alle toeslagen gelden en aan de specifieke voorwaarden per afzonderlijke toeslag zoals genoemd in

4.4. Prestatiebeschrijving overige zorgproducten4In bijlage 4 van de Regeling medisch specialistische zorg: ‘overige zorgproducten per segment’ kan de NZa andere ozp’s aanmerken als “door ggz te declareren”, waardoor die ozp’s door zorgaanbieders van ggz te declareren zijn.

Prestaties binnen de gespecialiseerde ggz, niet zijnde dbc- en/of zzp’s ggz, worden overige zorgproducten genoemd.

Voor de gespecialiseerde ggz gelden onder andere de volgende ozp’s:

In Bijlage 3Overige zorgproducten zijn de prestatiebeschrijvingen van de bovengenoemde overige zorgproducten opgenomen.

4.5. Onderlinge dienstverlening

Een (deel)prestatie die een zorgaanbieder levert als onderdeel van door een andere zorgaanbieder te verlenen zorg als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder b van de Wmg op het gebied van gespecialiseerde ggz. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’.

Voor onderlinge dienstverlening geldt de prestatiebeschrijving ‘onderlinge dienstverlening’ zoals opgenomen in Bijlage 4Onderlinge dienstverlening.

5. Regiebehandelaar

De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de vastlegging van de daadwerkelijk verleende zorg in de door de NZa vastgestelde prestaties. Daarnaast is de regiebehandelaar verantwoordelijk voor de juistheid van het dbc-traject.

5.1. Algemene bepalingen regiebehandelaarschap

Zoals vermeld in de begripsbepalingen wordt voor het regiebehandelaarschap (volgens de wens van partijen zoals vastgelegd in het model-kwaliteitsstatuut ggz) onderscheid gemaakt tussen ‘instellingen’ en ‘vrijgevestigden’.

Instelling: De zorgaanbieder die declareert met één van onderstaande AGB-classificatiecodes. Andere zorgaanbieders worden gelijkgesteld met een vrijgevestigde.

Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken (zorgtype 147). In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. Dit wordt als initiële dbc onder de Zvw geregistreerd (zorgtype 147). Bij vervolg-dbc’s geldt deze uitzondering niet.

Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap als een zoals in het model-kwaliteitsstatuut benoemde derde (onafhankelijke) partij een tweezijdig verzoek ontvangt tot uitbreiding van het regiebehandelaarschap en goedkeurt.

Het betreffende initiatief kan gebruik maken van een keuzemogelijkheid op dbc-niveau.

Alleen BIG-geregistreerde beroepen kunnen in aanmerking komen voor een uitbreiding op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap.

In de tariefbeschikking zal de NZa als voorwaarde opnemen dat de dbc in rekening gebracht kan worden als de regiebehandelaar direct patiëntgebonden tijd heeft besteed aan de patiënt voor wie wordt gedeclareerd.

6. Tarieven

6.1. Dbc’s

Voor de dbc’s geldt dat sprake is van maximumtarieven, zoals bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder c, van de Wmg. Dit betekent dat prijsafspraken kunnen worden gemaakt op of onder het maximumtarief met een ondergrens van € 0,–

6.1.1

In aanvulling op het in artikel 6.1 gestelde biedt de NZa aan zorgaanbieders een mogelijkheid om tot een maximum van 10% boven het op basis van artikel 6.1 geldende maximumtarief prijsafspraken te maken. Om hiervoor in aanmerking te komen dient sprake te zijn van een schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar.

6.1.2

Het in rekening te brengen maximale tarief is de som van het maximumtarief als omschreven in artikel 6.1 en indien daarvoor in aanmerking gekomen wordt, de mogelijkheid als omschreven in artikel 6.1.1.

6.1.3. Deelprestatie verblijf-dbc

Op de deelprestaties voor verblijf in de dbc-systematiek is een component voor de normatieve huisvestingscomponent (nhc) van toepassing. De nhc-component is integraal onderdeel van de deelprestatie verblijf.

6.1.4. Tariefopbouw dbc

Om de historische kosten van een dbc vast te stellen maakt de NZa gebruik van kostprijsgegevens van aanbieders en gegevens over de gemiddelde tijdsbesteding per dbc uit het DIS. Het door de NZa gehanteerde kostprijsmodel is beschreven in de beleidsregel Kostprijsonderzoek ggz en fz en de Beleidsregel tariefopbouw dbc’s, dbbc’s, prestaties generalistische basis-ggz en ozp’s

Het tarief voor de overige deelprestaties wordt eveneens op basis van kostenonderzoek vastgesteld. Uitzondering hierop zijn de tarieven voor de verrichting ambulante methadonverstrekking (amv) en voorbereiding zorgmachtiging. Het tarief voor amv is gebaseerd op een historisch vastgestelde kostprijs. Het tarief voor de voorbereiding zorgmachtiging is gebaseerd op een expert benadering. In de tarieven is geen vergoeding voor kapitaallasten opgenomen.

6.1.5. Toeslag oorlogsgerelateerd psychotrauma

De toeslag oorlogsgerelateerd psychotrauma kan alleen na overeenstemming met de zorgverzekeraar daarover in rekening worden gebracht. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder dienen deze overeenstemming schriftelijk vast te leggen.

6.1.6. Voorbereiding zorgmachtiging

Het tarief voor de overige deelprestatie voorbereiding zorgmachtiging is gebaseerd op het verschil tussen de gemiddelde inzet van behandelaren binnen diagnostiek dbc’s en de normatieve inzet van een psychiater op basis van de Wet verplichte ggz.

6.2. Zzp-ggz

Voor de zzp’s ggz en de toeslagen aanvullend op de zzp’s ggz geldt dat sprake is van maximumtarieven, als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder c, van de Wmg, met een ondergrens van € 0,–.

Voor de nhc en de nic behorend bij de zzp’s ggz geldt dat deze integraal onderdeel uitmaken van het maximum tarief van de zzp.

6.2.1. Tariefopbouw zzp-ggz

De zzp’s ggz zijn gebaseerd op:

De NZa heeft het tarief per zzp-ggz berekend door het aantal uur per functie te vermenigvuldigen met het uurbedrag per functie. Hierbij is opgeteld een vast bedrag per dag voor de functie verblijf en als dat van toepassing is de zorggebonden materiële kosten op grond van artikel 15 BZa.

De gemiddelde tijdsduur per functie is gebaseerd op de zzp’s die door de Staatssecretaris van VWS zijn vastgesteld.

Voor patiënten die zijn aangewezen op een zzp-ggz met dagbesteding is de component dagbesteding een onlosmakelijk onderdeel van het zzp-ggz. Dagbesteding kan niet apart worden afgesproken. Wel kunnen zorgaanbieders afspraken maken via onderlinge dienstverlening als de dagbesteding door een andere zorgaanbieder wordt geboden dan waar de patiënt verblijft.