Beleidsregel ‘Prestaties en tarieven forensische zorg’

Gelet op artikel 57 eerste lid onderdeel b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) juncto artikel 6 van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wet marktordening gezondheidszorg (Bub Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

Ingevolge artikel 59, onderdeel a, van de Wmg heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in overeenstemming met de Minister van Justitie en Veiligheid (JenV) met brief van 29 oktober 2012, kenmerk MC-U-3138396, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing1Daar waar in het vervolg van deze beleidsregel wordt gesproken over de aanwijzing van de Minister van VWS, dan wel ‘de aanwijzing’, wordt telkens gedoeld op de aanwijzing van de Minister van VWS in overeenstemming met de Minister van JenV. op grond van artikel 7 Wmg aan de NZa gegeven.

De datum van inwerkingtreding in de publicatie ligt voor de datum van uitgifte.

1. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op forensische zorg (hierna aangeduid als fz) als omschreven bij of krachtens artikel 1.1, tweede lid, van de Wet forensische zorg (Wfz)

2. Doel van de beleidsregel

In deze beleidsregel staat het beleid beschreven dat de NZa hanteert bij het vaststellen van de prestatiebeschrijvingen en bijbehorende tarieven in de fz.

3. Begripsbepalingen

In deze beleidsregel verstaat de NZa onder:

3.1. dbbc

Diagnose-behandel-beveiligingscombinatie: Een dbbc omvat het zorgtraject dat een patiënt doorloopt als hij zorg nodig heeft voor een specifieke diagnose. Vanaf het eerste contact bij een fz-aanbieder tot en met de behandeling die hier uit volgt. De dbbc vormt de basis voor de declaratie van deze geleverde zorg.

3.2. extramurale parameter

Parameter voor de zorgvorm ambulante begeleiding.

3.3. overige zorgproducten (ozp’s)

Vormen van zorg die onder de reikwijdte van de Wmg vallen, maar die (nog) niet zijn ondergebracht in de reguliere dbbc-productstructuur. In bijlage 4 van de Regeling medisch specialistische zorg (msz): overige zorgproducten per segment kan de NZa andere ozp’s aanmerken als “door fz te declareren”, waardoor die ozp’s door zorgaanbieders van forensische zorg te declareren zijn.

3.4. onderlinge dienstverlening

Fz zoals bedoeld in deze beleidsregel, die een zorgaanbieder verleent als onderdeel van een door een andere zorgaanbieder uit te voeren prestatie. De eerste zorgaanbieder duidt de NZa als ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder duidt de NZa als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’.

3.5. zorgaanbieder

Een zorginstelling forensische zorg als bedoeld in artikel 1.1, eerste lid, onderdeel o van de Wet forensische zorg.

3.6. zorgverzekeraar

Op grond van artikel 4 van de Wet forensische zorg, artikel 1, derde lid, van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is de Minister van Justitie en Veiligheid voor de inkoop van fz aangemerkt als ziektekostenverzekeraar. De Divisie Forensische zorg/Justitiële Jeugdinrichtingen (ForZo/JJI) van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), onderdeel van JenV voert de inkoop uit. Waar in deze beleidsregel gesproken wordt over de zorgverzekeraar wordt ForZo/JJI bedoeld.

3.7. zzp

Zorgzwaartepakket. Een volledig pakket van intramurale zorg dat aansluit bij de kenmerken van de cliënt en de soort zorg die de cliënt nodig heeft. Een zzp bestaat uit een beschrijving van het type cliënt (een cliëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit cliëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg.

4. Soorten prestaties

De zorgprestaties binnen de fz zijn onderverdeeld in:

4.1. Afbakening dbbc’s, zzp’s en extramurale parameters

Voor de afbakening tussen de dbbc’s, zzp’s en extramurale parameters geldt het volgende:

Een zorgaanbieder kan tegelijkertijd een ambulante dbbc en zzp in rekening brengen voor één en dezelfde patiënt als er sprake is van een zzp in combinatie met ambulante dbbc behandelzorg.

4.2. Prestatiebeschrijvingen dbbc’s

Voor zorg in het kader van de behandeling van de patiënt (zowel met als zonder verblijf) geldt de dbbc-systematiek. Hieronder valt ook de behandeling aan sterk gedragsgestoorde licht verstandelijke gehandicapten (sglvg). Voorwaarde hiervoor is dat deze zorg met behandeling geïndiceerd is.

Er zijn twee soorten dbbc’s:

Een dbbc bestaat altijd uit:

Een dbbc kan naast behandeling ook bestaan uit:

Een overzicht van alle dbbc’s, inclusief de deelprestaties (behandeling, verblijf en overige prestaties) staat in Bijlage 1. Prestatiebeschrijvingen dbbc’s.

4.3. Prestatiebeschrijvingen zzp’s

Voor de zorgvorm verblijf met begeleiding, maar zonder behandeling zijn de zzp’s ggz-c en zzp’s vg van toepassing.

Er zijn twee soorten zzp’s:

De tarieven voor de zzp-verblijfsprestaties bestaan uit de volgende componenten:

De zzp’s staan beschreven in Bijlage 2. Prestatiebeschrijvingen zzp’s.

4.4. Prestatiebeschrijvingen extramurale parameters

Voor de zorgvorm ambulante begeleiding zijn de extramurale parameters van toepassing.

De NZa stelt de volgende extramurale parameters vast:

Voor enkele extramurale parameters kunnen zorgaanbieder en zorgverzekeraar afspraken maken over een aanvullende module.

Het betreft de volgende modules:

In Bijlage 3. Prestatiebeschrijvingen extramurale parameters zijn de prestatiebeschrijvingen van de extramurale parameters opgenomen.

Ook staat aangegeven welke module bij de verschillende extramurale parameters mogelijk is.

4.5. Prestatiebeschrijving overige zorgproducten (ozp)2In bijlage 4 van de Regeling ‘medisch specialistische zorg: ‘overige zorgproducten per segment’ kan de NZa andere ozp’s aanmerken als ”door fz te declareren”, waardoor die ozp’s door zorgaanbieders van fz te declareren zijn.

Voor de fz stelt de NZa onder andere de volgende ozp vast. Voor zorg geleverd aan extreem vlucht- en beheersgevaarlijke (evbg) patiënten kan een ozp in rekening worden gebracht. evbg-patiënten zijn extreem vlucht- en beheersgevaarlijke tbs-patiënten waarbij extra zorg en beveiliging noodzakelijk is. De ozp is een maximumtarief per patiënt per dag.

Overig zorgproduct voor het intramurale geneesmiddel Spravato neusspray. De prestatiebeschrijving van Spravato wordt gevormd door de artikelomschrijving van het consumentenartikel zoals opgenomen in de G-standaard. Deze toeslag is alleen voor de kosten van het geneesmiddel. De voorzorg, het toedienen en de nazorg kan worden gedeclareerd via de dbbc. In de tariefbeschikking zal de NZa opnemen dat deze toeslag alleen gedeclareerd mag worden als de indicatie is vastgelegd waarvoor Spravato is toegediend.

Spravato kan worden ingekocht in inkoophoeveelheden van 2 en 3 stuks (ZI-nummers 16963598 en 16963601). Declaratie vindt plaats per pompje.

De zorgaanbieder mag na afspraak met de verzekeraar de ozp alleen in combinatie met een dbbc registreren en in rekening brengen.

De zorgaanbieder kan de ozp dus nooit in rekening brengen in combinatie met een zzp of extramurale parameter.

In Bijlage 4. Prestatiebeschrijving is de prestatiebeschrijving ozp opgenomen.

Vanaf 1 januari 2020 zijn de ozp’s eerstelijnsdiagnostiek opgenomen in de tarieven en niet meer apart declareerbaar voor de forensische zorg.

4.6. Prestatiebeschrijving onderlinge dienstverlening

Onderlinge dienstverlening is fz zoals bedoeld in deze beleidsregel, die een zorgaanbieder verleent als onderdeel van een door een andere zorgaanbieder uit te voeren prestatie. De eerstgenoemde zorgaanbieder duidt de NZa als ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder duidt de NZa als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’.

In Bijlage 5. Prestatiebeschrijving onderlinge dienstverlening is de prestatiebeschrijving onderlinge dienstverlening opgenomen.

In enkele gevallen kan het voorkomen dat er een zzp of extramurale parameter is geopend en er in het kader van onderlinge dienstverlening gebruik wordt gemaakt van dbbc-zorg. Als onderlinge dienstverlening echter plaats vindt in het kader van een zzp, heeft dit enkel betrekking op zzp-zorg. Hetzelfde geldt voor dbbc’s en extramurale parameters.

Het is dus niet toegestaan om voor onderlinge dienstverlening in het kader van een zzp, prestaties en tarieven ten aanzien van een extramurale parameter of dbbc-zorg in rekening te brengen. Dit geldt ook andersom voor de dbbc’s of extramurale parameters.

5. Tarieven

5.1. Dbbc’s

Voor de dbbc’s gelden maximumtarieven, zoals bedoeld in artikel 50, eerste lid, onderdeel c, van de Wmg. Dit betekent dat prijsafspraken kunnen worden gemaakt op of onder het maximumtarief met een ondergrens van € 0,–.

5.1.1

In aanvulling op het in artikel 5.1 gestelde biedt de NZa aan zorgaanbieders een mogelijkheid om tot een maximum van 10% boven het op basis van artikel 5.1 geldende maximumtarief prijsafspraken te maken. Om hiervoor in aanmerking te komen dient sprake te zijn van een schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar.

5.1.2

Het in rekening te brengen maximale tarief is de som van het maximumtarief als omschreven in artikel 5.1 en indien daarvoor in aanmerking gekomen wordt, de mogelijkheid als omschreven in artikel 5.1.1.

Hieronder staat de tariefsoort per dbbc-deelprestatie.

Voor de deelprestaties behandeling gelden maximumtarieven.

Het integrale tarief voor de deelprestatie verblijf bestaat uit de verblijfscomponent (zorg) en de nhc-component.

Voor de integrale deelprestaties verblijf gelden maximumtarieven.

Voor de sglvg+ geldt een specifieke nhc. Het bedrag kan als opslag worden afgesproken bovenop de deelprestaties verblijf voor beveiligingsniveau 2.

Declaratie van de opslag nhc sglvg+ op beveiligingsniveau 2 is uitsluitend mogelijk op basis van een overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.

Een overzicht van de verschillende beveiligingsniveaus vindt u in Bijlage 1. Prestatiebeschrijvingen dbbc’s.

Voor de overige deelprestaties geldt een maximumtarief.

De tarieven van de deelprestaties behandeling, de verblijfscomponent en de overige prestaties zijn gebaseerd op de historische kosten van aanbieders. Dit vloeit voort uit de beleidsregel ‘Tariefprincipes curatieve zorg’.

Om de historische kosten van een dbbc vast te stellen, gebruikt de NZa de kostprijsgegevens van aanbieders en gegevens over de gemiddelde tijdsbesteding per dbbc. Het door de NZa gehanteerde kostprijsmodel staat beschreven in de beleidsregel Kostprijsonderzoek ggz en fz,en beleidsregel tariefopbouw dbc’s, dbbc’s, prestaties generalistische basis-ggz en ozp’s ‘

Bovenstaande tariefvaststelling is niet van toepassing op de overige prestatie ambulante methadonverstrekking (amv). De NZa baseert dit tarief niet op het genoemde kostprijsmodel, maar op de historisch vastgestelde kostprijs.

De NZa indexeert de tarieven jaarlijks. De NZa past daarbij het percentage toe dat het Ministerie van VWS aanreikt.

Voor de loonkosten stelt het Ministerie van VWS de index vast.

Deze index houdt verband met de Cao-afspraken. Voor de materiële kosten sluit de NZa aan bij de prijsindexcijfer particuliere consumptie uit het Centraal Economisch Plan (CEP) van het Centraal Planbureau (CPB).

Voor de kapitaallasten bij behandeling geldt een jaarlijkse indexatie van 2,5%, conform debeleidsregel ‘Normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) gespecialiseerde ggz, forensische zorg en langdurige zorg’

De NZa stelt het tarief vast op basis van een voorcalculatie voor jaar t en de definitieve indices van jaar t-1. De op het tarief toe te passen index is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices. Daarbij gaat de NZa uit van een aandeel van 85% loonkosten en 15% materiële kosten.

5.2. Zzp’s

Voor de zzp’s gelden maximumtarieven, zoals bedoeld in artikel 50, eerste lid, onderdeel c, van de Wmg. Dit betekent dat prijsafspraken kunnen worden gemaakt op of onder het maximumtarief met een ondergrens van € 0,–. Er is een enkele uitzondering. Hieronder staat de tariefsoort per zzp-deelcomponent.

Voor de zzp’s gelden maximumtarieven. Voor de nhc en nic behorend bij de zzp’s geldt dat deze integraal onderdeel uitmaken van het maximumtarief van de zzp.

Zzp’s zijn als volgt opgebouwd:

De NZa heeft het tarief per zzp berekend door het aantal uur per functie te vermenigvuldigen met het uurbedrag per functie. Hierbij is een vast bedrag opgeteld voor de functie verblijf en indien van toepassing de zorggebonden materiele kosten op grond van artikel 3.1.1. Wlz.

De tarieven zijn inclusief een normatieve kapitaallastencomponent.

De gemiddelde tijdsduur per functie is gebaseerd op de zzp’s die (voorheen) door de Staatssecretaris van VWS zijn vastgesteld.

De NZa indexeert de zzp’s jaarlijks.

De NZa past voor de indexatie van de ggz-c-reeks het percentage toe dat het Ministerie van VWS aanreikt.

Voor de loonkosten stelt het Ministerie van VWS de index vast.

Deze index houdt verband met de Cao-afspraken. Voor de materiële kosten sluit de NZa aan bij de prijsindexcijfer particuliere consumptie uit het Centraal Economisch Plan (CEP) van het Centraal Planbureau (CPB).

De NZa stelt het tarief vast op basis van een voorcalculatie voor jaar t en de definitieve indices van jaar t-1. De op het tarief toe te passen index is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices. Daarbij gaat de NZa uit van een aandeel van 75% loonkosten en 25% materiële kosten.

Het beleid dat we hanteren voor de indexering van de component nhc, onderdeel van het integrale tarief, staat beschreven in de beleidsregel ‘Normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) gespecialiseerde ggz, forensische zorg en langdurige zorg.’

Het beleid voor de indexering van de zzp vg-reeks staat beschreven in de beleidsregel ‘Indexatie Wlz’.

5.3. Extramurale parameters

Voor de extramurale parameters en modules gelden maximumtarieven, zoals bedoeld in artikel 50, eerste lid, onderdeel c, van de Wmg.

Dit betekent dat prijsafspraken kunnen worden gemaakt op of onder het maximumtarief met een ondergrens van € 0,–.

Alle tarieven zijn inclusief een normatieve kapitaallastencomponent.

De kapitaallasten voor extramurale parameters betreft een opslag.

Op de kapitaallasten voor extramurale parameters vindt geen nacalculatie plaats.

Ons beleid voor de indexering van de extramurale parameters staat beschreven in de beleidsregel ‘Indexatie Wlz’.

5.4. Overige zorgproducten

Voor de prestatie ozp geldt een maximumtarief.

Voor het overige product vindt geen kostenonderzoek plaats.

5.4.1. Spravato

Het tarief voor de prestatie voor jaar t is gebaseerd op de apotheekinkoopprijs van 1 juni van het jaar t-1 plus btw.

Op de apotheekinkoopprijs is de Wet Geneesmiddelenprijzen (Wgp) van toepassing. Op basis van de Wgp stelt het Ministerie van VWS twee keer per jaar (april en oktober) maximumprijzen voor geneesmiddelen vast voor de farmaceutische industrie. Het vastgestelde maximumtarief van de NZa mag nooit hoger zijn dan de Wgp-maximumprijs. Daarom wordt het maximumtarief indien nodig, gedurende het jaar, verlaagd tot de Wgp-maximumprijs. Deze herziene maximumtarieven zijn terug te vinden in de G-standaard.

De NZa indexeert de tarieven jaarlijks. De NZa past daarbij het percentage toe dat het Ministerie van VWS aanreikt.

Voor de loonkosten stelt het Ministerie van VWS de index vast.

Deze index houdt verband met de Cao-afspraken. Voor de materiële kosten sluit de NZa aan bij de prijsindexcijfer particuliere consumptie uit het Centraal Economisch Plan (CEP) van het Centraal Planbureau (CPB).

De NZa stelt het tarief vast op basis van een voorcalculatie voor jaar t en de definitieve indices van jaar t-1. De op het tarief toe te passen index is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices. Daarbij gaat de NZa uit van een aandeel van 85% loonkosten en 15% materiële kosten.

5.5. Onderlinge dienstverlening

Voor zorg die in het kader van de prestatiebeschrijving ‘onderlinge dienstverlening’ wordt verleend, geldt een vrij tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onderdeel a, van de Wmg.

6. Procedure bij tarief- en prestatieverzoek

Binnen de fz worden de prestaties en tarieven in beginsel ambtshalve door de NZa vastgesteld. In geval van een wijziging van een bestaande of in geval van een nieuwe prestatie en/of tarief, kan hiertoe een verzoek worden ingediend.