LegalizeRegeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 23 juni 2022, kenmerk 3383966-1031067-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2021 (Regeling risicoverevening 2021)
Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen
Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen
Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar
Hoofdstuk 4. Aanvullingen op de vereveningsbijdrage aan een zorgverzekeraar
Hoofdstuk 5. Betaling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraar door het zorginstituut
Hoofdstuk 2. Regels ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar
Artikel 21
Wijzigt de Regeling risicoverevening 2019.
Wijzigt de Regeling risicoverevening 2020.
Hoofdstuk 7. Slotbepalingen
Bijlage 1. Normbedragen vereveningsmodel variabele zorgkosten (behorende bij artikel 5 en artikel 11, tweede lid, van de Regeling risicoverevening 2021)
Dit onderdeel is nog niet inwerking getreden
Bijlage 2. Normbedragen vereveningsmodel geneeskundige GGZ(behorende bij artikel 5 van de Regeling risicoverevening 2021)
Dit onderdeel is nog niet inwerking getreden
Bijlage 3. Normbedragen vereveningsmodel geneeskundige GGZ bij toepassing van hogekostencompensatie (behorende bij artikel 11, tweede lid, van de Regeling risicoverevening 2021)
Dit onderdeel is nog niet inwerking getreden
Bijlage 4. Normbedragen vereveningsmodel voor de eigen betalingen ten gevolge van het verplicht eigen risico alleen volwassenen zonder FKG/DKG/HKG/FDG/MVV en niet ingedeeld bij MHK-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger (behorende bij artikel 8, tweede lid, van de Regeling risicoverevening 2021)
Dit onderdeel is nog niet inwerking getreden
Artikel 1
In deze regeling wordt verstaan onder:
verstrekking van een duur intramuraal geneesmiddel: verstrekking van een intramuraal geneesmiddel die is uitgezonderd van de zorg, bedoeld in artikel 2.4, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering krachtens het tweede lid van dat artikel, of artikel 2.4a, eerste lid, van dat besluit.
Artikel 2
Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2021 bedraagt € 48.231,4 miljoen.
Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:
- a. het macro-deelbedrag variabele zorgkosten ad € 45.128,6 miljoen;
- b. het macro-deelbedrag vaste zorgkosten ad € 283,6 miljoen;
- c. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ad € 2.819,2 miljoen.
Artikel 3
De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2021 geraamd op € 20.108,6 miljoen.
De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2021 geraamd op € 3.227,2 miljoen.
Artikel 4
De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de wet, omvatten voor het jaar 2021, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 24.895,5 miljoen.
Artikel 5
De klassen en gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4 en 3.6 van het Besluit zorgverzekering, zijn vermeld in de bijlagen 1 en 2.
Bij de indeling van verzekerden in de klassen van de vereveningscriteria, blijven de op grond van de zorgverzekeringen verzekerde zorg of overige diensten in verband met een catastrofe als bedoeld in artikel 33, eerste lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet en de kosten van die zorg of overige diensten, in een catastrofejaar als bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, van dat artikel en het daaropvolgende kalenderjaar, buiten beschouwing.
Bij de indeling van verzekerden in de klassen van het vereveningscriterium MHK laat het Zorginstituut de kosten van verpleging en verzorging buiten beschouwing.
Bij de indeling van verzekerden in de klassen van het vereveningscriterium GGZ-MHK laat het Zorginstituut de kosten van het tweede en derde jaar intramurale geestelijke gezondheidszorg buiten beschouwing.
Artikel 6
In afwijking van artikel 5 en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, 1.4 en 1.10, en bijlage 2, tabellen 2.2 en 2.3, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, ‘Geen DKG’, ‘Geen HKG’, ’Geen FDG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ en ‘Geen DKG psychische aandoeningen’, waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.
Artikel 7
De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.417 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.
Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.
Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden als bedoeld in artikel 24 van de wet.
Artikel 8
Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door per verzekerde van achttien jaar en ouder, met uitzondering van verzekerden als bedoeld in artikel 24 van de wet, de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico te bepalen en vervolgens de geraamde opbrengsten per zorgverzekeraar te sommeren.
Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘Geen DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen MVV’ en ‘Geen FDG’ vallen en niet worden ingedeeld bij MHK-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, AVI, regio en MHK en de in bijlage 4 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 4 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.
In afwijking van het tweede lid worden verzekerden die in het buitenland wonen niet ingedeeld bij het criterium regio.
De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 357,26 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.
Artikel 9
Het Zorginstituut wijst bij samenloop van klassen van een vereveningscriterium alleen de hoogste klasse van dat criterium die voor de betreffende verzekerde van toepassing is toe.
In afwijking van het eerste lid, wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:
- a. In geval van samenloop bij twee of meer van de klassen ‘Diabetes type I met hypertensie’, ‘Diabetes type I zonder hypertensie’, ‘Diabetes type II met hypertensie’ en ‘Diabetes type II zonder hypertensie’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen;
- b. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ’Psychose en verslaving’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Depressie’;
- c. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Neuropathische pijn’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Chronische pijn exclusief opioïden’;
- d. In geval van samenloop bij twee of meer van de klassen ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’, ‘COPD/Zware astma’ en ‘Astma’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen;
- e. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Reuma’ en niet bij de klasse ‘Psoriasis’ en niet bij de klasse ‘Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa’;
- f. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig’;
- g. In geval van samenloop bij twee of meer van de klassen ‘Kanker o.b.v. add-on’, ‘Kanker’ en ‘Hormoongevoelige tumoren’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen;
- h. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’, ‘COPD/Zware astma’, ‘Hartaandoeningen’ of ‘Pulmonale arteriële hypertensie’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Chronische antistolling’;
- i. In geval van samenloop bij twee of meer van de klassen ‘Extreem hoge kosten cluster 4’, ‘Extreem hoge kosten cluster 3’, ‘Extreem hoge kosten cluster 2’ en ‘Extreem hoge kosten cluster 1’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen.
Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium FKG’s een verzekerde niet in op basis van de verstrekking van een geneesmiddel die in een van de drie aan het vereveningsjaar voorafgaande kalenderjaren is opgehouden een verstrekking van een duur intramuraal geneesmiddel te zijn.
In afwijking van het eerste lid, wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen toe van:
- a. het vereveningscriterium DKG’s, waarbij een klasse meerdere malen kan worden toegewezen; en
- b. het vereveningscriterium HKG’s.
Voor de indeling van een verzekerde bij het vereveningscriterium AVI geldt dat:
- a. het Zorginstituut een verzekerde van 18 tot en met 64 jaar die in meerdere klassen van het vereveningscriterium AVI is in te delen, in afwijking van het eerste lid, indeelt op basis van de volgorde in de volgende trechtering:
-
- duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA);
-
- arbeidsongeschikten;
-
- bijstandsgerechtigden;
-
- studenten van 18 tot en met 34 jaar;
-
- werklozen en loontrekkers, behalve als zij hoogopgeleid en 18 tot en met 44 jaar zijn;
-
- zelfstandigen;
-
- hoogopgeleiden van 18 tot en met 44 jaar;
-
- alle verzekerden die niet zijn ingedeeld onder 1 tot en met 7. Zij vormen samen met de verzekerden onder 5 de referentiegroep.
- b. het Zorginstituut een verzekerde van 0 tot en met 17 jaar indeelt op basis van de AVI-indeling van de volwassenen op hetzelfde adres. Indien er meerdere volwassenen op hetzelfde adres wonen, deelt het Zorginstituut de verzekerde, bedoeld in de vorige zin, in de relevante AVI-klasse in die het eerst voorkomt in de trechtering van onderdeel a, bij die indeling worden alleen volwassenen betrokken die jonger zijn dan 65 jaar en die ten minste 15 jaar ouder zijn dan de betreffende verzekerde van 0 tot en met 17 jaar; en
- c. het Zorginstituut een verzekerde van 65 tot en met 69 jaar indeelt op basis van de laatst bekende AVI-indeling van voordat de verzekerde 65 jaar werd.
In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen toe met inachtneming van de volgende uitzondering: In geval van samenloop bij twee of meer van de klassen ‘Psychose depot’, ‘Chronische stemmingsstoornissen complex’, ‘Psychose’, ‘Bipolaire stoornissen complex’, ‘Bipolaire stoornissen regulier’ en ‘Chronische stemmingsstoornissen’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen.
Het Zorginstituut deelt verzekerden in een Wlz-instelling bij het vereveningscriterium SES in in de klasse ‘1 (zeer laag)’ en bij het vereveningscriterium MVV verzekerden in een Wlz-instelling van 18 jaar of ouder in de klasse ‘Geen MVV’.
Het Zorginstituut deelt verzekerden ingedeeld in de klassen ‘15’ tot en met ‘18’ van het vereveningscriterium DKG’s psychische aandoeningen bij het vereveningscriterium SES in de klasse ‘1 (zeer laag)’ in.
Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium GGZ-MHK verzekerden met kosten op de percentielgrens ’98,5 procent met kosten >10 euro’ naar rato in bij de betreffende klassen.
Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium MVV verzekerden met kosten op de percentielgrens naar rato in bij de betreffende klassen.
Indien een percentielgrens als bedoeld in het tiende lid, gelijk is aan nul euro, deelt het Zorginstituut, in afwijking van het tiende lid, verzekerden met kosten op die percentielgrens in bij de klasse ‘Geen MVV’.
Het Zorginstituut stelt als bijlage bij de beleidsregels, bedoeld in artikel 32, vijfde lid, van de Zorgverzekeringswet, referentiebestanden vast voor de vereveningscriteria FKG’s, DKG’s, HKG’s, AVI, SES, PPA, regio, FDG, FKG’s psychische aandoeningen, DKG’s psychische aandoeningen en GGZ-regio ter onderbouwing van de indeling van verzekerden in de klassen van het desbetreffende vereveningscriterium.
Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar
Artikel 10
De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.