Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten

Gelet op artikel 40, vierde lid juncto artikel 38, zevende lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg), is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd tot het stellen van regels op het gebied van transparantie van ziektekostenverzekeraars aan consumenten. Ook is de NZa bevoegd om op grond van artikel 62 van de Wmg regels te stellen over welke gegevens en inlichtingen regelmatig moeten worden verstrekt dan wel onder welke omstandigheden deze moeten worden verstrekt door de ziektekostenverzekeraars.

Besluit:

Artikel 1. Begripsbepalingen

In deze regeling wordt verstaan onder:

• 1.1. ziektekostenverzekeraar: een zorgverzekeraar en een particuliere ziektekostenverzekeraar, als bedoeld in artikel 1, onderdeel f, onder 1 en 3, Wmg.

• 1.2. consument: verzekeringsplichtige, verzekerde of patiënt, als bedoeld in artikel 1, onderdeel i, Wmg.

• 1.3. zorg: zorg, dienst of handelingen op het gebied van de gezondheidszorg als gedefinieerd in artikel 1, onderdeel b, Wmg.

• 1.4. website: alle websites die de ziektekostenverzekeraar beheert of laat beheren en waar informatie verstrekt wordt over de polissen die de ziektekostenverzekeraar aanbiedt.

• 1.5. verzekering: zorgverzekering en aanvullende ziektekostenverzekering.

• 1.6. (niet-)gecontracteerde zorgaanbieder: een zorgaanbieder die voor een of meer vormen van zorg (niet/deels) door de verzekeraar voor zijn verzekerden is gecontracteerd.

• 1.7. vermelden op de website: het beschikbaar stellen van informatie op de website zodanig dat deze:

• –. zelfstandig op de website staat en toegankelijk is in de internetbrowser zonder hulp van extra computerprogramma’s; of

• –. raadpleegbaar is in een los document.

• 1.8. schriftelijk/op schrift: zowel op papier als digitaal, bijvoorbeeld via e-mail of via contact door middel van een webformulier.

• 1.9. collectiviteiten: werkgevers (in de zin van artikel 18, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw)) en andere rechtspersonen (in de zin van artikel 18, vijfde lid Zvw) die met een zorgverzekeraar een collectiviteitsovereenkomst overeenkomen voor een zorgverzekering zoals bedoeld in artikel 1, sub d, Zvw.

• 1.10. collectiviteitskorting: een geldelijk voordeel (als bedoeld in de zin van artikel 18 lid, eerste lid, Zvw) dat de zorgverzekeraar en de collectiviteit overeenkomen, indien:

• ○. diens werknemers, voormalige werknemers of hun gezinsleden, of

• ○. natuurlijke personen wier belangen die rechtspersoon behartigt, verzekerd worden op basis van een in die overeenkomst aan te wijzen modelovereenkomst.

• 1.11. collectiviteitsovereenkomst: de overeenkomst (als bedoeld in artikel 18, eerste lid, Zvw) tussen zorgverzekeraar en collectiviteit.

• 1.12. modelovereenkomst: model van een zorgverzekering (als bedoeld in artikel 1, sub j, Zvw) waarin een overzicht wordt gegeven van de rechten en plichten die de verzekeringnemer, de verzekerde en de zorgverzekeraar jegens elkaar zullen hebben indien een overeenkomst volgens het desbetreffende model wordt gesloten.

• 1.13. zorgverzekeraar: een zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, sub b, Zvw.

• 1.14. zorgverzekering: zorgverzekering als bedoeld in artikel 1, sub d, Zvw.

• 1.15. Relevante openbare communicatiekanalen: dit betreft de publiek toegankelijke communicatiekanalen die de zorgverzekeraar gebruikt om gerichte relevante informatie te verstrekken aan consumenten zoals bijvoorbeeld een website of een voor een ieder geheel of gedeeltelijk toegankelijke applicatie (app).

• 1.16. Verzekeringsjaar: Het (gedeelte van het) kalenderjaar waarop de zorgverzekering betrekking heeft. Dit is de verzekerde periode in enig kalender jaar waarin een verzekerde verzekerd is op grond van de Zorgverzekeringswet.

Artikel 2. Doel van de regeling

Ziektekostenverzekeraars verstrekken relevante informatie over de eigenschappen van aangeboden producten en diensten op zodanige wijze dat deze informatie bruikbaar is en de consumenten hun keuze daarop kunnen baseren.

Deze regeling beschrijft aan welke eisen de informatie moet voldoen om doeltreffend te zijn voor consumenten. De informatie moet daarnaast in ieder geval juist, vindbaar, gemakkelijk vergelijkbaar zijn en aansluiten bij de behoefte en vaardigheden van de consument.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze regeling is van toepassing op ziektekostenverzekeraars in de zin van artikel 1, onderdeel f, onder 1 en 3, van de Wmg.

Artikel 4. Bruikbaarheid van informatie

• 4.1. Informatie voor consumenten moet bruikbaar zijn, zodat zij hun keuze daarop kunnen baseren.

• 4.2.1. De in 4, eerste lid, bedoelde informatie is bruikbaar als die voldoet aan de volgende eisen:

• a. de informatie is relevant voor de zorgkeuze op dat moment;

• b. de informatie en de wijze waarop die wordt verstrekt sluit aan bij de informatiebehoefte en vaardigheden van de consument;

• c. de informatie is juist, niet-misleidend, vindbaar en voor zo ver van toepassing gemakkelijk vergelijkbaar.

• 4.3. Leden 1 en 2 zijn van toepassing op alle hierna volgende verplichtingen in deze regeling.

Artikel 5. Typering polissen

• 5.1. De zorgverzekeraar maakt alle modelovereenkomsten, voorwaarden en reglementen openbaar via zijn relevante openbare communicatiekanalen.

• 5.2. De zorgverzekeraar stuurt de in 5, eerste lid, bedoelde informatie desgevraagd per post of digitaal aan de consument.

• 5.3. De zorgverzekeraar typeert elke modelovereenkomst als natura, combinatie of restitutie.

• 5.4. De zorgverzekeraar gebruikt de termen ‘naturapolis’ en ‘natura’ enkel om modelovereenkomsten te beschrijven waarbij de zorgplicht zodanig is vormgegeven dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, als bedoeld in artikel 11, eerste lid, onder a, van de Zvw.

• 5.5. De zorgverzekeraar gebruikt de termen ‘restitutiepolis’ en ‘restitutie’ enkel om modelovereenkomsten te beschrijven die recht geven op vergoeding van de kosten van zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten als bedoeld in artikel 11, eerste lid, onder b, van de Zvw en daarnaast geen beperking kennen van de vergoeding van zorg bij niet-gecontracteerde aanbieders, behalve de beperking die voortvloeit uit artikel 2.2 van het Besluit zorgverzekering.

• 5.6. De zorgverzekeraar typeert alle modelovereenkomsten die niet onder het vierde lid of het vijfde lid van dit artikel vallen als ‘combinatiepolis’. De zorgverzekeraar geeft daarbij aan voor welke prestaties de verzekerde recht heeft op zorg en voor welke prestaties de verzekerde recht heeft op vergoeding van de kosten van zorg, als bedoeld in artikel 11, eerste lid, van de Zvw.

Artikel 6. Gebruik term marktconform tarief

De zorgverzekeraar gebruikt het begrip marktconform tarief enkel wanneer hiermee bedoeld wordt de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten, als bedoeld in artikel 2.2, tweede lid, onder b, van het Besluit zorgverzekering.

Artikel 7. Transparantie over op elkaar lijkende polissen

• 7.1. Wanneer vanuit een concern waartoe meer zorgverzekeraars behoren, dan wel vanuit een individuele zorgverzekeraar, modelovereenkomsten worden aangeboden die gelijk zijn of erg op elkaar lijken, vermeldt iedere betrokken zorgverzekeraar in een overzicht dat deze modelovereenkomsten gelijk zijn of erg op elkaar lijken. Dit overzicht moet de zorgverzekeraar plaatsen op alle relevante openbare communicatiekanalen. Dit overzicht dient op een direct zichtbare plek te staan waar ook het aanbod van de polissen en de premies van de zorgverzekeraar zijn geplaatst, zodat de verzekerde het kan gebruiken bij zijn keuze voor een zorgverzekering.

• 7.2. In het in eerste lid bedoelde overzicht benoemt de zorgverzekeraar de voor de (aspirant) verzekerden relevante verschillen in de modelovereenkomsten. In aanvulling daarop worden ten minste de volgende elementen vermeld:

• a. de naam van de polis;

• b. de naam van de risicodragende ziektekostenverzekeraar, in het geval de gelijke of erg op elkaar lijkende polissen binnen het concern door verschillende zorgverzekeraars worden aangeboden;

• c. de premiegrondslag van de polis.

Artikel 8. Informatievoorziening rondom collectieve zorgverzekeringen

• 8.1. De zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat collectiviteiten met wie hij een collectiviteitsovereenkomst heeft gesloten, aan consumenten duidelijk maken:

• d. Op welke modelovereenkomst van welke zorgverzekeraar de collectiviteit betrekking heeft;

• e. Wat het verschil is tussen het aanbod van de collectiviteit en het aanbod van de zorgverzekeraar zonder collectiviteitsovereenkomst.

• 8.2. De zorgverzekeraar die een collectiviteitsovereenkomst heeft gesloten, biedt zelf ook informatie over collectiviteiten.

• 8.3. De zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat de informatie, als bedoeld in het eerste lid, ook aan consumenten wordt gegeven als niet de collectiviteiten zelf, maar eventuele derden op basis van afspraken daarover met de zorgverzekeraar een modelovereenkomst aanbieden met een collectitiviteitsovereenkomst.

Artikel 9. Inzicht in kosten voor behandeling of dienst

• 9.1. Wanneer een consument vraagt om informatie over de financiële gevolgen van zijn (toekomstige) keuze voor een specifieke behandeling of dienst bij een specifieke zorgaanbieder, verstrekt de zorgverzekeraar de consument alle informatie die de consument nodig heeft om de financiële gevolgen van zijn keuze te kunnen overzien.

• 9.2. Wanneer een consument niet beschikt over alle gegevens op basis waarvan de zorgverzekeraar de in het eerste lid bedoelde informatie kan geven, dan moet de zorgverzekeraar aangeven welke gegevens ontbreken. De zorgverzekeraar vermeldt hierbij, indien van toepassing, waar of bij wie de consument de ontbrekende gegevens kan verkrijgen zodat de informatie bedoeld in het eerste lid alsnog kan worden gegeven.

Artikel 10. Informatie over (niet) gecontracteerde zorg

• 10.1. Als de zorgverzekeraar met gecontracteerde zorgaanbieders werkt en dit mogelijk consequenties heeft voor de verzekerde dan:

• a. meldt de zorgverzekeraar dit via zijn relevante openbare communicatiekanalen en vermeldt de zorgverzekeraar hierbij de informatie die relevant is voor de consument voor het maken van een keuze, en

• b. neemt de zorgverzekeraar in zijn relevante openbare communicatiekanalen een actueel overzicht op met welke zorgaanbieders op dat moment per polis zijn gecontracteerd en vermeldt de zorgverzekeraar hierbij de informatie die relevant is voor de consument voor het maken van een keuze. De zorgverzekeraar geeft in de polisvoorwaarden aan waar dit overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders te vinden is.

• 10.2. Als de zorgverzekeraar volumeafspraken of omzetplafonds hanteert bij de contractering en deze afspraken mogelijk consequenties hebben voor de verzekerde dan:

• a. meldt de zorgverzekeraar hoe hij daarmee omgaat in de polisvoorwaarden en via zijn relevante openbare communicatiekanalen, waarbij hij ook de mogelijke consequenties voor de verzekerde vermeldt, en

• b. vermeldt de zorgverzekeraar in of bij het in eerste lid, onder b, bedoelde overzicht voor de betreffende zorgaanbieder wat de mogelijke consequenties hiervan zijn voor de verzekerde.

• 10.3. De zorgverzekeraar geeft in of bij het in eerste lid, onder b, bedoelde overzicht tijdens de overstapperiode aan wat de stand van zaken is met betrekking tot de contractering en wat de gevolgen daarvan zijn.

Artikel 11. Geneesmiddelenbeleid

De zorgverzekeraar verstrekt informatie over het geneesmiddelenbeleid, zoals het preferentiebeleid en de (financiële) gevolgen ervan voor de verzekerde/consument. De zorgverzekeraar stelt een overzicht van de preferente geneesmiddelen ter beschikking.

Artikel 12. Vergoeding grensoverschrijdende zorg

De zorgverzekeraar verstrekt informatie over het recht op (vergoeding van) zorg in het buitenland via zijn relevante openbare communicatiekanalen. Deze informatie omvat ook de voorwaarden die gelden voor de vergoeding van zorg in het buitenland, zoals in welke gevallen voorafgaande toestemming is vereist, op welke wijze buitenlandse nota’s kunnen worden ingediend als het gaat om restitutie van de kosten, en welke vergoedingen hiervoor gelden. Daarbij geeft de zorgverzekeraar ook informatie over de European Health Insurance Card (EHIC) of een vervangend document (Provisional Replacement Certificate) welke gebruikt moet worden.

Artikel 13. Afwijzingsgronden

Wanneer de zorgverzekeraar een aanvraag voor vergoeding van zorg afwijst, stuurt de zorgverzekeraar aan de verzekerde een afwijzingsbericht. De afwijzing is in het afwijzingsbericht zodanig duidelijk onderbouwd, dat de verzekerde op grond van de informatie in de afwijzingsbrief zelf kan nagaan of de afwijzing terecht is.

Artikel 14. Systeem van eigen risico

• 14.1. De zorgverzekeraar stelt in zijn relevante openbare informatiekanalen alle voor de verzekerde relevante informatie over het verplicht en vrijwillig eigen risico beschikbaar. Dit betreft in ieder geval:

• a. de hoogte van het eigen risico;

• b. de vormen van zorg waarvoor het eigen risico niet geldt;

• c. het systeem van verrekenen en betalen van het eigen risico;

• d. het verzekeringsjaar waarop het eigen risico betrekking heeft;

• 14.2. Indien van toepassing vermeldt de zorgverzekeraar ook:

• a. dat de zorgverzekeraar gebruikt maakt van de mogelijkheid tot gedifferentieerd eigen risico, zoals bedoeld in artikel 2.17, tweede lid, Besluit zorgverzekering;

• b. de mogelijke hoogte van het vrijwillig eigen risico;

• c. de vormen van zorg waarvoor het vrijwillig eigen risico niet geldt.

• 14.3. De zorgverzekeraar informeert de verzekerde adequaat over welke kosten wel of niet zijn vergoed ten laste van de zorgverzekering en legt dit vast in een voor de verzekerde beschikbaar overzicht.

Artikel 15. Beantwoording vragen

• 15.1. De ziektekostenverzekeraar beantwoordt vragen van consumenten op zodanige wijze dat dit aansluit bij het moment waarop het nodig is en de manier waarop de consument de informatie nodig heeft.

• 15.2. De zorgverzekeraar kan in zijn polisvoorwaarden eisen stellen aan de vorm waarin vragen worden gesteld en beantwoord.

Artikel 16. Premiegrondslag en aspecten die premie beïnvloeden

De ziektekostenverzekeraar verstrekt informatie in zijn relevante openbare informatiekanalen over de premie, de premiegrondslag en de aspecten die de premie zichtbaar beïnvloeden.

Artikel 17. Opzegmogelijkheden van de verzekering

De ziektekostenverzekeraar verstrekt informatie in zijn relevante openbare communicatiekanalen over hoe en wanneer de verzekering kan worden opgezegd.

Artikel 18. Toegangsvoorwaarden voor de aanvullende verzekering

De ziektekostenverzekeraar verstrekt informatie in zijn relevante openbare communicatiekanalen over de toegangsvoorwaarden voor de aanvullende ziektekostenverzekering.

Artikel 19. Wijzigingen in de polisvoorwaarden

• 19.1. De ziektekostenverzekeraar informeert de verzekerden tijdig over de voor hen nadelige wijzigingen in de polisvoorwaarden.

• 19.2. De ziektekostenverzekeraar publiceert de wijzigingen, zoals bedoeld in het eerste lid, tijdig via zijn relevante openbare communicatiekanalen.

Artikel 20. Mogelijkheid tot het indienen van een klacht

De zorgverzekeraar informeert de verzekerde over de mogelijkheid tot het indienen van een klacht of een verzoek tot heroverweging van een besluit en de bijbehorende procedure.

Artikel 21. Transparantie over zorgplicht

De zorgverzekeraar verstrekt adequate informatie over normen voor tijdigheid en bereikbaarheid van zorg en de mogelijkheden tot zorgbemiddeling.

Artikel 22. Intrekken oude regeling

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de Regeling Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten, met kenmerk TH/NR-022 ingetrokken.

Artikel 23. Toepasselijkheid voorafgaande regeling