Beleidsregel knelpuntenprocedure budgettair kader Wlz

Grondslag

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

Artikel 1. Begripsbepalingen

In deze beleidsregel wordt verstaan onder:

• beschikbare onderproductie: productie die een zorgaanbieder beschikbaar stelt omdat zijn totaal financieel gerealiseerde productie kleiner is dan de gehonoreerde productieafspraak.

• dreigend knelpunt: de verwachting dat binnen vier weken een knelpunt ontstaat.

• gehonoreerde productieafspraak: de productieafspraak (i) verminderd met de door de NZa verwerkte financiële korting(en) die per zorgaanbieder is/zijn doorgevoerd als gevolg van overschrijding van reguliere en/of geoormerkte contracteerruimte en (ii) aangepast in verband met de verdere toetsing van de productieafspraak aan de beleidsregels en regelingen van de NZa.

• knelpunt: de situatie waarin de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor, volgens de in artikel 4 van deze beleidsregel genoemde voorwaarden, kan aantonen dat niet kan worden voldaan aan de zorgplicht. Binnen de regionale contracteerruimte kan onvoldoende zorg worden gecontracteerd. Dit heeft tot gevolg dat cliënten met een geldige Wlz-indicatie in deze regio binnen de Treeknormen geen toegang hebben tot de voor hen geïndiceerde zorg in natura. Daarnaast kan het zo zijn dat het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten ontoereikend is, waardoor cliënten met een geldige Wlz-indicatie geen aanspraak (meer) kunnen maken op een persoonsgebonden budget.

• onderproductie: er is sprake van onderproductie als de totaal financieel gerealiseerde productie, na correcties als bedoeld in artikel 5.3 onderdeel a van Beleidsregel bekostigingscyclus jaar t, en na correcties van de NZa, kleiner is dan de gehonoreerde productieafspraak.

• problematische wachtlijst: van een problematische wachtlijst is sprake indien (een) zorgaanbieder(s) in een regio geïndiceerde Wlz-zorg in natura niet binnen de Treeknormen aan cliënten (kan) kunnen leveren. Het betreft een wachtlijst die enkel groeit en waarbij er geen zicht is dat deze gaat afnemen.

• productieafspraak/productieafspraken: het totaalbedrag van de afspraken met betrekking tot de prestaties en tarieven ten laste van de contracteerruimte die door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder zijn overeengekomen in de budgetronde of herschikkingsronde.

• regionale budgettair kader Wlz: de regionale contracteerruimte en het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten tezamen.

• regionale contracteerruimte: het totale financiële kader dat beschikbaar is voor een Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor om zorg in natura te contracteren bij zorgaanbieders of zelfstandige zorgverleners.

• regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten: het totale financiële kader dat beschikbaar is voor een zorgkantoor voor de verlening van persoonsgebonden budgetten (pgb-subsidieplafond).

• totaal financieel gerealiseerde productie1Productie in onderaanneming moet in de nacalculatie-opgave bij de hoofdaannemer verantwoord worden.: de financiële waarde van de productie zoals deze feitelijk is geleverd en gedeclareerd door de zorgaanbieder2In de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz is beschreven aan welke voorschriften een Wlz-declaratie moet voldoen..

• treeknorm: zorgaanbieders, verzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) hebben afspraken gemaakt over maatschappelijk maximaal aanvaardbare wachttijden in de zorg. Dit zijn de Treeknormen. Onder aanvaardbare wachttijd wordt de tijd verstaan die verstrijkt tussen het moment dat iemand met een bepaalde zorgbehoefte (indicatie) zich meldt bij de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor of een zorgaanbieder, en het moment dat deze zorg daadwerkelijk ontvangen wordt.

Bron: memorie van toelichting Wetsvoorstel langdurige zorg

Voor spoedzorg gelden geen wachttijden. Spoedzorg moet te allen tijde geleverd worden.

Artikel 2. Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen wanneer er sprake is van een knelpunt en op welke wijze aanvullende middelen in verband met dit knelpunt kunnen worden aangevraagd.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door zorgaanbieders.

Artikel 4. (Dreigend) knelpunt en aanvraag aanvullende middelen

Aanvullende middelen in verband met een (dreigend) knelpunt kunnen alleen aangevraagd worden als er (naar verwachting) onvoldoende of geen financiële middelen meer beschikbaar zijn, die kunnen worden ingezet via overhevelingen en/of het inzetten van onderproductie.

Binnen jaar t, waarin een (dreigend) knelpunt kan ontstaan, worden drie perioden onderscheiden.

In juli jaar t3Daarnaast informeert de NZa ook in februari jaar t de Minister van VWS. De februaribrief wordt uitgebracht op basis van de gegevens jaar t–1. informeert de NZa aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over de toereikendheid van het budgettair kader Wlz jaar t.

Een knelpunt dat ontstaat of dreigt te ontstaan in de periode van 1 januari t/m 31 juli jaar t en niet kan worden opgevangen door overhevelingen en/of het inzetten van beschikbare onderproductie wordt door de NZa in deze brief meegenomen. In eerste instantie zal een knelpunt opgelost moeten worden met de beschikbare herverdelingsmiddelen. Als blijkt dat de herverdelingsmiddelen ontoereikend zijn, dan kan de Minister van VWS beslissen om het (beschikbare) budgettair kader Wlz voor het jaar t te verhogen. Indien nodig zal de NZa eerder dan juli jaar t de Minister van VWS informeren over een (dreigend) knelpunt. Mogelijke knelpunten worden meegenomen in de julibrief. Hierdoor is het niet nodig dat er een aanvraag van aanvullende middelen wordt ingediend.

Een knelpunt dat ontstaat of dreigt te ontstaan in de periode van 1 augustus t/m 31 oktober jaar t en niet kan worden opgevangen door overhevelingen en/of het inzetten van beschikbare onderproductie zal naar verwachting (alleen) betrekking hebben op de regionale contracteerruimte. Een (dreigend) knelpunt wordt door de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor direct bij de NZa gemeld. Gelijktijdig met deze melding kan een aanvraag van aanvullende middelen worden gedaan.

Mocht er in uitzonderlijke gevallen in deze periode toch een (dreigend) knelpunt bij het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten ontstaan, dan kan hiervoor ook een aanvraag van aanvullende middelen worden ingediend.

Een knelpunt dat ontstaat of dreigt te ontstaan in de periode van 1 november jaar t tot 1 april jaar t+1 en niet kan worden opgevangen door overhevelingen en/of het inzetten van beschikbare onderproductie kan betrekking hebben op de regionale contracteerruimte en/of het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten. Een (dreigend) knelpunt wordt door de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor direct bij de NZa gemeld. Gelijktijdig met deze melding kan een aanvraag van aanvullende middelen worden gedaan.

Bij een aanvraag van aanvullende middelen geldt het volgende:

• –. Indien er sprake is van een (dreigend) knelpunt bij de regionale contracteerruimte, dan dienen de aanvullende middelen door een Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor gezamenlijk met één of meerdere zorgaanbieders bij de NZa te worden aangevraagd;

• –. Indien er sprake is van een (dreigend) knelpunt bij het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten, dan dienen de aanvullende middelen door het zorgkantoor bij de NZa te worden aangevraagd.

Bij een aanvraag van aanvullende middelen dient te worden aangetoond dat:

• –. in de regio van de desbetreffende Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor geen budgettair kader Wlz (meer) beschikbaar is;

• –. er voor de desbetreffende Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor geen onderproductie beschikbaar is die kan worden ingezet om de geïndiceerde Wlz-zorg aan cliënt(en) te leveren;

• –. bij andere Wlz-uitvoerders/zorgkantoren (op termijn) geen of niet voldoende budgettair kader Wlz (meer) beschikbaar is dat kan worden ingezet via een overheveling.

Bij een aanvraag van aanvullende middelen in verband met een (dreigend) knelpunt in de regionale contracteerruimte dient naast het in artikel 4.3.2.1 genoemde te worden aangetoond dat een problematische wachtlijst is ontstaan of naar verwachting binnen vier weken zal ontstaan voor cliënten met een geldige indicatie voor zorg in natura.

Bij een aanvraag van aanvullende middelen in verband met een (dreigend) knelpunt in het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten dient naast het in artikel 4.3.2.1 genoemde aangetoond te worden dat er geen pgb-verleningsbeschikkingen meer afgegeven kunnen worden of dat dit naar verwachting binnen vier weken het geval zal zijn. Hierbij moet rekening gehouden worden met reserveringen.

Bij een aanvraag van aanvullende middelen dient gebruik gemaakt te worden van het formulier ‘Melding Knelpuntenprocedure’, die als bijlage bij deze beleidsregel is gepubliceerd.

Bij een aanvraag van aanvullende middelen dient een door of namens de Raad van Bestuur ondertekende schriftelijke verklaring van de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor te worden meegestuurd waarin is opgenomen dat:

• –. er binnen de eigen regio geen budgettair kader Wlz (meer) beschikbaar is;

• –. er geen onderproductie beschikbaar is die kan worden ingezet om de geïndiceerde Wlz-zorg zorg aan cliënt(en) te leveren;

• –. aan alle overige Wlz-uitvoerders/zorgkantoren om overheveling van middelen is gevraagd en de overige Wlz-uitvoerders/ zorgkantoren (op termijn) geen of niet voldoende middelen beschikbaar hebben om over te hevelen om het (dreigende) knelpunt op te lossen;

• –. alle overige Wlz-uitvoerders/zorgkantoren zijn geïnformeerd dat er een aanvraag in verband met een knelpuntenprocedure bij de NZa is ingediend.

De aanvraag van aanvullende middelen in verband met een (dreigend) knelpunt in de regionale contracteerruimte dient te worden uitgedrukt in prijs en aantal (P x Q). Daarnaast dient een overzicht te worden meegestuurd van de (dreigende) problematische wachtlijst(en) voor geïndiceerde Wlz-zorg in natura. Voor beide hiervoor genoemde punten geldt dat deze gespecificeerd moeten worden per zorgaanbieder waarvoor een aanvraag wordt ingediend.

Bij een aanvraag van aanvullende middelen in verband met een (dreigend) knelpunt in het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten dient te worden aangegeven met welk bedrag het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten jaar t verhoogd zou moeten worden. De aanvraag dient te worden onderbouwd waarbij uitgegaan moet worden van de reeds afgegeven verleningsbeschikkingen en reserveringen. De aangevraagde ophoging voor jaar t moet worden toegelicht.

Indien de aanvraag van aanvullende middelen niet voldoet aan de in artikel 4.3 van deze beleidsregel genoemde voorwaarden, stelt de NZa de desbetreffende partijen daarvan zo spoedig mogelijk op de hoogte. De NZa houdt de beoordeling van de aanvraag aan totdat de aanvraag voldoet aan de in artikel 4.3 genoemde voorwaarden.

Artikel 5. Beoordeling aanvraag

Indien de aanvraag van aanvullende middelen voldoet aan de in artikel 4.3 van deze beleidsregel genoemde voorwaarden, informeert de NZa binnen twee weken na ontvangst van deze aanvraag de Minister van VWS. De Minister van VWS neemt vervolgens een beslissing over het toekennen van aanvullende middelen.

Conform de beslissing van de Minister van VWS over het toekennen van aanvullende middelen als bedoeld in artikel 5.1 verhoogt de NZa (al dan niet) de regionale contracteerruimte.

Indien het knelpunt in de regionale contracteerruimte groter is dan de middelen die door de Minister van VWS zijn toegekend dan hebben de desbetreffende Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor en zorgaanbieder(s) de mogelijkheid om, binnen één week nadat de NZa de ophoging van de regionale contracteerruimte heeft bekendgemaakt, de oorspronkelijke aanvraag van aanvullende middelen aan te passen zodat de totale aanvraag past binnen het door de Minister van VWS beschikbaar gestelde bedrag. De NZa zal de toegekende aanvullende middelen in dat geval conform deze aangepaste aanvraag verdelen. Indien er geen sprake is van een aangepaste aanvraag, dan kent de NZa de toegekende aanvullende middelen naar rato toe aan de desbetreffende zorgaanbieders.

De voor persoonsgebonden budgetten toegekende aanvullende middelen worden door de Minister van VWS aan het desbetreffende financiële kader voor persoonsgebonden budgetten toegevoegd.

De NZa kan besluiten om achteraf te toetsen of de aanvraag van aanvullende middelen in verband met een (dreigend) knelpunt terecht was. Naast de in deze beleidsregel genoemde voorwaarden kan de NZa toetsen aan de normen uit de Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder (kenmerk TH/BR-026).

Artikel 6. Intrekken en vervallen oude beleidsregels

De Beleidsregel Knelpuntenprocedure budgettair kader Wlz, met kenmerk BR/REG-18137, die een geldigheidsduur heeft tot 1 januari 2024, komt op laatstgenoemde datum van rechtswege te vervallen.

Artikel 7. Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding, terugwerkende kracht en citeertitel

De beleidsregel Knelpuntenprocedure budgettair kader Wlz, met kenmerk BR/REG-18137, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.

Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2024. Ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, zal deze beleidsregel in de Staatscourant worden geplaatst.

De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.

Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel knelpuntenprocedure budgettair kader Wlz.