Beleidsregel prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve vastgesteld door de NZa.

Gelet op artikel 59, onder a en b van de Wmg, heeft de Minister van VWS met brief van 27 juni 2011, met kenmerk MC-U-3070826, brief van 25 juli 2011, met kenmerk MC-U-3073582, brief van 30 augustus 2011, met kenmerk MC-U-3078436 en brief van 26 juni 2012, met kenmerk MC-U-3119631, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 van de Wmg, aan de NZa gegeven.

Gelet op artikel 7 van de Wmg, heeft de Minister van VWS met brief van 21 mei 2014, met kenmerk 371987-120847-MC en met brief van 29 november 2016, met kenmerk 1051065-157688-MC, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een algemene aanwijzing aan de NZa gegeven.

Artikel 1. Begripsbepalingen

In deze beleidsregel wordt verstaan onder:

• a. Add-on

• •. Een overig zorgproduct (ozp), dat uiteenvalt in vier categorieën:

• •. zorg op de intensive care (ic), uitgedrukt in zorgactiviteiten en behorend bij een dbc-zorgproduct (add-on IC);

• •. een limitatief aantal geneesmiddelen (niet zijnde diagnostica) en stollingsfactoren, elk gekoppeld aan een ZI-nummer (add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren);

• •. een aantal specifieke prestaties met aanvullende voorwaarden (add-on overig);

• •. een facultatieve prestatie voor medisch-specialistische zorg behorend bij een dbc-zorgproduct (add-on facultatieve prestatie).

• b. AGB-code Een unieke code die aan de zorgaanbieder, zorgverlener, praktijk en/of instelling wordt toegekend en waarmee de zorgaanbieder, zorgverlener en de praktijk of instelling kan worden geïdentificeerd. De AGB-code is opgebouwd uit acht posities. De eerste twee posities geven de zorgverlenersoort weer (01 = huisartsen, 03 = medisch specialist et cetera). De overige zes posities zijn een volgnummer.

• c. Apotheekbereiding Een bereiding van een geneesmiddel door de apotheek. Het aanpassen van geregistreerde geneesmiddelen tot andere sterktes of toedieningsvormen en het voor toediening gereed maken (VTGM) van geregistreerde geneesmiddelen vallen niet onder deze begripsbepaling.

• d. Beslisboom De beslisboom beschrijft de criteria op grond waarvan een subtraject in combinatie met zorgactiviteiten door een grouper wordt afgeleid tot een dbc-zorgproduct of uitvalproduct.

• e. Dbc-zorgproduct Een declarabele prestatie die via de beslisboom is afgeleid uit een subtraject met een combinatie van diagnosetypering, zorgvraagtypering en zorgactiviteiten (diagnose-behandelcombinatie (dbc)).

• f. Dbc-zorgproductcode Het unieke nummer van een dbc-zorgproduct dat bestaat uit negen posities. De code is opgebouwd uit een dbc-zorgproductgroepcode (zes posities) en een code voor het specifieke dbc-zorgproduct binnen een dbc-zorgproductgroep (drie posities).

• g. Dbc-zorgproductgroep Een verzameling van dbc-zorgproducten. Deze verzameling is geclusterd op basis van medische kenmerken zoals ICD-10-diagnose, Wbmv-indicatie of andere (zogenaamde pre-MDC) criteria. Elke dbc-zorgproductgroep heeft een eigen beslisboom.

• h. Dbc-zorgproductgroepcode Een zescijferige code van de dbc-zorgproductgroep, waar een dbc-zorgproduct tot behoort.

• i. Declaratiedataset De verzameling van gegevens die nodig is om de geleverde zorg af te leiden uit de grouper.

• j. (typerende) Diagnose De diagnose die de geleverde zorg over de te declareren periode (het subtraject) het beste typeert. De typerende diagnose kan per subtraject verschillen.

• k. Vervallen.

• l. Diagnose-combinatietabel Een niet-limitatieve opsomming van diagnosen waarvoor geen parallelle dbc-zorgproducten mogen worden gedeclareerd.

• m. Vervallen.

• n. Equivalente geneesmiddelen Hiermee worden geneesmiddelen bedoeld met eenzelfde werkzame stof en toedieningsvorm die, in therapeutische zin, voor overwegend dezelfde patiëntenpopulatie kunnen worden voorgeschreven en ingezet.

• o. Vervallen

• p. Facultatieve prestatie medisch-specialistische zorg Een overig zorgproduct (ozp) met een vrij tarief, dat door de NZa is vastgesteld op basis van een tussen ten minste één zorgaanbieder en ten minste één zorgverzekeraar schriftelijk overeengekomen prestatie voor medisch-specialistische zorg. De facultatieve prestatie medisch-specialistische zorg kent twee subcategorieën: de add-on facultatieve prestatie en de losse facultatieve prestatie.

• q. Gereguleerd segment Het geheel van prestaties waarvoor de NZa maximumtarieven vaststelt.

• r. Grouper Een applicatie in een beveiligde omgeving die op basis van een aangeleverde declaratiedataset dbc-zorgproducten en add-ons, met uitzondering van add-ongeneesmiddelen, afleidt conform de door de NZa vastgestelde prestatie- en tarieventabellen en beslisbomen.

• s. Vervallen

• t. Hoofddiagnose ICD-10 De ziekte of aandoening die aan het einde van een subtraject hoofdzakelijk verantwoordelijk is voor de behoefte van de patiënt aan behandeling of onderzoek.

• u. ICD-10 De tiende editie van de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). De ICD-10 is het internationaal gestandaardiseerde classificatiesysteem van diagnosen waarmee de zorgaanbieder alle ziektebeelden en diagnosen van patiënten eenduidig kan registreren.

• v. Instelling Een rechtspersoon die bedrijfsmatig zorg verleent of doet verlenen, een organisatorisch verband van natuurlijke personen die bedrijfsmatig zorg verlenen of doen verlenen, of een natuurlijk persoon die bedrijfsmatig zorg doet verlenen, met uitzondering van een instelling die binnen het kader van de binnen een andere instelling verleende zorg een deel van die zorg verleent.

• w. Integraal tarief Tarief waarin alle vergoedingen zijn opgenomen voor kosten die een zorgaanbieder in rekening mag brengen in verband met het leveren van een prestatie.

• x. Kostendrager Een eenheid waaraan kosten worden toegerekend.

• y. Vervallen

• z. Maximumtarief Bedrag als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder c, van de Wmg, dat ten hoogste als tarief voor een prestatie in rekening mag worden gebracht.

• aa. Medisch-specialistische zorg Bij ministeriële regeling aangewezen zorg die door een arts wordt verleend en valt binnen de bijzondere deskundigheid van artsen aan wie de bevoegdheid toekomt tot het voeren van een wettelijk erkende specialistentitel als bedoeld in artikel 14 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, met inbegrip van gespecialiseerde mondzorg zoals kaakchirurgen die plegen te bieden en met uitzondering van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (ggz), generalistische basis-ggz en forensische zorg.

• bb. Onderlinge dienstverlening Het leveren van een prestatie door twee of meer zorgaanbieders, waarbij de ene zorgaanbieder, zijnde de opdrachtgever, een deel van de prestatie laat uitvoeren door één of meer andere zorgaanbieder(s), zijnde de opdrachtnemer(s).

• cc. Ondersteunend specialist Een specialist die niet als poortspecialist fungeert en die medisch-specialistische zorghandelingen uitvoert in het kader van een zorgtraject van een poortspecialist. Een ondersteunend specialist heeft dus geen eigen zorgtraject. Als ondersteunende specialismen worden de volgende specialismen onderscheiden: radiologie (0362), nucleaire geneeskunde (0363), klinische chemie (0386), medische microbiologie (0387), pathologie (0388), anesthesiologie (0389) en klinische genetica (0390). In bepaalde gevallen kan een ondersteunend specialist wel de poortfunctie uitvoeren. Dit geldt voor: een interventie-radioloog (0362), een anesthesist als pijnbestrijder (0389), een klinisch geneticus (0390) en een SEH-arts.

• dd. Onverzekerde zorg Zorg die niet behoort tot de te verzekeren prestaties bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).

• ee. Overig zorgproduct (ozp) Een prestatie binnen de medisch-specialistische zorg, niet zijnde een dbc-zorgproduct. Overige zorgproducten zijn onderverdeeld in vijf hoofdcategorieën: supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek (ELD), paramedische behandeling en onderzoek, overige verrichtingen en facultatieve prestaties medisch-specialistische zorg.

• ff. Poortfunctie Typering van een zorgaanbieder die een zorgtraject voor medisch-specialistische zorg mag starten. De poortfunctie kan uitgevoerd worden door de poortspecialist en de volgende ondersteunende specialisten: interventie-radioloog (0362), anesthesist als pijnbestrijder (0389), klinisch geneticus (0390) en SEH-arts. Daarnaast kan de poortfunctie ook uitgevoerd worden door de volgende beroepsbeoefenaren, niet zijnde medisch specialisten: arts-assistent, klinisch fysicus audioloog (1900), specialist ouderengeneeskunde (8418), verpleegkundig specialist, physician assistant, klinisch technoloog en klinisch verloskundige. Kaakchirurgen kunnen ook de poortfunctie uitvoeren, maar declareren alleen overige zorgproducten. Figuur 1:Overzicht beroepsbeoefenaren

• gg. Poortspecialist De medisch specialist van het poortspecialisme waarnaar een patiënt wordt verwezen voor medisch-specialistische zorg. Als poortspecialismen worden de volgende specialismen onderscheiden: oogheelkunde (0301), KNO (0302), heelkunde/chirurgie (0303), plastische chirurgie (0304), orthopedie (0305), urologie (0306), gynaecologie (0307), neurochirurgie (0308), dermatologie (0310), inwendige geneeskunde (0313), kindergeneeskunde/neonatologie (0316), gastro-enterologie/mdl (0318), cardiologie (0320), longgeneeskunde (0322), reumatologie (0324), allergologie (0326), revalidatie (0327), cardio-pulmonale chirurgie (0328), consultatieve psychiatrie (0329), neurologie (0330), klinische geriatrie (0335), radiotherapie (0361) en sportgeneeskunde (8416).

• hh. Prestatie Prestatiebeschrijving als bedoeld in artikel 50, eerste lid, aanhef en onder d, van de Wmg.

• ii. Solist Solistisch werkende zorgverlener die, anders dan in dienst of onmiddellijk of middellijk in opdracht van een instelling, beroepsmatig zorg verleent.

• jj. Specialist ouderengeneeskunde De zorgaanbieder die als specialist ouderengeneeskunde is geregistreerd door de ‘Huisarts en Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratiecommissie’ (HVRC).

• kk. Subtraject Een afgebakende periode binnen het zorgtraject van de patiënt die op een vooraf bepaald moment wordt afgesloten.

• ll. Typeringslijst Overzicht per medisch specialisme of type van zorg waarop de voor het betreffende specialisme (type van zorg) toegestane componenten binnen de dbc-registratie zijn weergegeven.

• mm. Uitvalproduct Een combinatie van subtraject en zorgactiviteiten die niet leidt tot een declarabel dbc-zorgproduct.

• nn. Vervallen

• oo. Verzekerde zorg Zorg die behoort tot de te verzekeren prestaties bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).

• pp. Vrij segment Het geheel van prestaties waarvoor vrije tarieven als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onderdeel a, Wmg, gelden.

• qq. Vrij tarief Tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder a, van de Wmg, dat voor een prestatie in rekening mag worden gebracht.

• rr. Weegfactor Factor om ongewogen behandeltijd om te zetten naar gewogen behandeltijd.

• ss. Zorgaanbieder

• •. een natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent;

• •. een natuurlijk persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld in de eerste bullet.

• tt. Zorgactiviteit De bouwstenen van het dbc-zorgproduct die gezamenlijk het profiel van een dbc-zorgproduct vormen. Zorgactiviteiten bepalen in combinatie met het geregistreerde subtraject welke prestatie is geleverd en welk dbc-zorgproduct mag worden gedeclareerd. Daarnaast vormt de onderverdeling in zorgactiviteiten de basis voor overige zorgproducten.

• uu. Zorgproduct Een aanduiding van prestaties binnen de medisch-specialistische zorg. Zorgproducten zijn onderverdeeld in dbc-zorgproducten en overige zorgproducten.

• vv. Zorgprofiel Alle geregistreerde zorgactiviteiten binnen een dbc-zorgproduct.

• ww. Zorgtraject Het geheel van prestaties van een zorgverlener, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de zorgverlener consulteert. Een zorgtraject is geen declarabele prestatie, maar bestaat uit één of meerdere declarabele subtrajecten.

• xx. Zorgverlener Een natuurlijk persoon die beroepsmatig zorg verleent.

Artikel 2. Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is inzicht te verschaffen in de manier waarop de prestatie- en tariefregulering, oftewel de bekostiging, van de medisch-specialistische zorg is vormgegeven en hoe de NZa gebruik maakt van de – voor dit specifieke doel – aan haar toegekende wettelijke bevoegdheden. Een hiervan afgeleid beleidsdoel is het tot stand brengen van een evenwichtige set prestaties en tarieven voor de medisch-specialistische zorg, waarmee de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van deze zorg structureel wordt geborgd.

Artikel 3. Reikwijdte

• a. medisch-specialistische zorg, al dan niet in combinatie met paramedische zorg, optometrische zorg of orthoptische zorg, voor zo ver geleverd door:

• –. algemene en categorale ziekenhuizen;

• –. universitaire medische centra;

• –. zelfstandige behandelcentra;

• –. instellingen voor medisch-specialistische revalidatiezorg;

• –. instellingen voor gespecialiseerde long(revalidatie|)zorg;

• –. epilepsie-instellingen;

• –. trombosediensten;

• –. klinisch-genetische centra;

• –. radiotherapeutische centra;

• –. dialysecentra;

• –. (huisartsen)laboratoria voor (eerstelijns) diagnostisch onderzoek;

• –. solisten, indien en voor zo ver in bezit van een beschikking als bedoeld in artikel 16.

• b. zintuiglijk gehandicaptenzorg.

• c. geriatrische revalidatiezorg.

Hoofdstuk I. Prestaties

Artikel 4. Prestatiebeschrijvingen

Prestaties binnen de medisch-specialistische zorg worden door de NZa – in beginsel jaarlijks – vastgesteld in de ‘Prestatie- en tariefbeschikking medisch-specialistische zorg’. Prestaties worden onderscheiden in dbc-zorgproducten en overige zorgproducten.

Artikel 5. Dbc-zorgproducten