Regeling medisch-specialistische zorg

Type ZBO-regeling

Publication 2026-01-01

State In force

Source BWB

Grondslag

Gelet op de artikelen 35, 36, 37 en 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), alsmede de Beleidsregel prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg, stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de volgende regeling vast.

Artikel 1. Begripsbepalingen

In deze regeling wordt verstaan onder:

a. Add-on Een overig zorgproduct (ozp), dat uiteen valt in vier categorieën:

•. zorg op de intensive care (ic), uitgedrukt in zorgactiviteiten en behorend bij een dbc-zorgproduct (add-on ic);

•. een limitatief aantal geneesmiddelen (niet zijnde diagnostica) en stollingsfactoren, elk gekoppeld aan een ZI-nummer (add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren);

•. een aantal specifieke prestaties met aanvullende voorwaarden (add-on overig);

•. een facultatieve prestatie voor medisch-specialistische zorg behorend bij een dbc-zorgproduct (add-on facultatieve prestatie).

b. AGB-code Een unieke code die aan de zorgaanbieder, zorgverlener, praktijk en/of instelling wordt toegekend en waarmee de zorgaanbieder, zorgverlener en de praktijk of instelling kan worden geïdentificeerd. De AGB-code is opgebouwd uit acht posities. De eerste twee posities geven de zorgverlenersoort weer (01 = huisartsen, 03 = medisch specialist et cetera). De overige zes posities zijn een volgnummer.

c. Beslisboom De beslisboom beschrijft de criteria op grond waarvan een subtraject in combinatie met zorgactiviteiten door een grouper wordt afgeleid tot een dbc-zorgproduct of uitvalproduct.

d. Dbc-zorgproduct Een declarabele prestatie die via de beslisboom is afgeleid uit een subtraject met een combinatie van diagnosetypering, zorgvraagtypering en zorgactiviteiten (diagnose-behandelcombinatie (dbc)).

e. Dbc-zorgproductcode Het unieke nummer van een dbc-zorgproduct dat bestaat uit negen posities. De code is opgebouwd uit een dbc-zorgproductgroepcode (zes posities) en een code voor het specifieke dbc-zorgproduct binnen een dbc-zorgproductgroep (drie posities).

f. Dbc-zorgproductgroep Een verzameling van dbc-zorgproducten. Deze verzameling is geclusterd op basis van medische kenmerken zoals ICD-10-diagnose, Wbmv-indicatie of andere (zogenaamde pre-MDC) criteria. Elke dbc-zorgproductgroep heeft een eigen beslisboom.

g. Dbc-zorgproductgroepcode Een zescijferige code van de dbc-zorgproductgroep, waar een dbc-zorgproduct tot behoort.

h. Declaratiedataset De verzameling van gegevens die nodig is om de geleverde zorg af te leiden uit de grouper.

i. (typerende) Diagnose De diagnose die de geleverde zorg over de te declareren periode (het subtraject) het beste typeert. De typerende diagnose kan per subtraject verschillen.

j. Vervallen

k. Diagnose Combinatie Tabel Een niet-limitatieve opsomming van diagnosen waarvoor geen parallelle dbc-zorgproducten mogen worden gedeclareerd.

l. Vervallen

m. Vervallen

n. Facultatieve prestatie medisch-specialistische zorg Een overig zorgproduct (ozp) met een vrij tarief, dat door de NZa is vastgesteld op basis van een tussen ten minste één zorgaanbieder en ten minste één zorgverzekeraar schriftelijk overeengekomen prestatie voor medisch-specialistische zorg. De facultatieve prestatie medisch-specialistische zorg kent twee subcategorieën: de add-on facultatieve prestatie en de losse facultatieve prestatie.

o. Gereguleerd segment Het geheel van prestaties waarvoor de NZa maximumtarieven vaststelt.

p. Grouper Een applicatie in een beveiligde omgeving die op basis van een aangeleverde declaratiedataset dbc-zorgproducten en add-ons, met uitzondering van add-ongeneesmiddelen, afleidt conform de door de NZa vastgestelde prestatie- en tarieventabellen en beslisbomen.

q. Vervallen

r. Hoofddiagnose ICD-10 De ziekte of aandoening die aan het einde van een subtraject hoofdzakelijk verantwoordelijk is voor de behoefte van de patiënt aan behandeling of onderzoek.

s. ICD-10 De tiende editie van de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). De ICD-10 is het internationaal gestandaardiseerde classificatiesysteem van diagnosen waarmee de zorgaanbieder alle ziektebeelden en diagnosen van patiënten eenduidig kan registreren.

t. Instelling Een rechtspersoon die bedrijfsmatig zorg verleent of doet verlenen, organisatorisch verband van natuurlijke personen die bedrijfsmatig zorg verlenen of doen verlenen of natuurlijk persoon die bedrijfsmatig zorg doet verlenen, met uitzondering van een instelling die binnen het kader van de binnen een andere instelling verleende zorg een deel van die zorg verleent.

u. Integraal tarief Tarief waarin alle vergoedingen zijn opgenomen voor kosten die een zorgaanbieder in rekening mag brengen in verband met het leveren van een prestatie.

v. Kostendrager Een eenheid waaraan kosten worden toegerekend.

w. Vervallen

x. Maximumtarief Bedrag als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder c, van de Wmg, dat ten hoogste als tarief voor een prestatie in rekening mag worden gebracht.

y. Medisch-specialistische zorg Bij ministeriële regeling aangewezen zorg die door een arts wordt verleend en valt binnen de bijzondere deskundigheid van artsen aan wie de bevoegdheid toekomt tot het voeren van een wettelijk erkende specialistentitel als bedoeld in artikel 14 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

z. Onderlinge dienstverlening Het leveren van een prestatie door twee of meer zorgaanbieders, waarbij de ene zorgaanbieder, zijnde de opdrachtgever, een deel van de prestatie laat uitvoeren door één of meer andere zorgaanbieder(s), zijnde de opdrachtnemer(s).

aa. Ondersteunend specialist Een specialist die niet als poortspecialist fungeert en die medisch-specialistische zorghandelingen uitvoert in het kader van een zorgtraject van een poortspecialist. Een ondersteunend specialist heeft dus geen eigen zorgtraject. Als ondersteunende specialismen worden de volgende specialismen onderscheiden: radiologie (0362), nucleaire geneeskunde (0363), klinische chemie (0386), medische microbiologie (0387), pathologie (0388), anesthesiologie (0389) en klinische genetica (0390). In bepaalde gevallen kan een ondersteunend specialist wel de poortfunctie uitvoeren. Dit geldt voor: een interventie-radioloog (0362), een anesthesist als pijnbestrijder (0389), een klinisch geneticus (0390) en een SEH-arts.

bb. Onverzekerde zorg Zorg die niet behoort tot de te verzekeren prestaties waarop aanspraak bestaat bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).

cc. Overig zorgproduct (ozp) Een prestatie binnen de medisch-specialistische zorg, niet zijnde een dbc-zorgproduct. Overige zorgproducten zijn onderverdeeld in vijf hoofdcategorieën: supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek (ELD), paramedische behandeling en onderzoek, overige verrichtingen en facultatieve prestaties medisch-specialistische zorg.

dd. Poortfunctie Typering van een zorgaanbieder die een zorgtraject voor medisch-specialistische zorg kan starten. De poortfunctie kan uitgevoerd worden door de poortspecialist en de volgende ondersteunende specialisten: interventie-radioloog (0362), anesthesist als pijnbestrijder (0389), klinisch geneticus (0390) en SEH-arts. Daarnaast kan de poortfunctie ook uitgevoerd worden door de volgende beroepsbeoefenaren, niet zijnde medisch specialisten: arts-assistent, klinisch fysicus audioloog (1900), specialist ouderengeneeskunde (8418), verpleegkundig specialist, physician assistant, klinisch technoloog en klinisch verloskundige. Kaakchirurgen kunnen ook de poortfunctie uitvoeren, maar declareren alleen overige zorgproducten. Figuur 1: Overzicht beroepsbeoefenaren

ee. Poortspecialist De medisch specialist van het poortspecialisme waarnaar een patiënt wordt verwezen voor medisch-specialistische zorg. Als poortspecialismen worden de volgende specialismen onderscheiden: oogheelkunde (0301), KNO (0302), heelkunde/chirurgie (0303), plastische chirurgie (0304), orthopedie (0305), urologie (0306), gynaecologie (0307), neurochirurgie (0308), dermatologie (0310), inwendige geneeskunde (0313), kindergeneeskunde/neonatologie (0316), gastro-enterologie/mdl (0318), cardiologie (0320), longgeneeskunde (0322), reumatologie (0324), allergologie (0326), revalidatiegeneeskunde (0327), cardio-pulmonale chirurgie (0328), consultatieve psychiatrie (0329), neurologie (0330), klinische geriatrie (0335), radiotherapie (0361) en sportgeneeskunde (8416).

ff. Prestatie Prestatiebeschrijving als bedoeld in artikel 50, eerste lid, aanhef en onder d, van de Wmg.

gg. Solist Solistisch werkende zorgverlener die, anders dan in dienst of onmiddellijk of middellijk in opdracht van een instelling, beroepsmatig zorg verleent.

hh. Specialist ouderengeneeskunde De zorgaanbieder die als specialist ouderengeneeskunde is geregistreerd door de ‘Huisarts en Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratiecommissie’ (HVRC).

ii. Subtraject Een afgebakende periode binnen het zorgtraject van de patiënt die op een vooraf bepaald moment wordt afgesloten.

jj. Typeringslijst Overzicht per medisch specialisme of type van zorg waarop de voor het betreffende specialisme of type van zorg toegestane componenten binnen de dbc-registratie zijn weergegeven.

kk. Uitvalproduct Een combinatie van subtraject en zorgactiviteiten die niet leidt tot een declarabel dbc-zorgproduct.

ll. Vervallen

mm. Verzekerde zorg Zorg die behoort tot de te verzekeren prestaties waarop aanspraak bestaat bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).

nn. Vrij segment Het geheel van prestaties waarvoor vrije tarieven als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onderdeel a, Wmg, gelden.

oo. Vrij tarief Tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder a, van de Wmg, dat voor een prestatie in rekening mag worden gebracht.

pp. Zorgaanbieder

•. een natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent;

•. een natuurlijk persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld in de eerste bullet.

qq. Zorgactiviteit De bouwstenen van het dbc-zorgproduct die gezamenlijk het profiel van een dbc-zorgproduct vormen. Zorgactiviteiten bepalen in combinatie met het geregistreerde subtraject welke prestatie is geleverd en welk dbc-zorgproduct mag worden gedeclareerd. Daarnaast vormt de onderverdeling in zorgactiviteiten de basis voor overige zorgproducten.

rr. Zorgproduct Een aanduiding van prestaties binnen de medisch-specialistische zorg. Zorgproducten zijn onderverdeeld in dbc-zorgproducten en overige zorgproducten.

ss. Zorgprofiel Alle geregistreerde zorgactiviteiten binnen een dbc-zorgproduct.

tt. Zorgtraject Het geheel van prestaties van een zorgverlener, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de zorgverlener consulteert. Een zorgtraject is geen declarabele prestatie, maar bestaat uit één of meerdere declarabele subtrajecten.

uu. Zorgverlener Een natuurlijk persoon die beroepsmatig zorg verleent.

Artikel 2. Doel van de regeling

In deze regeling legt de NZa regels vast die zorgaanbieders, die onder de reikwijdte van deze regeling vallen, in acht moeten nemen bij het registreren en declareren van prestaties en tarieven.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze regeling is van toepassing op:

a. zorgaanbieders die medisch-specialistische zorg leveren, al dan niet in combinatie met paramedische zorg, optometrische zorg of orthoptische zorg. Naast algemene en categorale ziekenhuizen, universitaire medische centra en zelfstandige behandelcentra worden hieronder tevens verstaan:

–. instellingen voor medisch-specialistische revalidatiezorg;

–. instellingen voor gespecialiseerde long(revalidatie)zorg;

–. epilepsie-instellingen;

–. trombosediensten;

–. klinisch-genetische centra;

–. radiotherapeutische centra;

–. dialysecentra;

–. (huisartsen)laboratoria voor (eerstelijns) diagnostisch onderzoek.

b. zorgaanbieders die zintuiglijk gehandicaptenzorg leveren.

c. zorgaanbieders die geriatrische revalidatiezorg leveren.

Onder medisch-specialistische zorg bedoeld in het eerste lid wordt mede verstaan de zorg die door of onder verantwoordelijkheid van kaakchirurgen wordt geleverd.

Onder de zorg genoemd in het eerste en tweede lid wordt in het kader van deze regeling zowel verzekerde als onverzekerde zorg begrepen.

Deze regeling is niet van toepassing op abortusklinieken.

Hoofdstuk I. Zorgtrajecten

Artikel 4. Algemene registratiebepalingen

Het zorgtraject start op de datum dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van een nieuwe zorgvraag van een patiënt. Het zorgtraject kan ook starten op de datum van een verstrekking/ toediening van een add-on geneesmiddel of ozp stollingsfactor aan de patiënt.

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt diegene zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of, indien de typeringslijst niet beschikbaar of volledig is, voor dat type van zorg.

Een dbc-zorgproduct omvat het geheel van activiteiten en verrichtingen van een zorgverlener. Dit betekent dat U-bocht constructies niet zijn toegestaan, tenzij in deze regeling is bepaald dat naast het dbc-zorgproduct wél een ander tarief, zoals een add-on, mag worden gedeclareerd. Voor prestaties geldt met ingang van 1 januari 2015 een integraal tarief.

De typeringslijst voor neonatologie wordt gehanteerd tot maximaal 28 dagen na de à terme datum (de uitgerekende datum) indien de pasgeborene een aandoening krijgt die betrekking heeft op de geboorte of perinatale periode. De typeringslijst voor kindergeneeskunde wordt gehanteerd vanaf 28 dagen na de à terme datum of op het moment dat de pasgeborene een aandoening krijgt die geen betrekking heeft op de geboorte of perinatale periode. Specifiek voor Icterus neonatorum wordt, hoewel dit een aandoening is die betrekking heeft op de perinatale periode, gelijk al gebruik gemaakt van de typeringslijst voor de kindergeneeskunde, inclusief bijbehorende zorgvraagtypering Kind (061).

Artikel 5. Openen zorgtraject (met subtraject ZT11)

Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert geopend indien de patiënt zich meldt met een nieuwe zorgvraag bij een instelling. Voor deze zorgvraag is bij het betreffende specialismen binnen deze instelling nog geen zorgtraject geopend. Dit blijkt uit het medisch dossier.

Multidisciplinaire behandeling

a. Als er sprake is van een multidisciplinaire behandeling kunnen er voor dezelfde zorgvraag van een patiënt meerdere zorgtrajecten worden geopend. Er is sprake van multidisciplinaire behandeling indien er sprake is van één zorgvraag waarbij meerdere poortspecialismen verantwoordelijk zijn voor het uit te voeren beleid met betrekking tot de zorgvraag.

b. Er is géén sprake van multidisciplinaire behandeling indien binnen een zorgtraject zowel een SEH-arts (of een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert en de SEH-functie uitoefent) als een andere beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert een deel van de prestaties in het kader van één zorgvraag uitvoeren. In dat geval wordt één zorgtraject geopend.

c. Voor de diagnosetypering ‘complexe leeftijdsgerelateerde AYA-zorgvraag bij kanker’ wordt één zorgtraject geopend (eventueel parallel aan het zorgtraject voor de oncologische zorgvraag). Hierbij moet sprake zijn van behandeling door een multidisciplinaire AYA-poli, conform SONCOS-normering.

Een nieuw te openen zorgtraject voldoet aan de volgende voorwaarden:

De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.