LegalizeBeleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten
Gelet op artikel 57, eerste lid, aanhef en onder b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
Gelet op artikel 59, eerste lid, sub f van de Wmg heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) met brief van 8 mei 2008, kenmerk MC-U-2847325 en met brief van 24 november 2016, kenmerk 1036209-157521-MC, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 van de Wmg aan de NZa gegeven.
Artikel 1. Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:
- a) Zorgaanbieder: een zorgaanbieder zoals beschreven in art. 1, lid 1, sub c van de Wmg;
- b) Ziektekostenverzekeraar: een ziektekostenverzekeraar zoals beschreven in art. 1, lid 1, sub f van de Wmg;
- c) Innovatieve zorgprestatie: de zorgprestatie waarmee geëxperimenteerd wordt. Deze zorgprestatie is nog niet eerder vastgesteld door de NZa als reguliere zorgprestatie op basis van artikel 50, eerste lid aanhef en onderdeel d, Wmg;
- d) Kortdurend kleinschalig experiment: Het leveren van een innovatieve zorgprestatie in de praktijk binnen een experimentopzet. Het kortdurend kleinschalig experiment bestrijkt een periode van maximaal drie jaar respectievelijk (in totaal) maximaal vijf jaar bij afgifte van een verlengingsbeschikking. De innovatieve zorgprestatie is naar gelang zijn doelstelling beperkt tot een specifieke patiëntengroep, prestatie, één of meerdere zorgaanbieders, één of meerdere ziektekostenverzekeraars of een beperkte regio;
- e) Experimentopzet: de opzet van het kortdurend kleinschalig experiment waarin staat beschreven hoe het experiment wordt uitgevoerd, met welke indicatoren de doelstelling(en) van het experiment worden gemeten en bij welke uitkomst op voorgenoemde indicatoren de doelstelling(en) van het experiment is/zijn behaald;
- f) Experimentovereenkomst: een tussen één of meerdere zorgaanbieders en één of meerdere ziektekostenverzekeraars gesloten en door hen ondertekende overeenkomst waarin aard, inhoud en omvang van het door hen te houden kortdurend kleinschalig experiment is beschreven;
- g) Experimenteerpartijen: één of meerdere zorgaanbieders en één of meerdere ziektekostenverzekeraars die een kortdurend kleinschalig experiment zijn gestart of hebben aangevraagd;
- h) Experimentevaluatie: de rapportage aan de NZa van experimenteerpartijen over de resultaten van het kortdurend kleinschalig experiment. Deze bestaat uit een tussenevaluatie en een eindevaluatie.
- i) Aansluiter: een zorgaanbieder of ziektekostenverzekeraar die op of na de startdatum van een kortdurend kleinschalig experiment aansluit;
- j) Aansluitersovereenkomst: de schriftelijke overeenkomst tussen een aansluiter en een van de oorspronkelijke experimenteerpartijen;
- k) Individuele beschikking: de beschikking op basis waarvan de innovatieve zorgprestatie zoals overeengekomen tussen zorgaanbieder(s) en ziektekostenverzekeraar(s), gedeclareerd en vergoed kan worden. Voor experimenten met Wlz-zorg is dit een beschikking en voor experimenten met Zvw- en overige Wmg-zorg wordt een prestatiebeschrijvingbeschikking afgegeven;
- l) Productieafspraak innovatieve zorgprestatie: de resultante van het afgesproken vrije tarief van de innovatieve zorgprestatie maal het voor enig jaar afgesproken aantal van die innovatieve zorgprestatie.
Artikel 2. Doel van de beleidsregel
De beleidsregel heeft als doel zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars ruimte te geven om kortdurend en kleinschalig te experimenteren met innovatieve zorgprestaties. De innovatieve zorgprestatie kan gericht zijn op:
- a). Nieuwe of vernieuwde zorglevering met een betere prijs/kwaliteitsverhouding;
- b). Efficiënte zorgorganisatie (waaronder substitutie van tweedelijnsgezondheidszorg naar eerstelijnsgezondheidszorg);
- c). Verbetering van kwaliteit van zorg voor de patiënt.
Artikel 3. Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op zorg als bedoeld in de Wmg, voor zover:
- a). De NZa geen prestatiebeschrijving heeft vastgesteld op grond van artikel 57 van de Wmg, of;
- b). de NZa geen specifieke experimentbeleidsregel heeft vastgesteld op grond van de artikelen 57 en 58 van de Wmg, of;
- c). (de) bestaande prestatiebeschrijving(en) op grond van artikel 57 of een specifieke experimentbeleidsregel op grond van de artikelen 57 en 58 van de Wmg uitvoering van het kortdurend kleinschalig experiment in de weg staat (staan).
Artikel 4. Tarief
Voor de innovatieve zorgprestatie geldt een vrij tarief als bedoeld in artikel 50, lid 1, sub a van de Wmg.
Er is sprake van ‘onderlinge dienstverlening’ als een deel van een innovatieve zorgprestatie als bedoeld in artikel 1 van deze beleidsregel door een zorgaanbieder in opdracht van een andere zorgaanbieder wordt geleverd. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’. Voor deze zorg geldt de prestatie ‘onderlinge dienstverlening’.
Voor onderlinge dienstverlening van een innovatieve zorgprestatie geldt een vrij tarief.
Artikel 5. Aanvragen van een experiment
De innovatieve zorgprestatie wordt door de experimenteerpartijen gezamenlijk aangevraagd bij de NZa. Op de website van de NZa is hiervoor een format experimentovereenkomst ter beschikking gesteld.
Bij de gezamenlijke aanvraag wordt een experimentovereenkomst met de volgende onderdelen bijgesloten:
- a. Een concrete en eenduidige omschrijving van de innovatieve zorgprestatie(s);
- b. Een beschrijving van het innovatieve karakter van de zorgprestatie en waarom dit een nieuwe zorgprestatie betreft of waarom (de) huidige zorgprestatie(s) belemmerend is (zijn) voor de uitvoering van het aangevraagde experiment;
- c. De meetbare doelstelling(en) van het experiment gericht op een verbetering van de prijs/kwaliteitverhouding van zorg;
- d. De experimentopzet;
- e. De afgesproken tarieven, inclusief opbouw van het tarief. Indien van toepassing tevens de deeltarieven, inclusief opbouw;
- f. Prognose van het aantal te leveren zorgprestaties per jaar in de experimenteerperiode;
- g. De duur van het experiment;
- h. Informatie over de financieringsbron ten laste waarvan de innovatieve zorgprestatie wordt gebracht: Zvw, Wlz, overige Wmg zorg, of een combinatie hiervan.
Indien de aanvraag niet voldoet aan de in artikel 5, lid 2 van deze beleidsregel genoemde voorwaarden, stelt de NZa de experimenteerpartijen daarvan op de hoogte en geeft zij experimenteerpartijen een redelijke termijn om de onvolledige aanvraag aan te vullen. De NZa houdt de beoordeling van de aanvraag aan totdat de benodigde gegevens zijn ontvangen of totdat de door de NZa gegeven termijn voor aanvulling is verstreken. Indien experimenteerpartijen de benodigde gegevens niet verstrekken binnen de door de NZa gestelde termijn kan de NZa besluiten de aanvraag niet in behandeling te nemen.
De NZa wijst een kortdurend kleinschalig experiment toe indien de aanvraag valt binnen de reikwijdte van deze beleidsregel en de experimentovereenkomst voldoet aan artikel 5, lid 2 van deze beleidsregel.
Indien de NZa een kortdurend kleinschalig experiment toewijst, geeft de NZa een individuele beschikking af. Hierin stelt de NZa de ingangsdatum van het kortdurend kleinschalig experiment vast op de eerste werkdag na de datum waarop het experiment is ingediend, of op de datum die in de experimentovereenkomst is opgenomen zolang deze datum later is dan de datum van indiening van de aanvraag. De einddatum van de individuele beschikking stelt de NZa vast op basis van de duur van het experiment zoals in de experimenteerovereenkomst opgenomen en op maximaal drie jaar na de ingangsdatum van het experiment. Bij afgifte van een verlengingsbeschikking stelt de NZa de einddatum vast op (in totaal) maximaal vijf jaar (dat is dus inclusief de eerdere drie jaar). Wijzigingen in wet- en regelgeving kunnen het nodig maken dat een beschikking eerder eindigt.
Artikel 6. Aansluiten bij een bestaand experiment
Als een partij wil deelnemen aan een toegekend en nog lopend experiment op basis van deze beleidsregel, dient de aansluiter samen met een van de oorspronkelijke experimenteerpartij(en) een aanvraag tot aansluiten in bij de NZa. Hierbij dienen de ondertekenende partijen minstens één ziektekostenverzekeraar en minstens één zorgaanbieder te betreffen. Bij de aanvraag tot aansluiting wordt de ondertekende aansluitersovereenkomst meegezonden. Op de website van de NZa is hiervoor een format aansluitersovereenkomst ter beschikking gesteld.
Indien de NZa een aanvraag van aansluiting ontvangt, geeft de NZa een individuele beschikking voor de aansluiter af. De NZa beoordeelt een complete aanvraag binnen een redelijke termijn en uiterlijk binnen acht weken.
De ingangsdatum van de individuele beschikking voor de aansluiter is de eerste werkdag na de datum waarop de aanvraag tot aansluiting is ingediend bij de NZa, of op de datum die in de aansluitersovereenkomst is opgenomen zolang deze datum later is dan de datum van indiening van de aanvraag tot aansluiting. De einddatum van die beschikking is gelijk aan de einddatum van het reeds toegekende experiment.
Artikel 7. Tussenevaluatie van het experiment
De NZa evalueert een experiment op basis van de tussentijdse experimentevaluatie aangeleverd door de experimenteerpartijen en eventueel ook aansluiters. Deze tussenevaluatie bevat ten minste:
- a. De kwalitatieve en kwantitatieve resultaten van het experiment tot aan het peilmoment, waaruit blijkt in hoeverre de doelstelling van het experiment gehaald is, evenals de mate waarin een betere prijs/kwaliteitverhouding van zorg behaald is;
- b. Het oordeel van de zorgaanbieder(s) over de (tussentijdse) resultaten van het experiment;
- c. Het oordeel van de ziektekostenverzekeraar(s) over de (tussentijdse) resultaten van het experiment;
- d. De kosten van het experiment tot aan het peilmoment op basis van het aantal gedeclareerde prestaties maal het tarief;
- e. Indien bij de tussenevaluatie al bekend is dat de experimenteerpartijen de zorgprestatie na de experimenteerperiode niet willen voortzetten, de reden waarom zij de zorgprestatie niet willen voortzetten;
- f. Indien bij de tussenevaluatie al bekend is dat de experimenteerpartijen de zorgprestatie na de experimenteerperiode willen voortzetten, de reden waarom zij de zorgprestatie willen voortzetten en welke vorm van voortzetting zij hiervoor het meest passend achten.
De tussenevaluatie dient halverwege de looptijd van het experiment door de experimenteerpartijen aan de NZa ter beschikking te worden gesteld.
Artikel 8. Eindevaluatie van het experiment
De NZa evalueert een experiment op basis van de eindevaluatie aangeleverd door de experimenteerpartijen en eventueel ook aansluiters. Voor de inhoud van de eindevaluatie gelden de minimale eisen zoals die ook zijn beschreven voor de tussenevaluatie in artikel 7, lid 1, onderdelen a tot en met f.
De eindevaluatie dient uiterlijk zes maanden voor de einddatum van het experiment door de experimenteerpartijen aan de NZa ter beschikking te worden gesteld.
De NZa rapporteert aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over de uitslag van het experiment.
Op basis van de eindevaluatie besluit de NZa over het vervolg van het experiment.
In het geval een experiment is verlengd, dienen experimenteerpartijen een nieuwe experimentevaluatie bij de NZa in, uiterlijk zes maanden voor de einddatum van het verlengde experiment.
Artikel 9. Einde van het experiment
De beschikking geldt als declareer- c.q. betaaltitel mits en voor zolang aan de aan een kortdurend kleinschalig experiment verbonden voorwaarden wordt voldaan. Het experiment eindigt van rechtswege op de einddatum van de beschikking, of wanneer er gedurende het experiment een reguliere prestatiebeschrijving wordt vastgesteld door de NZa op basis van artikel 50 Wmg. De duur van het experiment is gemaximeerd op drie jaar respectievelijk (in totaal) maximaal vijf jaar bij afgifte van een verlengingsbeschikking. Het experiment wordt niet stilzwijgend verlengd na de einddatum van de beschikking. Indien de oorspronkelijke experimenteerpartijen het experiment eerder beëindigen, melden zij dit bij de NZa. Ook bestaat er de mogelijkheid van een tijdelijke instandlating van het experiment waarna het experiment eindigt. Zie hiervoor artikel 11 van deze beleidsregel.
Artikel 10. Verlengen van het experiment
De NZa kan het experiment op verzoek van de oorspronkelijke experimenteerpartijen met maximaal twee jaar verlengen indien uit de evaluatie van het experiment blijkt dat:
- a. Het experiment nog onvoldoende uitkomsten heeft gegenereerd om een beslissing te nemen over het inbedden in de reguliere bekostiging dan wel het afbouwen van het experiment, of;
- b. De onderzoeksopzet en het type onderzoek een langere onderzoeksduur vergen.
De NZa wijst de aanvraag voor verlenging van het experiment alleen toe indien voldaan is aan de in artikel 10.1 van deze beleidsregel genoemde voorwaarden. De NZa geeft dan een verlengingsbeschikking af.
De NZa kan nadere voorwaarden verbinden aan de verlenging van het experiment.
Een aanvraag voor verlenging van het experiment dient tegelijk met de eindevaluatie van het experiment (zie artikel 8) te worden ingediend bij de NZa.
Artikel 11. Instandlaten van het experiment
Naast verlenging omschreven in artikel 10, kan de NZa ook besluiten het experiment tijdelijk in stand te laten op basis van de Beleidsregel tijdelijke instandlating gevolgen experimenten. De NZa kan de beschikking voor een tijdelijke instandlating van de innovatieve zorgprestatie afgegeven in de volgende situaties:
- a. De NZa is voornemens een reguliere bekostigingstitel voor de innovatieve zorgprestatie te ontwikkelen en de instandlating wordt gebruikt als overbrugging naar de reguliere bekostiging;
- b. De NZa is niet voornemens een reguliere prestatie vast te stellen en experimenteerpartijen gebruiken de instandlating om het experiment af te bouwen;
De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.