LegalizeBeleidsregels van de Raad van Bestuur van Zorginstituut Nederland van 8 oktober 2024, kenmerk 2024021132, voor de toekenning en vaststelling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars 2025 (Beleidsregels Risicoverevening 2025)
gelet op de artikelen 32, vijfde lid, en 34, vierde lid, van de Zorgverzekeringswet;
Besluit:
1 Hoofdstuk I. Algemene bepalingen
Artikel 1.1. Definities
Deze Beleidsregels verstaan onder:
- aanpassingsklasse: een klasse waarvan het gewicht in verband met de toepassing van criteriumneutraliteit wordt aangepast;
- AVI: AVI als bedoeld in artikel 1 van het Besluit zorgverzekering;
- belastingdienstbestand: het bij het Zorginstituut meest recent beschikbare bestand met inkomensgegevens en gepseudonimiseerde adresgegevens per gepseudonimiseerd burgerservicenummer voor een peiljaar;
- Bzv: Besluit zorgverzekering;
- correctiefactor: een door het Zorginstituut bepaalde factor die voor de betreffende risicoklasse van een bepaald criterium de geraamde prevalentie corrigeert voor bijzondere situaties. De toelichtingen op de bijzondere situatie en de correctiefactoren zijn opgenomen in de Verantwoording Verzekerdenraming 2025 die gepubliceerd wordt op de website www.zorginstituutnederland.nl;
- criterium: een vereveningscriterium;
- criteriumneutraliteit: criteriumneutraliteit corrigeert ongewenste effecten van hogere of lagere (ex post) landelijke verzekerdenaantallen dan ex ante verwacht per vereveningskenmerk. Bij toepassing van criteriumneutraliteit worden een of meer gewichten van het betreffende vereveningscriterium bij de vaststelling aangepast zodat het effect van een (landelijk) verschil tussen raming en realisatie van de verzekerdenaantallen voor het vereveningscriterium of een aantal klassen van dat vereveningscriterium teniet wordt gedaan;
- DKG_C: DKG’s als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- DKG_G: DKG’s psychische aandoeningen als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- FDG_C: FDG’s als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- FKG_C: FKG’s als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- FKG_G: FKG’s psychische aandoeningen als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- het Zorginstituut: Zorginstituut Nederland, bedoeld in artikel 58, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet;
- HKC: hogekostencompensatie als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- HSM_C: HSM als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- IBZ_C: IBZ als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- L5G: leeftijd en geslacht als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- macroverzekerdenraming: de raming van het aantal verzekerden op macroniveau voor het jaar 2025. De verantwoording van de macroverzekerdenraming is opgenomen in de Verantwoording Verzekerdenraming 2025 die gepubliceerd wordt op de website www.zorginstituutnederland.nl;
- MHK_C: MHK als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- MHK_G: GGZ-MHK als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- MVV_C: MVV als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- PER: opgave van zorgverzekeraars met per gepseudonimiseerd burgerservicenummer de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand, geboortejaar, viercijferige postcode, identificatie verzekerde in het buitenland en gepseudonimiseerd adres. De peildatum van het bestand met gegevensjaar t is 1 mei van jaar t, de aanleverdatum is 1 juni van jaar t;
- PKB: een door het Zorginstituut samengesteld bestand. Het Zorginstituut koppelt per gepseudonimiseerd burgerservicenummer het PER-bestand, het VPPER-bestand en het 0BSN-bestand. Het PKB-bestand voor gegevensjaar t is een koppeling van de PER, VPPER en 0BSN-bestanden over jaar t, aangeleverd op 1 juni van jaar t (PER) of t+1 (VPPER, 0BSN);
- PPA: PPA als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- REG_C: regio als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- REG_G: GGZ-regio als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- Rrv: Regeling risicoverevening voor het betreffende vereveningsjaar;
- Rzv: Regeling zorgverzekering;
- schalingsfactor: een door het Zorginstituut berekende factor (vanaf de eerste voorlopige vaststelling) als onderdeel van flankerend beleid. De factor wordt bepaald voor de bijdrage van het deelbedrag variabele zorgkosten en voor de bijdrage van het deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. De factor wordt per bijdrage op landelijk niveau bepaald als de verhouding tussen de totale kosten en het herberekende normatieve bedrag;
- SEI: SEI als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- seizoenarbeider: een verzekerde van 18 tot en met 64 jaar, die in het buitenland woont en die in 2025 niet het gehele jaar verzekerd is en in 2024 niet of niet het gehele jaar is verzekerd;
- SES: SES als bedoeld in artikel 1 van het Bzv;
- sterftecorrectiefactor: een door het Zorginstituut bepaalde factor die per leeftijds- en geslachtscategorie voor de betreffende risicoklasse van een bepaald criterium de sterfte corrigeert naar de geraamde sterfte in de ex-postsituatie;
- trendfactor: een door het Zorginstituut bepaalde factor die per leeftijds- en geslachtscategorie voor de betreffende risicoklasse van een bepaald criterium de trendmatige ontwikkeling voor de risicoklasse weergeeft. De trendfactoren zijn opgenomen in de Verantwoording Verzekerdenraming 2025 die gepubliceerd wordt op de website www.zorginstituutnederland.nl;
- UWV-bestand: het bij het Zorginstituut meest recent beschikbare bestand van het UWV met de inkomstenbron per gepseudonimiseerd burgerservicenummer voor een peiljaar;
- vereveningsbijdrage: de bijdrage, bedoeld in de artikelen 32 en 34 van de Zorgverzekeringswet;
- verzekerde die in het buitenland woont: een persoon die een zorgverzekering heeft afgesloten en geen ingezetene van Nederland is. Dit wordt bepaald aan de hand van de opgave van zorgverzekeraars in het PER of VPPER;
- VPPER: opgave van zorgverzekeraars met per gepseudonimiseerd burgerservicenummer de verzekerde periode en de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand, geboortejaar, aanduiding voor een verzekerde die in het buitenland woont, viercijferige postcode en gepseudonimiseerd adres. De aanleverdatum van het bestand met gegevensjaar t is 1 juni t+1, de gegevens hebben betrekking op het hele gegevensjaar;
- wet: de Zorgverzekeringswet;
- zelfstandigenbestand: bestand van de Belastingdienst met een uittreksel van het zelfstandigenregister. Het bestand wordt aangeleverd in de maand juli met een peildatum van 30 juni en heeft betrekking op directeur-grootaandeelhouders en overige zelfstandigen. Het Zorginstituut gebruikt het meest recente beschikbare bestand;
- zorgprestatiemodel: de nieuwe bekostigingssystematiek per 1 januari 2022 voor geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg;
- zwaarte: het deel waarvoor de verzekerde meetelt in een betreffende klasse;
- 0BSN: opgave van zorgverzekeraars over verzekerden zonder een geverifieerd burgerservicenummer en verzekerden zonder burgerservicenummer met per verzekerde de verzekerde periode en de persoonskenmerken geslacht, geboortemaand, geboortejaar en viercijferige postcode. De aanleverdatum van het bestand met gegevensjaar t is 1 juni t+1, de gegevens hebben betrekking op het hele gegevensjaar.
Artikel 1.2. Algemene bepaling
Het Zorginstituut neemt de bepalingen uit het Bzv en de Rrv in acht bij de toepassing van deze Beleidsregels.
Artikel 1.3. Zorgverzekeraars
Het Zorginstituut gaat bij de verdeling van de macro-deelbedragen 2025 en de berekening van de normatieve bedragen en de vereveningsbijdragen ervan uit dat alle zorgverzekeraars die gedurende 2024 zorgverzekeringen hebben aangeboden ook in 2025 zorgverzekeringen zullen aanbieden.
2 Hoofdstuk II. Toekenning van de vereveningsbijdrage aan een zorgverzekeraar
Artikel 2.1. Algemene bepaling voor de raming van de verzekerdenaantallen
Het Zorginstituut baseert de raming van de verzekerdenaantallen 2025 op de macroverzekerdenraming en het PER 2024.
Het Zorginstituut deelt verzekerden zonder burgerservicenummer en verzekerden zonder geverifieerd burgerservicenummer niet in bij een criterium.
Wanneer een verzekerde tegelijkertijd bij meer zorgverzekeraars is ingeschreven, past het Zorginstituut artikel 10 van de Rrv toe.
Het Zorginstituut beschrijft de wijze waarop de verzekerden zijn geraamd in de Verantwoording Verzekerdenraming 2025 die gepubliceerd wordt op de website www.zorginstituutnederland.nl.
Artikel 2.2. De verzekerdenaantallen 2025 voor het macro-deelbedrag variabele zorgkosten
Het Zorginstituut deelt voor het macro-deelbedrag variabele zorgkosten verzekerden in bij de criteria L5G, FKG_C, DKG_C, FDG_C, IBZ_C, HSM_C, MHK_C, MVV_C, AVI, SES, PPA, SEI en REG_C.
In afwijking van het eerste lid deelt het Zorginstituut verzekerden die in het buitenland wonen niet in bij de criteria SES, PPA en REG_C.
Met inachtneming van artikel 6 van de Rrv deelt het Zorginstituut alle verzekerden die in het buitenland wonen op de volgende wijze in:
- a. voor het criterium FKG_C in de klasse 'Geen FKG_C';
- b. voor het criterium DKG_C in de klasse ‘Geen DKG_C’;
- c. voor het criterium FDG_C in de klasse ‘Geen FDG_C’; en
- d. voor het criterium HSM_C in de klasse ‘Geen HSM_C’.
Artikel 2.3. De verzekerdenaantallen 2025 voor het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
Het Zorginstituut deelt voor het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg verzekerden van achttien jaar of ouder in bij de criteria L5G, FKG_G, DKG_G, MHK_G, AVI, SES, PPA, SEI en REG_G.
In afwijking van het eerste lid deelt het Zorginstituut verzekerden die in het buitenland wonen niet in bij de criteria SES, PPA en REG_G.
Met inachtneming van artikel 6 van de Rrv deelt het Zorginstituut alle verzekerden die in het buitenland wonen op de volgende wijze in:
- a. voor het criterium FKG_G in de klasse 'Geen FKG_G'; en
- b. voor het criterium DKG_G in de klasse ‘Geen DKG_G’.
Artikel 2.4. De verzekerdenaantallen 2025 voor de normatieve opbrengst van het eigen risico
Het Zorginstituut deelt voor de normatieve opbrengst van het eigen risico verzekerden van achttien jaar of ouder die worden ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG_C’, ‘Geen DKG_C’, ‘Geen FDG_C’ en ‘Geen MVV_C’ en niet worden ingedeeld bij MHK_C-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 15 procent’ of hoger, in bij de criteria L5G, MHK_C, AVI, SEI en REG_C.
In afwijking van het eerste lid deelt het Zorginstituut verzekerden die in het buitenland wonen niet in bij het criterium REG_C.
Artikel 2.5. L5G
Het Zorginstituut baseert het geraamde aantal verzekerden per zorgverzekeraar voor het criterium L5G op:
- a. de indeling in L5G-klassen 2025 zoals weergegeven in het referentiebestand dat is opgenomen in Bijlage 1 van deze Beleidsregels; en
- b. het PER 2024.
Het Zorginstituut bepaalt op basis van het eerste lid in welke L5G-klasse een verzekerde wordt ingedeeld.
Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium L5G naar de macroverzekerdenraming.
Artikel 2.6. FKG_C
Het Zorginstituut baseert het geraamde aantal verzekerden per zorgverzekeraar voor het criterium FKG_C op:
- a. de indeling in FKG_C-klassen 2025 zoals weergegeven in het referentiebestand dat is opgenomen in Bijlage 2 van deze Beleidsregels;
- b. de opgave per 1 juni 2024 van declaraties farmaceutische zorg 2023 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het Zorginstituut;
- c. de opgave per 1 juni 2024 van declaraties add-on geneesmiddelen 2022 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het Zorginstituut; en
- d. de opgave per 1 juni 2023 van declaraties farmaceutische zorg 2022 per gepseudonimiseerd Burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het Zorginstituut.
Het Zorginstituut koppelt de gegevens, bedoeld in het eerste lid, onderdeel b tot en met d, met het gepseudonimiseerde burgerservicenummer aan het PER 2024 en bepaalt daarmee en met inachtneming van Bijlage 2 van deze Beleidsregels, in welke FKG_C-klassen een verzekerde wordt ingedeeld. Aan de verzekerde koppelt het Zorginstituut een zwaarte gelijk aan de verzekeringsperiode in het PKB 2023 voor de betreffende klassen.
Het Zorginstituut past op de verzekerden in een aantal FKG_C-klassen een sterftecorrectie toe, waarbij aan de verzekerden een zodanige zwaarte wordt gekoppeld dat de relatieve prevalentie constant blijft met het PKB 2023. Het betreft de volgende FKG_C-klassen:
- a. ‘Groeistoornissen o.b.v. add-on’;
- b. ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’;
- c. ‘Nieraandoeningen o.b.v. add-on’;
- d. ‘Immunoglobuline o.b.v. add-on’;
- e. ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’;
- f. ‘Kanker o.b.v. add-on’;
- g. ‘Maculadegeneratie o.b.v. add-on’;
- h. ‘Extreem hoge kosten cluster 1’;
- i. ‘Extreem hoge kosten cluster 2’;
- j. ‘Extreem hoge kosten cluster 3’; en
- k. ‘Extreem hoge kosten cluster 4’.
Het Zorginstituut past per verzekerde per klasse van het criterium FKG_C de toepasselijke trendfactor toe. Het Zorginstituut vermenigvuldigt de zwaarte, bedoeld in het tweede en derde lid, met de toepasselijke trendfactor.
⋯
De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.