Beleidsregel prestatiebeschrijvingen voor ergotherapie

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

Gelet op artikel 59 aanhef en onder b, van de Wmg heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport met de brief van 25 augustus 2016, met kenmerk 942707-148296-MC, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 van de Wmg, aan de NZa gegeven.

Artikel 1. Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van ergotherapeutische zorg.

Artikel 2. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op ergotherapeutische zorg als omschreven bij of krachtens Zorgverzekeringswet (Zvw).

Voor zover geen sprake is van zorg als omschreven in de vorige zin, is deze beleidsregel van toepassing op handelingen1Het betreft hier de handelingen als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel b, onder 2°, van de Wmg. of werkzaamheden2Het betreft hier de werkzaamheden als bedoeld in artikel 2, eerste lid, onderdeel c, van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer WMG. op het terrein van ergotherapeutische zorg, uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) of door personen als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG.

Artikel 3. Prestatiebeschrijvingen

In het kader van deze beleidsregel worden de volgende prestatiebeschrijvingen onderscheiden:

• a. Screening: beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor ergotherapie

• b. Intake en onderzoek na screening: uitvoeren van een ergotherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan na screening

• c. Screening, intake en onderzoek: beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor ergotherapie, uitvoeren ergotherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan bij een patiënt zonder verwijzing

• d. Intake en onderzoek na verwijzing: uitvoeren van een ergotherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan na verwijzing

• e. Eenmalig onderzoek

• f. Individuele zitting ergotherapie

• g. Individuele zitting kinderergotherapie

• h. Individuele zitting handergotherapie

• i. Individuele zitting ouderenergotherapie

• j. Groepszitting voor behandeling van twee personen

• k. Groepszitting voor behandeling van drie personen

• l. Groepszitting voor behandeling van vier personen

• m. Groepszitting voor behandeling van vijf tot en met tien personen

• n. Groepszitting voor behandeling van meer dan tien personen

• o. Instructie/overleg ouders/verzorgers van de patiënt

• p. Toeslag voor zorg aan huis of op school

• q. Toeslag voor zorg in een instelling

• r. Toeslag voor zorg op de werkplek

• s. Informatieverstrekking aan derden

• t. Meekijkconsult: inroepen van deskundigheid van een andere zorgverlener

• u. Onderling dienstverlening

• fp. Facultatieve prestatie

Artikel 4. Specifieke bepalingen bij de prestatiebeschrijvingen

De screening bij directe toegang is een kort contact tussen de zorgverlener en de patiënt die zonder verwijzing van een arts naar de zorgverlener gaat. Gedurende de screening inventariseert de zorgverlener de zorgvraag, bepaalt of er een indicatie is voor ergotherapie en verder onderzoek noodzakelijk is, gaat na of er geen contra-indicaties zijn en informeert/adviseert de patiënt.

Tijdens de intake en onderzoek na screening voert de zorgverlener bij een (nieuwe) indicatie een intake en ergotherapeutisch onderzoek uit en stelt een behandelplan op. De zorgverlener informeert/adviseert de patiënt.

Tijdens de screening, intake en onderzoek voert de zorgverlener bij een patiënt met een nieuwe indicatie, die zonder verwijzing van een arts naar de zorgverlener gaat, een screening, intake en een ergotherapeutisch onderzoek uit op één dag en stelt een behandelplan op. De zorgverlener informeert/adviseert de patiënt.

Tijdens de intake en onderzoek na verwijzing voert de zorgverlener bij een nieuwe indicatie een intake en onderzoek uit en stelt een behandelplan op. De zorgverlener informeert/adviseert de patiënt. De patiënt is verwezen door een arts (of onder verantwoordelijkheid van een arts) of de regiebehandelaar in het kader van de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp). Intake en onderzoek na verwijzing kan alleen in rekening worden gebracht indien voor dezelfde aandoening geen screening bij directe toegang heeft plaatsgevonden.

Het eenmalig onderzoek heeft als doel om meer informatie te genereren ten behoeve van de diagnose en prognose met het oog op het behandelbeleid en de ergotherapeutische (on)mogelijkheden.

Een eenmalig onderzoek kan alleen in rekening worden gebracht indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:

• •. er moet sprake zijn van een gericht schriftelijke vraag van de verwijzer voor een eenmalig onderzoek;

• •. er moet sprake zijn van een schriftelijke rapportage van de zorgverlener aan de verwijzer.

Het eenmalig onderzoek kan niet worden opgevolgd door een zitting voor dezelfde aandoening. Als de verwijzer na de schriftelijke rapportage verwijst voor behandeling ergotherapie, dan zal gestart moeten worden met intake en onderzoek na verwijzing, alvorens een zitting voor dezelfde aandoening plaats kan vinden.

De individuele zitting reguliere ergotherapie is een onafgebroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt één-op-één voor één of meerdere aandoeningen begeleidt, adviseert en/of behandelt ongeacht de inhoud van de behandeling.

De individuele zitting kinderergotherapie is een onafgebroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt één-op-één voor één of meerdere aandoeningen begeleidt, adviseert en/of behandelt ongeacht de inhoud van de behandeling.

De individuele zitting handergotherapie is een onafgebroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt één-op-één voor één of meerdere aandoeningen begeleidt, adviseert en/of behandelt ongeacht de inhoud van de behandeling.

De individuele zitting ouderenergotherapie is een onafgebroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt één-op-één voor één of meerdere aandoeningen begeleidt, adviseert en/of behandelt ongeacht de inhoud van de behandeling.

De groepszitting voor behandeling van twee, drie, vier of vijf tot en met tien personen betreft een prestatie per patiënt. Voor de berekening van de op de nota te vermelden behandeltijd en het tarief per patiënt wordt de totaal bestede behandeltijd voor groepsbehandeling gedeeld door het aantal deelnemers in de groep, afgerond op rekenkundige eenheden van een kwartier (vijftien minuten).

Er is sprake van een groepsbehandeling indien twee of meer personen tegelijkertijd starten met de zitting bij één behandelaar.

De complexiteit van de zorgvraag en de benodigde individuele aandacht bepalen de grootte van de groep. Deze prestatie kan alleen in rekening worden gebracht indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:

• •. de nadere indicatiestelling ‘groepsbehandeling’ geschiedt door de zorgverlener in overleg met de patiënt en/of verwijzer;

• •. er is minimaal een intake en onderzoek vooraf gegaan aan de groepszitting;

• •. de behandelruimte(n) en de gebruikte materialen dienen geschikt te zijn voor de te geven behandeling van de doelgroep;

• •. de groep bestaat uit patiënten met een zo groot mogelijke homogeniteit in relatie tot de zorgzwaarte en indien mogelijk tot de medische diagnose.

De groepszitting voor behandeling van meer dan tien personen betreft een prestatie per patiënt. Voor de berekening van de op de nota te vermelden behandeltijd en tarief per patiënt wordt de totaal bestede behandeltijd voor groepsbehandeling gedeeld door het aantal deelnemers in de groep, afgerond op rekenkundige eenheden van een kwartier (vijftien minuten).

Bij de groepszitting voor behandeling van meer dan tien personen gaat het om begeleiding en activering. De rol van de zorgverlener is coachend en de deelnemer is meer op zichzelf aangewezen dan in de groepszitting van twee tot en met tien personen. De behandelruimte(n) en de gebruikte materialen dienen geschikt te zijn voor de te geven behandeling van de doelgroep. Er is sprake van een groepsbehandeling indien meerdere personen tegelijkertijd starten met de zitting bij één behandelaar.

Indien het voor de ergotherapeutische behandeling van een patiënt noodzakelijk is, kan de zorgverlener, in overleg met de ouders/verzorgers, hen ondersteunen bij de verzorging van de patiënt. Daartoe wordt informatie overgedragen en/of instructie gegeven gericht op het optimaliseren van de gezondheidstoestand en eventueel de behandeling.

De instructie/overleg met ouders/verzorgers van de patiënt kan, indien de zorgbehoefte van de patiënt daartoe aanleiding geeft, in rekening worden gebracht bij de ergotherapeutische behandeling.

In het geval de zorgverlener de patiënt thuis of op school behandelt, kan een toeslag voor zorg aan huis of op school in rekening worden gebracht ter compensatie van tijd en reiskosten, indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:

• •. de behandeling vindt plaats bij de patiënt thuis of op school, niet zijnde een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen;

• •. de toeslag kan per patiënt per dag slechts eenmaal in rekening worden gebracht tenzij er een medische noodzaak is de patiënt meerdere keren op één dag aan huis of op school te behandelen en er dan ook meerdere keren reistijd en reiskosten gemaakt worden.

In het geval de zorgverlener de patiënt in een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen behandelt, kan een toeslag voor zorg in een instelling in rekening worden gebracht ter compensatie van tijd en reiskosten, indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:

• •. de behandeling vindt in een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen plaats;

• •. de toeslag kan per patiënt per dag slechts eenmaal in rekening worden gebracht tenzij er een medische noodzaak is de patiënt meerdere keren op één dag in een instelling te behandelen en er dan ook meerdere keren reistijd en reiskosten gemaakt worden;

• •. deze prestatie mag alleen in rekening worden gebracht wanneer er daadwerkelijk reistijd en reiskosten naar de instelling gemaakt worden voor behandeling van de patiënt.

In het geval de zorgverlener de patiënt op de werkplek behandelt, kan een toeslag voor zorg op de werkplek in rekening worden gebracht ter compensatie van tijd en reiskosten indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:

• •. de behandeling vindt op de werkplek plaats;

• •. de toeslag kan per patiënt per behandeltraject slechts eenmaal in rekening worden gebracht.

Voor informatieverstrekking aan derden wordt één prestatie onderscheiden met een vrij tarief.

Het betreft hier werkzaamheden die niet tot de te verzekeren prestaties bij of krachtens de Zorgverzekeringswet behoren en aldus door de aanvrager zelf moeten worden betaald, althans niet bij de zorgverzekeraar van de betreffende patiënt ten laste van de Zvw in rekening kunnen worden gebracht.

Voor het declareren van deze prestatie gelden de volgende voorwaarden, voorschriften en beperkingen:

• 1. Er dient sprake te zijn van een schriftelijk informatieverzoek afkomstig van een derde (al dan niet via de patiënt) die niet volgt uit zorg- of dienstverlening in het kader van de Zvw, Wet maatschappelijke ondersteuning of Jeugdwet;

• 1. De informatie dient schriftelijk te worden verstrekt aan de aanvrager;

• 1. De patiënt dient schriftelijk toestemming te verlenen voor het verstrekken van de informatie aan de derden;

• 1. Naast de declaratie van de prestatie ‘informatieverstrekking aan derden' mag geen andere prestatiebeschrijving in het kader van de informatieverstrekking in rekening worden gebracht.

Deze prestatie mag niet in rekening worden gebracht:

• 1. Indien het een informatieverzoek betreft waarvoor bij enig wettelijk voorschrift is bepaald dat zorgaanbieders die informatie kosteloos ter beschikking moeten stellen.

• 1. In het kader van zorgverlening waarvoor de zorgaanbieder:

• a. de patiënt heeft verwezen, zoals bij een aanvraag/machtiging voor geneesmiddelen, hulpmiddelen;

• b. een advies vraagt aan een andere zorgaanbieder.

• 1. Voor een (later) gevraagde toelichting of verduidelijking op de verstrekte informatie.

Met de prestatie meekijkconsult wordt de zorgverlener werkzaam in de eerste lijn de mogelijkheid geboden om tijdens een behandeltraject de expertise van een andere zorgverlener in te roepen. Dit kan zowel een medisch specialist zijn als een andere zorgverlener in het zorgveld (bijvoorbeeld in de eerste lijn). De zorgverlener in de eerste lijn die expertise inroept, blijft tijdens het meekijkconsult de eindverantwoordelijke.

Het doel van de prestatie meekijkconsult is zorg op de juiste plek te bevorderen. Zorg in de tweede lijn kan hiermee bijvoorbeeld worden voorkomen.

Er geldt een contractvereiste voor het in rekening brengen van onderhavige prestatie. In het contract dat wordt afgesloten tussen de zorgverzekeraar van de patiënt en de zorgverlener in de eerste lijn kunnen nadere afspraken worden gemaakt over de scope, voorwaarden en hoogte van de vergoeding van de prestatie.

De zorgverlener in de eerste lijn kan de prestatie meekijkconsult declareren bij de zorgverzekeraar van de patiënt. De andere zorgverlener die is ingeroepen in verband met zijn/haar expertise, kan deze inzet declareren bij de zorgverlener in de eerste lijn door middel van de prestatie onderlinge dienstverlening.

Onderlinge dienstverlening betreft de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van ergotherapie door een ‘andere zorgverlener’ in opdracht van een ‘zorgverlener’. De andere zorgverlener wordt in dit kader ook wel aangeduid als de ‘uitvoerende zorgverlener’. De zorgverlener wordt in dit kader ook wel aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgverlener’.

De NZa kan een prestatiebeschrijving vaststellen voor de in artikel 2 aangeduide zorg die afwijkt van de hiervoor vermelde prestatiebeschrijvingen, indien tenminste één zorgverlener en tenminste één ziektekostenverzekeraar gezamenlijk daarom verzoeken. Andere verzoeken dan gezamenlijke worden zonder inhoudelijke beoordeling afgewezen.

De door de NZa vastgestelde prestatie kan in rekening worden gebracht door een zorgverlener indien hier een schriftelijke overeenkomst met een ziektekostenverzekeraar aan ten grondslag ligt.

• 1. De aanvraag dient:

• •. schriftelijk te worden ingediend;

• •. door zorgverlener en ziektekostenverzekeraar gezamenlijk; en

• •. te zijn voorzien van een handtekening van deelnemende partijen.

• 1. De aanvraag dient het volgende te bevatten:

• •. Een voorstel voor een concrete en duidelijke prestatiebeschrijving.

• •. Een toelichting waarom de voorgestelde prestatiebeschrijving binnen de werkingssfeer van deze beleidsregel valt.

De NZa beoordeelt de aanvraag op de volgende onderdelen:

• •. Voldoet de aanvraag aan de gestelde voorwaarden onder 1 en 2.

• •. Valt de voorgestelde prestatiebeschrijving(en) onder de reikwijdte van deze beleidsregel.

Indien de aanvraag niet voldoet aan de gestelde voorwaarden zal de NZa de beoordeling ervan aanhouden totdat de benodigde gegevens zijn ontvangen. Bij een complete aanvraag voor een nieuwe prestatie zal de NZa binnen vier weken na ontvangst van de schriftelijke aanvraag een besluit nemen.

Artikel 5. Algemene bepalingen

• •. Screening: beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor ergotherapie (prestatie a), gevolgd door Intake en onderzoek na screening: uitvoeren van een ergotherapeutisch onderzoek en opstellen behandelplan na screening (prestatie b); of