Beleidsregel bijzondere tandheelkunde instellingen

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve vastgesteld door de NZa.

Gelet op artikel 59, aanhef en onder b, van de Wmg, heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) met de brief van 12 juli 2012 (kenmerk MC-U-3122855) ten behoeve van voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 van de Wmg aan de NZa gegeven.

Artikel 1. Begripsbepalingen

In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

• Instelling voor bijzondere tandheelkunde: Een instelling voor bijzondere tandheelkunde is een instelling die zich kenmerkt door een samenwerkingsverband van gedifferentieerde mondzorgverleners met specifieke deskundigheden, vaardigheden, kennis en faciliteiten respectievelijk ondersteuning dat consultatie, diagnostiek en behandeling verleent aan patiënten met bijzondere tandheelkundige problematiek. De te behandelen patiënten kennen een zodanige problematiek dat de hulp redelijkerwijs niet (volledig) kan worden geboden in de huis- of eerstelijns verwijspraktijk (horizontale verwijzing waarbij de huistandarts de hoofdbehandelaar blijft). De aard van de specifieke problematiek vereist veelal een multidisciplinaire aanpak en kan zijn gelegen in de tandheelkundig-technische moeilijkheidsgraad en/of in de problemen van lichamelijke en/of verstandelijke aard van de te behandelen patiënt. Een instelling voor bijzondere tandheelkunde moet voldoen aan een aantal vereisten. Hiervoor sluit de NZa onverkort aan bij het door Cobijt/ZN opgestelde document ‘Erkenningscriteria instellingen voor bijzondere tandheelkunde’.1www.zn.nl/dossier/eerstelijnszorg/mondzorg De toets of een instelling voldoet aan de gestelde erkenningscriteria wordt door de instelling voor bijzondere tandheelkunde met de betreffende (representerende) zorgverzekeraar(s) vastgesteld.

• Tarieven bijzondere tandheelkunde: Instellingen voor bijzondere tandheelkunde die voldoen aan de daarvoor gestelde erkenningscriteriakunnen een individueel vast tijdstarief verkrijgen op grond van een verzoek dat is ingediend samen met de twee representerende zorgverzekeraars. De hoogte van dit tarief wordt door de NZa getoetst aan het hiervoor geldende toetsingskader bijzondere tandheelkunde. Instellingen voor bijzondere tandheelkunde die voldoen aan de daarvoor gestelde erkenningscriteria maar die geen individueel vast tijdstarief verkregen hebben, kunnen voor de geleverde bijzondere tandheelkunde een ‘collectief maximum tijdstarief’ in rekening brengen. De hoogte van dit tarief wordt door de NZa jaarlijks vastgesteld.

• Tandtechniek en overige kosten: In de hierboven genoemde tarieven zijn niet begrepen de kosten voor: Zie hierna onder artikel 5.D voor de wijze waarop deze kosten in rekening kunnen worden gebracht.

• –. tandtechniek;

• –. extra-orale voorzieningen;

• –. implantaatkosten;

• –. het maken en beoordelen van (röntgen)foto’s;

• –. intraveneuze sedatie en algehele anesthesie.

Artikel 2. Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van bijzondere tandheelkunde.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op bijzondere tandheelkundige zorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door instellingen voor bijzondere tandheelkunde, zoals omschreven in artikel 1 van deze beleidsregel.

Artikel 4. Prestatiebeschrijvingen

In het kader van deze beleidsregel worden de volgende prestatiebeschrijvingen onderscheiden:

• –. Individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen (X731);

• –. Collectief maximum tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen (X831);

• –. Individueel vast tijdstarief algehele anesthesie (X631);

• –. Intraveneuze sedatie (X611).

Artikel 5. Totstandkoming tarieven

Om rechtsgeldig een individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen (prestatiecode X731) in rekening te kunnen brengen moet de instelling voor bijzondere tandheelkunde hiervoor een tariefbeschikking van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben gekregen. Hiertoe dient de instelling jaarlijks, samen met de representerende zorgverzekeraars, een tariefverzoek in op basis van de begroting (van verwachte kosten en productie). Uitgangspunt is dat de instelling voor bijzondere tandheelkunde hulp verleent zonder winstoogmerk. Dit betekent dat het individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen als uitgangspunt heeft de aanvaardbare werkelijke kosten te dekken. Tot de aanvaardbare kostenposten kunnen worden gerekend:

• –. vergoeding mondzorgverleners;

• –. vergoeding management(taken);

• –. vergoeding ondersteunend (tandheelkundig) team;

• –. vergoeding bij- en nascholing, inclusief tegemoetkoming voor differentiatie-opleiding;

• –. vergoeding klinisch psycholoog;

• –. vergoeding verbruiksmaterialen;

• –. vergoeding overige kosten;

• –. vergoeding voor huisvesting, rente, afschrijving, onderhoud en Bijtmeter.

Een (nieuw) individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen wordt alleen afgegeven indien aan de volgende voorwaarden is voldaan:

• –. de instelling heeft minimaal een verzoek tot definitieve verrekening van het jaar (t-2) en voorafgaande jaren ingediend (zie hierna onder A.5).

• –. de instelling heeft een minimale omvang van 1,0 fte tandarts (in opleiding).

De hoogte van het individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen wordt berekend door de totale begrote aanvaardbare kosten mondzorg te delen door het begrote aantal declarabele uren. Het gaat daarbij om de direct patiëntgebonden tijd. Het individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen is, naar rato van de feitelijk bestede tijd, te berekenen in eenheden van 5 minuten.

De hoogte van de totale aanvaardbare kosten (met uitzondering van de kosten voor huisvesting, rente, afschrijving, onderhoud en Bijtmeter) wordt gebaseerd op het toetsingskader bijzondere tandheelkunde. Bepalend voor de maximale hoogte voor de vergoeding managementtaken (post 2), klinisch psycholoog (post 5), verbruiksmaterialen (post 6) en overige kosten (post 7) is het aantal fte tandartsen (post 1A) en voor de vergoeding mondzorgverleners (post 1), ondersteunend (tandheelkundig) team (post 3) en bij- en nascholing, inclusief tegemoetkoming voor differentiatie-opleiding (post 4) is dat het aantal fte mondzorgverleners (post 1A t/m 1E).

De NZa zal de bedragen van het toetsingskader voor het individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen jaarlijks per 1 januari van het jaar (t+1) actualiseren voor de loon- en prijsstijgingen volgens de betreffende indexen. De wijze van indexeren is geregeld in de Beleidsregel indexering.

Het toetsingskader bestaat uit de volgende maximale normatieve kostenposten:

• 1. Vergoeding mondzorgverleners De formatie mondzorgverleners bestaat uit de volgende categorieën mondzorgverleners: De maximaal aanvaardbare verhouding tussen de gedifferentieerde tandarts als hoofdbehandelaar en het aantal ondersteunende mondzorgverleners bedraagt: 1 Formatie per 1,0 fte tandarts, anders naar rato. 2 Alleen als deze geen tandarts is. Tandarts faciaal-prothetist valt onder tandarts. Aanvaardbaar zijn de werkelijke salariskosten of inhuur van bovengenoemde formatie mondzorgverleners tot maximaal de in onderstaande tabel opgenomen salarisbedragen – per jaar per 1,0 fte mondzorgverlener, per functie. Dit bedrag komt overeen met de arbeidskosten die in 2024 golden bij de salarisschalen van de CAO-ziekenhuizen en zijn gehanteerd bij de wijziging van het toetsingskader bijzondere tandheelkunde. Het maximum salarisbedrag 2024 per 1,0 fte mondzorgverlener werd berekend door vermenigvuldiging van het cao-maandbedrag met 14 maanden en werkgeversfactor 1,33. De herijkte salarisbedragen worden jaarlijks aangepast met de mutatie volgens het OVA-percentage en periodiek, conform algemeen beleid, herijkt. Het maximum beleidsregelbedrag vergoeding mondzorgverleners is de optelsom van alle aanvaardbare salariskosten per functie per fte mondzorgverlener. 1 Bron: CAO-ziekenhuizen, juni 2024.

• A. Tandarts (gedifferentieerd, niet-gedifferentieerd, in opleiding)

• B. Orthodontist

• C. Mondhygiënist

• D. Tandprotheticus

• E. Faciaal-prothetist (indien geen tandarts)

• 1. Vergoeding management(taken) De aanvaardbare werkelijke kosten voor management(taken) zijn afhankelijk van het aantal fte tandartsen. Voor grote(re) instellingen (≥ 2,0 fte tandartsen) geldt als aanvaardbaar de werkelijke kosten op definitief nievau 2025 tot maximaal € 22.998,– per 1,0 fte tandarts (voorcalculatorisch niveau 2026: € 23.973). Voor de kleine(re) instellingen (1,0 ≤ fte tandartsen < 2,0) geldt als aanvaardbaar de werkelijke kosten op definitief niveau 2025 tot maximaal € 11.499,– per jaar per 1,0 fte tandarts (voorcalculatorisch niveau 2026: € 11.986), met als voorwaarde dat er minimaal vier tandartsen (parttime) werkzaam moeten zijn om hiervoor in aanmerking te komen. De bedragen worden jaarlijks aangepast volgens het OVA-percentage. In het geval dat een tandarts coördinerende of managementtaken verricht, valt de formatie voor die taken en de bijbehorende arbeidskosten onder deze post.

• 1. Vergoeding ondersteunend (tandheelkundig) team Aanvaardbaar zijn de werkelijke kosten voor salarissen of inhuur van het ondersteunend (tandheelkundig) team (tandartsassistentes, omloopassistentes) en voor overige personeelskosten (planning, secretariaat, administratie e.d.) tot maximaal € 1,5 maal het totaal aantal fte’s mondzorgverleners (formatieve post 1A t/m 1E) maal maximaal het in onderstaande tabel opgenomen beleidsregelbedrag. Dit bedrag komt overeen met de arbeidskosten die in 2024 golden bij de salarisschaal van de CAO-ziekenhuizen en zijn gehanteerd bij de wijziging van het toetsingskader bijzondere tandheelkunde. Het maximum beleidsregelbedrag 2024 werd berekend door vermenigvuldiging van het coa-maandbedrag met 14 maanden en werkgeversfactor 1,33. Het herijkte bedrag wordt jaarlijks aangepast met de mutatie volgens het OVA-percentage en periodiek, conform algemeen beleid, herijkt. 1 Bron: CAO-ziekenhuizen, juni 2024.

• 1. Vergoeding bij- en nascholing, inclusief tegemoetkoming voor differentiatie-opleiding Aanvaardbaar zijn de werkelijke kosten voor bij- en nascholing van tandartsen en ondersteunend tandheelkundig team, inclusief een tegemoetkoming voor een differentiatie-opleiding, op definitief niveau 2025 tot maximaal € 8.534,– per jaar per 1,0 fte mondzorgverlener (formatieve post 1A t/m 1E) (voorcalculatorisch niveau 2026: € 8.713). Het bedrag wordt jaarlijks aangepast met de mutatie volgens het PPC-percentage.

• 1. Vergoeding klinisch psycholoog De klinisch psycholoog kan voor grote(re) instellingen (≥ 2,0 fte tandartsen) als aparte kostenpost worden meegenomen. Aanvaardbaar zijn de werkelijke kosten op definitief niveau 2025 tot maximaal € 9.858,– per jaar per 1,0 fte tandarts (voorcalculatorisch niveau 2026: € 10.276). Voor de kleine(re) instellingen (1,0 ≤ fte tandartsen < 2,0) is hiervoor geen afzonderlijke kostenpost opgenomen. Het bedrag wordt jaarlijks aangepast met de mutatie volgens het OVA-percentage.

• 1. Vergoeding verbruiksmaterialen Aanvaardbaar zijn de werkelijke kosten van verbruiksmaterialen op definitief niveau 2025 tot maximaal € 25.651,– per jaar per 1,0 fte tandarts (voorcalculatorisch niveau 2026: € 26.190). Dit bedrag is exclusief implantaatkosten. Het bedrag wordt jaarlijks aangepast met de mutatie volgens het PPC-percentage.

• 1. Vergoeding overige kosten Aanvaardbaar zijn de werkelijke kosten van de overige kosten op definitief niveau 2025 tot maximaal € 42.177,– per jaar per 1,0 fte tandarts (voorcalculatorisch niveau 2026: € 43.063). Hieronder zitten onder meer posten zoals accountantskosten, administratiekosten voor het opmaken van de jaarrekening, bankkosten, portokosten, telefoonkosten en automatisering. Het bedrag wordt jaarlijks aangepast met de mutatie volgens het PPC-percentage.

• 1. Vergoeding voor huisvesting, rente, afschrijving, onderhoud en Bijtmeter De werkelijke kosten voor afschrijving en rente zijn aanvaardbaar voor zover deze passen binnen de daarvoor geldende regelgeving (zie hierna onder artikel 6 en 7). De kosten voor onderhoud zijn aanvaardbaar tot de werkelijke kosten.

Indien in een jaar de werkelijke kosten van een aanvaardbare kostenpost het maximum van het betreffende beleidsregelbedrag over- of onderschrijdt (met uitzondering van de aanvaardbare kostenpost vergoeding mondzorgverleners), kan dat worden gecompenseerd met een onder- of overschrijding bij andere aanvaardbare kostenposten, mits i) de representerende zorgverzekeraars in het lokaal overleg daarmee instemmen en ii) het totaal van de werkelijke kosten van deze aanvaardbare kostencategorieën tezamen blijft binnen het totaal van de beleidsregelmaxima.

Daarnaast biedt de substitutieregeling binnen de aanvaardbare kostenpost vergoeding mondzorgverleners (post 1) ook de mogelijkheid tot substitutie per functie mondzorgverlener. Dit betekent dat indien in een jaar de werkelijke salariskosten van de ene functie mondzorgverlener het maximale salarisbedrag van de betreffende functie over- of onderschrijdt, dat gecompenseerd kan worden met een onder- of overschrijding van de werkelijke salariskosten bij andere functies mondzorgverleners. Dit kan (mogelijk) leiden tot extra substitutieruimte. Als randvoorwaarde geldt daarbij dat de optelsom van alle maximum salarisbedragen per functie per fte mondzorgverlener, inclusief de substitutieruimte binnen de aanvaardbare kostenpost vergoeding mondzorgverleners (post 1), het totaal van het maximum beleidsregelbedrag vergoeding mondzorgverleners niet mag overschrijden.

Deze substitutieregeling is dus niet van toepassing op de aanvaardbare kostenposten voor huisvesting, rente, afschrijving, onderhoud en Bijtmeter, aangezien hiervoor geen beleidsregelmaxima gelden.

Partijen die in 2024 voor de tariefaanvraag gebruik maakten van de substitutieruimte bij een onderschrijding van de aanvaardbare kostenpost salaris tandartsen, kunnen in het lokaal overleg voor een periode van maximaal 3 jaar (van 1 januari 2025 tot 1 januari 2028) aanvullende afspraken maken met de representerende zorgverzekeraars ter compensatie van een overschrijding op de overige aanvaardbare kostenposten (post 2 t/m 7). Voorwaarde is dat er in dat jaar (2025/2026/2027) ook sprake is van een onderschrijding op het salaris mondzorgverleners (post 1). Het compensatiebedrag kan nooit meer dan het maximale onderschrijdingsbedrag op post 1 zijn.

Bij de berekening van het minimale normatieve aantal declarabele uren mondzorg aan bijzondere zorggroepen speelt de instellingsgrootte, gemeten aan de hand van het aantal fte mondzorgverleners (formatieve post 1A t/m 1E) een rol.