Regeling multidisciplinaire zorg

Gelet op artikel 36, 37 en 38 en artikel 40 lid 4, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd tot het vaststellen van regels op het gebied van de multidisciplinaire zorg.

Artikel 1. Begripsbepalingen

In deze regeling wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

• Prestaties: Met de prestatie wordt in deze regeling (een van) onderstaande prestaties bedoeld. Voor een nadere toelichting op de inhoud van deze prestaties wordt verwezen naar Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.

• 1. Multidisciplinaire zorg DM2/VRM

• 1. Multidisciplinaire zorg COPD/Astma

• 1. Multidisciplinaire zorg DM2 – niet gecontracteerd

• 1. Multidisciplinaire zorg COPD – niet gecontracteerd

• 1. Multidisciplinaire zorg HVZ – niet gecontracteerd

• Multidisciplinaire (eerstelijns)zorg: Zorgverlening waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines in samenwerking met de patiënt in onderlinge samenhang zorg verlenen, waarvan huisartsenzorg een onderdeel is.

• Ketenzorg: Multidisciplinaire programmatische zorgverlening voor chronisch zieken.

• Standaard voor zorgstandaarden: Het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten dat is ontwikkeld door het coördinatieplatform zorgstandaarden.

• Zorgstandaard: Een zorgstandaard geeft vanuit het patiëntenperspectief een op actuele en zo mogelijk wetenschappelijk onderbouwde inzichten gebaseerde functionele beschrijving van de multidisciplinair georganiseerde individuele preventie, zorg en ondersteuning bij zelfmanagement voor een bepaalde chronische ziekte gedurende het complete zorgcontinuüm, alsmede een beschrijving van de organisatie van de betreffende preventie en zorg en de relevante prestatie-indicatoren.

• Zorgmodule: Deze beschrijft een generieke component in de zorg voor mensen met een chronische ziekte. Een generieke component onderscheidt zich van een ziektespecifieke doordat hij op meer dan één chronische ziekte van toepassing kan zijn.

• Zorgaanbieder: De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg.

• Hoofdcontractant: De hoofdcontractant is de zorgaanbieder die de onder 1.1 beschreven prestatie(s) contracteert, levert en het tarief voor deze prestatie declareert.

• Onderlinge dienstverlening: Indien meerdere zorgaanbieders gezamenlijk en in onderlinge afstemming de onder 1.1 omschreven prestatie leveren, dan wordt de levering van de deelprestaties aangemerkt als onderlinge dienstverlening.

• ‘In zorg’: De patiënt is ‘in zorg’ indien hij, voor de bij hem/haar bestaande chronische aandoening zorg ontvangt waarvan inhoud en levering overeenkomen met (een van de) in artikel 1.1 bedoelde prestaties.

• Tarief: Het tarief is de prijs voor de onder 1.1 omschreven prestatie.

• Minimale Dataset (MDS): Gegevens betreffende de zorg welke geregistreerd dienen te worden voor patiënten met een bepaalde chronische ziekte met als doel de effectiviteit te kunnen vaststellen.

• De beleidsregel: De Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.

Artikel 2. Doel van de regeling

Deze regeling heeft tot doel het stellen van de navolgende voorschriften met betrekking tot de multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD, Astma):

• •. Declaratievoorschriften;

• •. Administratievoorschriften teneinde de ontwikkelingen van multidisciplinaire zorgvormen voor de chronische aandoeningen DM type 2, VRM, COPD en Astma en de daaruit volgende resultaten in de zorgverlening in relatie tot de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg te kunnen volgen, toetsen en evalueren;

• •. Transparantievoorschriften teneinde te bewerkstelligen dat consumenten tijdig en zorgvuldig geïnformeerd worden over de eigenschappen van de betreffende prestatie met het oog op doeltreffendheid, juistheid, inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid van de informatie. Met deze informatie kunnen patiënten een weloverwogen keuze maken voor het aangaan van een overeenkomst met betrekking tot ketenzorg.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die multidisciplinaire eerstelijnszorg aanbieden zoals omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).

Artikel 4. Declaratie

• 1.1. De hoofdcontractant dient over de competenties te beschikken (c.q. deze competenties te hebben gecontracteerd) om de basisvoorziening huisartsgeneeskundige zorg te kunnen aanbieden. Bij prestaties c, d en e betreft dit ook de diëtetiek.

• 1.2. De hoofdcontractant dient een zorgprogramma te ontwikkelen aangepast op de lokale situatie gebaseerd op de vigerende zorgstandaard en de onderliggende standaarden en richtlijnen en dit schriftelijk vast te leggen.

• 1.3. De hoofdcontractant dient een kwaliteitsbeleid inclusief kwaliteitscyclus (PDCA-cyclus) op te zetten en te onderhouden voor de aanbieders binnen het multidisciplinaire samenwerkingsverband. Het kwaliteitsbeleid wordt jaarlijks onderhouden en is schriftelijk vastgelegd.

De declaratie van het tarief omvat twee vergoedingscomponenten:

• •. Zorgonderdelen die vallen onder de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet

• •. Zorgonderdelen die vallen buiten de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet

• 2.1. Zorgonderdelen die vallen onder de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet De hoofdcontractant declareert de vergoedingscomponent die onder de te verzekeren prestatie(s) valt en welke, voorzover het de prestaties 1.1.a en 1.1.b betreft, is vastgelegd in de overeenkomst genoemd in art. 4.3, integraal aan de ziektekostenverzekeraar of de patiënt. Dit gedeelte van het tarief kan door de hoofdcontractant gedeclareerd worden voor alle patiënten vallende onder dit deel van de te verzekeren prestatie.

• 2.2. Zorgonderdelen die vallen buiten de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet Hierbij zijn twee mogelijkheden:

• •. De hoofdcontractant declareert, naast de component als onder 4.2.1 gesteld, de vergoedingscomponent die buiten de te verzekeren prestaties valt aan de ziektekostenverzekeraar of patiënt indien en voor de duur dat de component geleverd wordt.

• •. Een tweede mogelijkheid is dat de zorgaanbieder die de deelprestatie levert, onafhankelijk van de hoofdcontractant, dit deel van de prestatie declareert bij de patiënt of de ziektekostenverzekeraar. In dit geval is declaratie alleen mogelijk middels andere Wmg-regelgeving (consulten, zittingen, etc.) en als er geen sprake is van samenloop van zorg danwel dubbele bekostiging.

Om de onder 1.1a en 1.1b omschreven prestatie(s) te declareren dient er een schriftelijke overeenkomst te zijn gesloten tussen de hoofdcontractant en de ziektekostenverzekeraar.

In deze overeenkomst is tenminste opgenomen:

• •. het overeengekomen tarief;

• •. de inhoud van de onder 1.1a en/of 1.1b van deze regel omschreven prestatie(s);

• •. de medisch specialistische zorg die geacht wordt onderdeel uit te maken van de betreffende prestatie(s).

• •. het aandeel van het totale tarief dat toe te rekenen is aan de drie volgende componenten: huisartsgeneeskundige zorg; niet-huisartsgeneeskundige zorg; overhead/coördinatiekosten.

De prestatie als omschreven in artikel 1.1a en 1.1b van deze regeling wordt door de hoofdcontractant, met inachtneming van bovenstaande bepalingen, in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar of de patiënt aan wie de prestatie is geleverd.

Wanneer de patiënt ‘in zorg’ is wordt de prestatie gedeclareerd.

Het overeengekomen tarief dient per kwartaal2Het kwartaaltarief is een kwart van het overeengekomen jaartarief. in rekening te worden gebracht. Het tarief per kwartaal kan door de hoofdcontractant in rekening worden gebracht voor die patiënten die op de eerste dag van dat kwartaal in zorg zijn.

• 5.1. Hoofdcontractant Indien sprake is van onderlinge dienstverlening, dan verdeelt de hoofdcontractant het tarief onder de zorgaanbieders die bij de keten betrokken zijn, volgens de (contract)afspraken die hij met hen heeft gemaakt.

• 5.2. Ondercontractant Indien sprake is van onderlinge dienstverlening met betrekking tot zorg behorende tot de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet, dient de zorgaanbieder die de deelprestatie levert deze uitsluitend in rekening te brengen aan de hoofdcontractant die de prestatie als bedoeld onder 1.1 declareert bij de ziektekostenverzekeraar of patiënt. Indien de onderlinge dienstverlening zorg betreft buiten de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet, kan de declaratie via de hoofdcontractant verlopen. De zorgaanbieder die de deelprestatie levert kan in plaats daarvan ook zelfstandig de zorg in rekening brengen bij de patiënt of de ziektekostenverzekeraar. Indien de zorgaanbieder die de deelprestatie levert deze zelf declareert, is alleen declaratie middels andere Wmg-regelgeving mogelijk (consulten, zittingen, etc.). Indien de declaratie via de hoofdcontractant loopt, dient/dienen de ondercontractant(en) de daarvoor benodigde persoonsgegevens aan de hoofdcontractant aan te leveren.

• 5.3. Tarief onderlinge dienstverlening De tarieven voor onderlinge dienstverlening zijn vrij.

Artikel 5. Declaratiebepalingen betreffende samenloop

De zorg binnen de eerste lijn die geacht wordt onderdeel uit te maken van of gelijkwaardig te zijn aan de prestatie als bedoeld onder 1.1 van deze beleidsregel wordt niet naast eerdergenoemde prestatie voor dezelfde patiënt gedeclareerd.

Hoofdcontractant en zorgverzekeraar mogen in onderling overleg te allen tijde besluiten hun experiment, dat loopt op basis van Beleidsregel innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties, eerder te beëindigen en volgens de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg de genoemde prestaties gaan bekostigen.

De prestaties zoals vermeld onder 1.1 a en b beschrijven een zorgtraject voor twee ziektebeelden die gezamenlijk bij één patiënt kunnen voorkomen. Het is zorgverzekeraars en zorgaanbieders toegestaan om een gedifferentieerd tarief af te spreken, bijvoorbeeld drie tarieven voor patiënten met de ene, de andere of beide ziektebeelden.

Artikel 6. Administratievoorschriften

De hoofdcontractant registreert, naast de administratievoorschriften als bedoeld in artikel 36, eerste lid, Wmg, de volgende gegevens volledig en naar waarheid:

De indicatorensets zoals deze worden gehanteerd bij de landelijke benchmark ketenzorg, een gezamenlijk initiatief van Ineen en Zorgverzekeraars Nederland. De landelijke benchmark meet zorginhoudelijke indicatoren voor de drie chronische aandoeningen DM2, COPD, VRM en Astma (vanaf 2015). De inhoud van de landelijke benchmark is gebaseerd op de landelijke indicatorensets van het NHG en de platforms voor zorgstandaarden. De indicatorensets uit de landelijke benchmark zijn te vinden op de website van InEen www.ineen.nl en bestaan uit proces- en uitkomstindicatoren.

De hoofdcontractant draagt zorg voor registratie van de contactmomenten tussen huisartsgeneeskundige zorgverleners en patiënt, die zorginhoudelijk verband houden met de zorg die via de ketenprestatie is ingekocht. Dit biedt de zorgverzekeraar een mogelijkheid om te controleren of zorg die reeds via de keten wordt bekostigd niet separaat via de bekostigingssystematiek van de individuele zorgaanbieders in onderaannemerschap wordt gedeclareerd.

Artikel 7. Transparantievoorschriften

• 1.1. Verplichting zorgaanbieder Een hoofdcontractant, welke de prestatie contracteert, levert en declareert bij de ziektekostenverzekeraar of de patiënt, maakt openbaar wat de aanbiederspecifieke invulling van de desbetreffende prestatie is. De hoofdcontractant zal dit conform de structuur van de standaard voor zorgstandaarden doen. De hoofdcontractant geeft aan dat prijsinformatie van de prestatie(s) terug te vinden is via de ziektekostenverzekeraar waar hij mee samenwerkt.

• 1.2. Voorwaarden zorgaanbieder De in artikel 7.1.1 omschreven openbaarmaking voldoet aan de volgende voorwaarden:

• •. De informatie is voldoende toegankelijk voor consumenten. De informatie is daarom:

• ○. zichtbaar aanwezig in de wachtruimte van de zorgaanbieder;

• ○. via post te verkrijgen wanneer de consument daar om vraagt;

• ○. op de website van de aanbieder te vinden wanneer deze een website heeft.

• •. De hoofdcontractant draagt er zorg voor dat de betrokken zorgaanbieders de benodigde informatie kunnen verstrekken aan consumenten op de bij hierboven genoemde manieren.

• •. De informatie is tijdig beschikbaar voor de consument zodat deze in staat is de noodzakelijke keuzes te maken.

• •. De beschikbare informatie is actueel en vermeldt een ingangsdatum waarop deze in werking treedt. De ingangsdatum geldt voor alle onderdelen van de prestatie.

• 2.1. Verplichting ziektekostenverzekeraar Een ziektekostenverzekeraar die de onder artikel 1.1a en/of b genoemde prestatie(s) contracteert, maakt op een voor de consument begrijpelijke manier prijsinformatie van de prestatie(s) openbaar. Bij deze openbaarmaking dient in ieder geval te worden opgenomen: Bij de openbaarmaking wordt rekening gehouden met de door de ziektekostenverzekeraar aangeboden (aanvullende) verzekeringsvormen.

• •. prijs van de prestatie en opbouw van het gedeelte dat buiten de basisverzekering valt.

• 2.2. Voorwaarden ziektekostenverzekeraar De in artikel 7.2.1 gevraagde openbaarmaking voldoet aan de volgende voorwaarden:

• •. De informatie is voldoende toegankelijk voor consumenten. De informatie moet daarom:

• ○. Via post te verkrijgen zijn wanneer de consument daar om vraagt;

• ○. Op de website vermeld zijn van de ziektekostenverzekeraar wanneer deze een website heeft.

• •. De opgevraagde informatie is tijdig beschikbaar om de noodzakelijke keuzes te kunnen maken. Dit betekent dat binnen 5 werkdagen na het verzoek om de informatie, de consument deze in handen heeft.

• •. De beschikbare informatie is actueel, bevat de meest recente prijzen en vermeldt een ingangsdatum waarop deze in werking treedt. De ingangsdatum geldt voor alle onderdelen van de prestatie.

• •. De prijs van de prestatie geldt voor de duur van het betreffende kalenderjaar.

Artikel 8. Intrekken oude regeling

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de Regeling multidisciplinaire zorg, met kenmerk NR/REG-1821, ingetrokken.

Artikel 9. Toepasselijkheid voorafgaande regeling, bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel