Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve vastgesteld door de NZa.

Gelet op artikel 59, aanhef en onder a, c, en f, van de Wmg, heeft de Minister van VWS met brieven van 3 juli 2019, met kenmerk 1549124-192760-PZO en van 29 juni 2020, met kenmerk 1708250-207156-PZO, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 van de Wmg, aan de NZa gegeven.

Artikel 1. Begripsbepalingen

In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

• beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert: Zie begripsbepaling ‘poortfunctie’ in de Regeling-medisch specialistische zorg.

• geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp): generalistische geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen in de eerstelijn bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).

• dagdeel: een dagdeel is een periode van minimaal 2 aaneengesloten uren aanwezigheid van de patiënt met een maximum van vier aaneengesloten uren.

• directe tijd: tijd waarin de zorgaanbieder in direct contact staat met de patiënt, of diens vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 7:465 Burgerlijk Wetboek (art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst.

• NZa: Nederlandse Zorgautoriteit.

• regiebehandelaar: een functionaris die verantwoordelijk is voor de samenhang van de behandeling. Een regiebehandelaar ziet erop toe dat:

• –. de continuïteit en de samenhang van de zorgverlening aan de patiënt wordt bewaakt en waar nodig een aanpassing van de gezamenlijke behandeling in gang wordt gezet;

• –. er adequate informatie-uitwisseling en voldoende overleg is tussen bij de behandeling betrokken zorgverleners;

• –. er voor de patiënt of diens verwant(en) één aanspreekpunt is voor het tijdig beantwoorden van vragen over de behandeling.

• Wmg: Wet marktordening gezondheidszorg.

• zorgaanbieder:

• 1°. natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg in de zin van de Wmg verleent als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel c, van de Wmg;

• 2°. natuurlijk persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°.

Artikel 2. Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen, zoals omschreven in artikel 1 van deze beleidsregel.

Artikel 4. Prestatiebeschrijvingen

In deze beleidsregel worden de volgende prestatiebeschrijvingen onderscheiden:

Deze prestatie omvat de volgende zorgverlening:

• 1. gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg;

• 1. consulten gericht op medische advisering en/of interventies ter ondersteuning van de huisarts, dan wel de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg. Het gaat om contact met de patiënt zelf, dan wel de vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 7:465 Burgerlijk Wetboek (art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst);

• 1. diagnostiek na verwijzing bestaande uit (multidisciplinair) onderzoek ofwel ‘assessment’ om te bepalen welk zorg- en behandelplan een patiënt nodig heeft;

• 1. uitvoering van en regie op het behandelplan, waarbij naast de eigen inzet ook meerdere disciplines met kennis van specifieke patiënt(groepen) kunnen worden ingezet om het behandeldoel te bereiken.

• 1. Ook het systeem van de patiënt (de mantelzorg) kan bij de behandeling worden betrokken voor zover dit ten goede komt aan de patiënt. De behandeling is dan gericht op het aanleren van vaardigheden of gedrag aan het systeem van de patiënt. Het gaat om vaardigheden en gedrag over hoe om te gaan met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de patiënt.

• 1. Uitvoeren van een geriatrisch assessment ten behoeve van het beoordelen of de patiënt verwezen kan worden naar de geriatrische revalidatiezorg. Hieronder valt de diagnostiek na verwijzing, bestaande uit (multidisciplinair) onderzoek ofwel ‘assessment’ om te bepalen welk zorg- en behandelplan een patiënt nodig heeft, alsmede het gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg.

Aanvullende voorwaarden:

• –. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel. Deze voorwaarde geldt niet indien de zorgverlening aan de patiënt alleen gericht overleg met de behandelaar van de patiënt betreft. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg.

• –. Deze prestatie kan alleen in rekening worden gebracht voor zover sprake is van directe tijd met de patiënt zelf dan wel de vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 7:465 Burgerlijk Wetboek (art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst). Deze voorwaarde is niet van toepassing bij het gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg.

• –. Contact met andere zorgaanbieders en intercollegiaal/ multidisciplinair overleg anders dan gericht overleg met de behandelaar van de patiënt kan niet apart in rekening worden gebracht, ook niet als de patiënt hierbij aanwezig is. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg.

• –. Inzet van paramedische deskundigheid is onder deze prestatie niet mogelijk.

• –. De prestatie kan in rekening worden gebracht voor zover de zorg wordt geleverd door een zorgverlener die bevoegd en bekwaam is om (een deel van) de zorg te bieden. De zorg mag ook geleverd worden op afstand (telefonisch contact of contact via digitale middelen met de patiënt) zolang sprake is van direct patiëntgebonden tijd. De prestatie is namelijk functioneel omschreven. Dit betekent dat de zorg wordt omschreven (het ‘wat’) en wanneer deze mag worden gedeclareerd, maar dat niet is opgenomen wie de zorg moet leveren en hoe de zorg geleverd moet worden.

De prestatie-eenheid voor deze prestatie is een uur.

Deze prestatie omvat de volgende zorgverlening:

• 1. gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert zoals omschreven in de Regeling-medisch specialistische zorg;

• 1. consulten gericht op medische advisering en/of interventies ter ondersteuning van de huisarts, dan wel de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert. Het gaat om contact met de patiënt zelf, dan wel de vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 7:465 Burgerlijk Wetboek (art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst;

• 1. diagnostiek na verwijzing bestaande uit (multidisciplinair) onderzoek ofwel ‘assessment’ om te bepalen welk zorg- en behandelplan een patiënt nodig heeft;

• 1. uitvoering van en regie op het behandelplan, waarbij naast de eigen inzet ook meerdere disciplines met kennis van specifieke patiënt(groepen) kunnen worden ingezet om het behandeldoel te bereiken.

• 1. Ook het systeem van de patiënt (de mantelzorg) kan bij de behandeling worden betrokken voor zover dit ten goede komt aan de patiënt. De behandeling is dan gericht op het aanleren van vaardigheden of gedrag aan het systeem van de patiënt. Het gaat om vaardigheden en gedrag over hoe om te gaan met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de patiënt.

Aanvullende voorwaarden:

• –. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel. Deze voorwaarde geldt niet indien de zorgverlening aan de patiënt alleen gericht overleg met de behandelaar van de patiënt betreft. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg.

• –. Wanneer sprake is van zorg zoals artsen verstandelijk gehandicapten plegen te bieden op verzoek van de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert (zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg), bij wie de patiënt onder behandeling is, dan dient de zorg gedeclareerd te worden via de bekostiging van de medisch-specialistische zorg. Het gaat dan om:

• –. gericht overleg met de behandelend beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert; of

• –. consulten gericht op medische advisering en/of interventies ter ondersteuning van de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert.

• –. Deze prestatie kan alleen in rekening worden gebracht voor zover sprake is van directe tijd met de patiënt zelf dan wel de vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 7:465 Burgerlijk Wetboek (art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst). Deze voorwaarde is niet van toepassing bij het gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg.

• –. Contact met andere zorgaanbieders en intercollegiaal/multidisciplinair overleg anders dan gericht overleg met de behandelaar van de patiënt kan niet apart in rekening worden gebracht, ook niet als de patiënt hierbij aanwezig is. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg.

• –. Inzet van paramedische deskundigheid is onder deze prestatie niet mogelijk.

• –. De prestatie kan in rekening worden gebracht voor zover de zorg wordt geleverd door een zorgverlener die bevoegd en bekwaam is om (een deel van) de zorg te bieden. De zorg mag ook geleverd worden op afstand (telefonisch contact of contact via digitale middelen met de patiënt) zolang sprake is van direct patiëntgebonden tijd. De prestatie is namelijk functioneel omschreven. Dit betekent dat de zorg wordt omschreven (het ‘wat’) en wanneer deze mag worden gedeclareerd, maar dat niet is opgenomen wie de zorg moet leveren en hoe de zorg geleverd moet worden.

De prestatie-eenheid voor deze prestatie is een uur.

Deze prestatie omvat de volgende zorgverlening:

• 1. gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg;

• 1. consulten gericht op gedragswetenschappelijke advisering en/of interventies (behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van nieuwe vaardigheden of gedrag) ter ondersteuning van huisarts, dan wel de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg. Het gaat om contact met de patiënt zelf dan wel de vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 7:465 Burgerlijk Wetboek (art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst);

• 1. diagnostiek na verwijzing, bestaande uit (multidisciplinair)onderzoek ofwel ‘assessment’ om te bepalen welk zorg- en behandelplan een patiënt nodig heeft;

• 1. Uitvoering van en regie op het behandelplan, waarbij naast de eigen inzet ook andere disciplines met kennis van specifieke patiënt(groepen) kunnen worden aangestuurd om het behandeldoel te bereiken. Deze zorg omvat behandeling gericht op het verbeteren van het functioneren voor zover mogelijk, voorkomen van verergering en/of het handhaven van zelfstandigheid bijvoorbeeld door het aanleren van nieuwe vaardigheden of gedrag. Deze zorg is medisch noodzakelijk ter ondersteuning van de huisarts, dan wel de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg. De behandeling vindt plaats onder regie van een gedragswetenschapper met deskundigheid van specifieke aandoeningen en behandelingen.

• 1. Ook het systeem van de patiënt (de mantelzorg) kan bij de behandeling worden betrokken voor zover dit ten goede komt aan de patiënt. De behandeling is dan gericht op het aanleren van vaardigheden of gedrag aan het systeem van de patiënt. Het gaat om vaardigheden en gedrag over hoe om te gaan met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de patiënt.

Aanvullende voorwaarden:

• –. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel. De voorwaarde van een individueel behandelplan geldt niet indien de zorgverlening aan de patiënt alleen gericht overleg met de behandelaar van de patiënt betreft. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg.

• –. Deze prestatie kan alleen in rekening worden gebracht voor zover er sprake is van directe tijd met de patiënt zelf dan wel de vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 7:465 Burgerlijk Wetboek (art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst. Deze voorwaarde is niet van toepassing bij het gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg.

• –. Contact met andere zorgaanbieders en intercollegiaal/multidisciplinair overleg anders dan gericht overleg met de behandelaar van de patiënt kan niet apart in rekening worden gebracht, ook niet als de patiënt hierbij aanwezig is. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg.

• –. Inzet van paramedische deskundigheid is onder deze prestatie niet mogelijk.

• –. De prestatie kan in rekening worden gebracht voor zover de zorg wordt geleverd door een zorgverlener die bevoegd en bekwaam is om (een deel van) de zorg te bieden. De zorg mag ook geleverd worden op afstand (telefonisch contact of contact via digitale middelen met de patiënt) zolang sprake is van direct patiëntgebonden tijd. De prestatie is namelijk functioneel omschreven. Dit betekent dat de zorg wordt omschreven (het ‘wat’) en wanneer deze mag worden gedeclareerd, maar dat niet is opgenomen wie de zorg moet leveren en hoe de zorg geleverd moet worden.

De prestatie-eenheid voor deze prestatie is een uur.

Voor het declareren van de paramedische zorg kan gebruik worden gemaakt van de regelgeving eerstelijns paramedische zorg. Hieronder wordt verstaan:

• 1. Paramedische zorg zoals ergotherapeuten bieden, zoals omschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen voor ergotherapie.

• 1. Paramedische zorg zoals fysiotherapeuten bieden, zoals omschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen fysiotherapie.

• 1. Paramedische zorg zoals oefentherapeuten bieden, zoals omschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen voor oefentherapie.

• 1. Paramedische zorg zoals logopedisten bieden, zoals omschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen logopedie.

• 1. Paramedische zorg zoals diëtisten bieden, zoals omschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen voor extramurale diëtetiek.

Zorg in een groep aan kwetsbare patiënten met somatische dan wel cognitieve problematiek, waaronder psychogeriatrische, met een intensieve zorgvraag. De dagbehandeling is een integraal programma en omvat tevens noodzakelijke persoonlijke verzorging, verpleging en individuele begeleiding. Alle zorg die in de groep geleverd wordt, kan niet tegelijkertijd als individuele prestatie in rekening worden gebracht.

De zorg is gericht op het herstel en/of het aanleren van vaardigheden, dan wel het stabiliseren van het functioneren en voorkoming van verergering van beperkingen en/of het leren omgaan met fysieke en/of cognitieve beperkingen. Daarnaast kan de zorg ook gericht zijn op behandelen, beheersbaar houden en vertragen van stemmings-, geheugen- en gedragsproblematiek.

Aanvullende voorwaarden:

• –. Er zijn concrete en haalbare behandeldoelen die zijn vastgelegd in een individueel behandelplan.

• –. De behandeling wordt geleverd door een multidisciplinair team. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel.

De prestatie-eenheid voor deze prestatie is een dagdeel.

De behandeling omvat multidisciplinaire zorg in een groep op basis van een individueel behandelplan ten behoeve van het:

• 1. aanleren van vaardigheden ter vergroting van zelfregie en praktische zelfredzaamheid;

• 1. aanleren van gezond gedrag ter voorkoming en vermindering van met niet-aangeboren hersenletsel (nah) of lichamelijke beperkingen verbonden gezondheidsproblematiek en gezondheidsrisico’s, zoals het optreden van psychische en maatschappelijke problemen;

• 1. het voorkomen van gevolgen/complicaties van de aandoening of van het ontstaan van met de aandoening gerelateerde stoornissen.

Het behandelprogramma wordt aangeboden om betrokkene zoveel als mogelijk fysiek en psychisch te leren omgaan met de aandoening en beperkingen die uit de aandoening en beperkingen voortvloeien.

De behandeling is erop gericht de functionele autonomie van de patiënt te behouden en te bevorderen. De zorg beoogt achteruitgang en escalatie te voorkómen, gedrag hanteerbaar te maken en fysiek en psychisch functioneren te verbeteren.

De dagbehandeling is een integraal programma en omvat tevens noodzakelijke persoonlijke verzorging, verpleging en individuele begeleiding. Alle zorg die in de groep geleverd wordt, kan niet tegelijkertijd als individuele prestatie in rekening worden gebracht.

Het betreft multidisciplinaire behandeling in groepsverband in een specifieke setting van:

• a. patiënten met (niet-aangeboren) hersenletsel (en hun directe naasten inzake het bewaken van de balans tussen draaglast en draagkracht van het mantelzorgsysteem) bij wie sprake is van complexe problematiek, gericht op het stabiliseren en leren omgaan met de stoornis en gevolgen van het niet-aangeboren hersenletsel en het verbeteren van het functioneren in de vorm van:

• –. acceptatie en verliesverwerking;

• –. cognitieve problematiek (met name als gevolg van stoornissen in informatieverwerking, aandacht en executief functioneren, sociale cognitie, emotieregulatie, initiatief name en ziekte-inzicht;

• –. neuro-motorische stoornissen;

• –. communicatieproblemen (o.a. afasie, spraakapraxie),

• –. ernstig verstoorde energiebalans, en/of;

• –. (vaak) leidend tot psychische problemen en/of gedragsproblematiek en tot ernstige beperkingen in het sociaal en maatschappelijk functioneren.

• b. patiënten met een lichamelijke handicap (waar onder orgaanstoornissen en neuro-motorische stoornissen), gericht op het leren omgaan met de invaliderende gevolgen van de aandoening, op het benutten van restmogelijkheden in het kader van behoud van zelfredzaamheid, en op het stabiliseren van functioneren en voorkomen van verergering van klachten welke samenhangen met chronische aandoeningen.

Aanvullende voorwaarden:

• –. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel;

• –. De prestatie is geen vervanging van medisch specialistische revalidatie (msr) en geriatrische revalidatiezorg (grz).

De prestatie-eenheid voor deze prestatie is een dagdeel.

Zorg in een groep aan patiënten met de ziekte van Huntington. De concrete en haalbare behandeldoelen zijn vastgelegd in een individueel behandelplan. De behandeling wordt geleverd door een multidisciplinair team waarbij deskundigheid op het gebied van de ziekte van Huntington noodzakelijk is. Het multidisciplinair team staat onder regie van een regiebehandelaar. De dagbehandeling is een integraal programma en omvat tevens noodzakelijke persoonlijke verzorging, verpleging en individuele begeleiding. Alle zorg die in de groep geleverd wordt, kan niet tegelijkertijd als individuele prestatie in rekening worden gebracht. Tijdens de behandeling in een groep is direct inroepen van verpleegkundige zorg – voor zover medisch noodzakelijk ten tijde van de behandeling -mogelijk. Deze verpleegkundige zorg maakt daarmee ook onlosmakelijk onderdeel uit van de behandeling in een groep.

Aanvullende voorwaarden:

• –. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel;

De prestatie-eenheid voor deze prestatie is een dagdeel.

Behandeling voor patiënten met een lichte verstandelijke beperking, één of meer psychiatrische stoornissen en ernstige gedragsproblematiek. De gedragsproblematiek is in samenhang met de verstandelijke beperking en de psychiatrische stoornis(sen) ontstaan. De zorg is gericht op de vergroting van de competenties van de patiënt, zijn steunsysteem en zijn professionele netwerk ten aanzien van het leren omgaan met zijn beperkingen in het verstandelijk en adaptief functioneren. De zorg vindt plaats volgens het principe van stepped care. Deze prestatie omvat individuele behandeling en/of zorg in een groep.

De prestatie omvat de volgende zorgverlening:

• –. Intake;

• –. Integratieve, multidisciplinaire diagnostiek van de gedragsproblematiek;

• –. Multidisciplinaire behandeling van de gedragsproblematiek op basis van een individueel behandelplan en gericht op de vermindering van gedragsproblematiek en psychische klachten, en eventueel op somatische klachten. Psycho-educatie van de patiënt, zijn persoonlijke steunsysteem en zijn professionele netwerk maakt integraal deel uit van de behandeling.

Aanvullende voorwaarden:

• –. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel.

De prestatie-eenheid voor deze prestatie is een uur.

Onder reistoeslag zorgverlener wordt verstaan de reiskosten en reistijd van een zorgverlener die zorg levert aan een patiënt op een ander adres dan de locatie van de zorgverlener.

Aanvullende voorwaarden:

• –. De reistoeslag zorgverlener kan alleen in rekening worden gebracht in combinatie met de prestatie(s):

• –. Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die bieden; en/of

• –. Zorg zoals artsen verstandelijk gehandicapten bieden; en/of

• –. Zorg zoals gedragswetenschappers bieden; en/of

• –. Zorg aan patiënten met sterk gestoord gedrag en een lichte verstandelijke beperking (sglvg), zoals genoemd in deze beleidsregel.

De prestatie-eenheid voor deze prestatie is per bezoek per patiënt.

Er is sprake van onderlinge dienstverlening als de zorg die door een zorgaanbieder wordt verleend onderdeel uitmaakt van de beschrijving van door een andere zorgaanbieder uit te voeren prestatie(s) op het gebied van de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen.

De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’.

De opdrachtgevende zorgaanbieder coördineert het zorgproces en fungeert als eerste aanspreekpunt voor de patiënt. De opdrachtgevende zorgaanbieder staat in voor de bevoegdheid en bekwaamheid van de andere betrokken zorgaanbieders. De uitvoerende zorgaanbieder brengt de prestatie onderlinge dienstverlening in rekening bij de opdrachtgevende zorgaanbieder die de prestatie bij de uitvoerende zorgaanbieder heeft aangevraagd.

Inzet van specialistische zorg voor kwetsbare, thuiswonende patiënten met chronische multimorbiditeit, multidomeinproblematiek en complexe zorgvragen gedurende een langere periode. Het doel van de zorg is dat patiënten langer thuis kunnen wonen met focus op kwaliteit van leven, waar mogelijk beperken van verdergaande achteruitgang en het voorkomen van crisissituatie of -opnames.

Het zorgtraject staat onder regie van een regiebehandelaar en bestaat uit multidisciplinaire behandeling en diagnostiek aan kwetsbare patiënten met complexe multidomeinproblematiek. De regiebehandelaar ziet erop toe dat een multidisciplinair behandelplan wordt opgesteld. Het zorgtraject bestaat uit alle zorg zoals de specialist ouderengeneeskunde die biedt.

Deze prestatie is inclusief het:

• 1. verkrijgen van inzicht in de problematiek, zorgbehoefte, zorgvraag, zorgsituatie en context van de patiënt met behulp van een (geriatrisch) assessment, inclusief het zo nodig doen van aanvullende diagnostiek en observatie.

• 1. opstellen van het behandelplan.

• 1. leveren van zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde plegen te bieden conform het behandelplan bestaande uit het uitvoeren, monitoren, evalueren en bijstellen van het behandelplan. Ook het systeem van de patiënt (de naasten) wordt bij de behandeling betrokken voor zover dit ten goede komt aan de patiënt. De behandeling is dan gericht op het aanleren van vaardigheden of gedrag aan het systeem van de patiënt. Het gaat om vaardigheden en gedrag over hoe om te gaan met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de patiënt. Bij herstelzorg is de behandeling gericht op het bevorderen van herstel en het faciliteren van de benodigde ondersteuning, zodat de patiënt in staat is zijn leven op eigen wijze voort te zetten.

• 1. het zo nodig aanvragen van aanvullend medisch specialistisch advies en het integreren daarvan.

• 1. gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg.

• 1. afstemmen en coördineren van de zorg. Hiertoe behoort ook regie voeren op het behandelplan.

Aanvullende voorwaarden:

• •. De concrete en haalbare behandeldoelen zijn vastgelegd in een behandelplan.

• •. De behandeling wordt geleverd door een multidisciplinair team waarbij deskundigheid op het gebied van complexe multidomeinproblematiek noodzakelijk is. Het multidisciplinair team staat onder regie van een regiebehandelaar.

• •. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel.

• •. Deze prestatie kan alleen in rekening worden gebracht als vooraf is beoordeeld door de verwijzer en de specialist ouderengeneeskunde dat kortdurende betrokkenheid van de specialist ouderengeneeskunde via collegiaal consult of één/enkele huisbezoeken tot onvoldoende resultaat zal leiden.

• •. Het betreft een integrale prestatie voor zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde plegen te bieden: zorg die in het traject geleverd wordt, kan niet tegelijkertijd als individuele prestatie in rekening worden gebracht. Gedurende de looptijd van het zorgtraject kan de prestatie ‘Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde bieden’ niet gedeclareerd worden voor dezelfde patiënt. Overige zorg, zoals inzet van paramedische (zie artikel 4 lid 4 van deze beleidsregel) of gedragswetenschappelijke deskundigheid en zorg in een groep, valt buiten deze prestatie en kan los gedeclareerd worden.

• •. De prestatie kan alleen in rekening worden gebracht als hiervoor een schriftelijke overeenkomst is gesloten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar van de patiënt.

De prestatie-eenheid voor deze prestatie is per drie maanden.

In het geval de behandeldoelen uit het zorgbehandelplan niet zijn behaald binnen de prestatie ‘Zorgtraject kwetsbare patiënten startfase (3 maanden)’, dan kan gebruik gemaakt worden van deze prestatie. Deze prestatie is aanvullend op de prestatie ‘zorgtraject kwetsbare patiënten’. Deze prestatie omvat inzet van specialistische zorg voor kwetsbare, thuiswonende patiënten met chronische multimorbiditeit, multidomeinproblematiek en complexe zorgvragen gedurende een langere periode. Het doel van de zorg is dat patiënten langer thuis kunnen wonen met focus op kwaliteit van leven, waar mogelijk beperken van verdergaande achteruitgang en het voorkomen van crisissituatie of -opnames.

Het zorgtraject staat onder regie van een regiebehandelaar en bestaat uit multidisciplinaire behandeling en diagnostiek aan kwetsbare patiënten met complexe multidomeinproblematiek. De regiebehandelaar ziet erop toe dat een multidisciplinair behandelplan wordt opgesteld. Het zorgtraject bestaat uit alle zorg zoals de specialist ouderengeneeskunde die biedt. Deze prestatie is inclusief het:

• 1. behouden van inzicht in de problematiek, zorgbehoefte, zorgvraag, zorgsituatie en context van de patiënt;

• 1. aanpassen en zo nodig bijstellen van het behandelplan;

• 1. leveren van zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde plegen te bieden conform het behandelplan bestaande uit het uitvoeren, monitoren, evalueren en bijstellen van het behandelplan. Ook het systeem van de patiënt (de naasten) wordt bij de behandeling betrokken voor zover dit ten goede komt aan de patiënt. De behandeling is dan gericht op het aanleren van vaardigheden of gedrag aan het systeem van de patiënt. Het gaat om vaardigheden en gedrag over hoe om te gaan met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de patiënt. Bij herstelzorg is de behandeling gericht op het bevorderen van herstel en het faciliteren van de benodigde ondersteuning, zodat de patiënt in staat is zijn leven op eigen wijze voort te zetten;

• 1. het zo nodig aanvragen van aanvullend medisch specialistisch advies en het integreren daarvan.

• 1. gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg.

• 1. afstemmen en coördineren van de zorg. Hiertoe behoort ook regie voeren op het behandelplan.

Aanvullende voorwaarden:

• •. De prestatie kan alleen worden geleverd als de prestatie ‘Zorgtraject kwetsbare patiënten startfase’ is geleverd;

• •. De concrete en haalbare behandeldoelen zijn vastgelegd in een behandelplan;

• •. De behandeling wordt geleverd door een multidisciplinair team waarbij deskundigheid op het gebied van complexe multidomeinproblematiek noodzakelijk is. Het multidisciplinair team staat onder regie van een regiebehandelaar;

• •. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel;

• •. Het betreft een integrale prestatie voor zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde plegen te bieden: zorg die in het traject geleverd wordt, kan niet tegelijkertijd als individuele prestatie in rekening worden gebracht. Gedurende de looptijd van het zorgtraject kan de prestatie ‘Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde bieden’ niet gedeclareerd worden voor dezelfde patiënt. Overige zorg, zoals inzet van paramedische (zie artikel 4 lid 4 van deze beleidsregel) of gedragswetenschappelijke deskundigheid en zorg in een groep, valt buiten deze prestatie en kan los gedeclareerd worden.

• •. Deze prestatie kan alleen in rekening worden gebracht als vooraf is beoordeeld door de verwijzer en de specialist ouderengeneeskunde dat kortdurende betrokkenheid van de specialist ouderengeneeskunde via collegiaal consult of één/enkele huisbezoeken tot onvoldoende resultaat zal leiden.

• •. De prestatie kan alleen in rekening worden gebracht als hiervoor een schriftelijke overeenkomst is gesloten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar van de patiënt.

De prestatie-eenheid voor deze prestatie is per maand.

Artikel 5. Tarieven

Er gelden maximumtarieven voor de prestaties:

• –. Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde bieden;

• –. Zorg zoals artsen verstandelijk gehandicapten bieden;

• –. Zorg zoals gedragswetenschappers bieden;

• –. Zorg in een groep aan kwetsbare patiënten;

• –. Zorg in een groep aan patiënten met een lichamelijke handicap en/of aan patiënten met niet-aangeboren hersenletsel;

• –. Zorg in een groep aan patiënten met de ziekte van Huntington;

• –. Zorg aan patiënten met sterk gestoord gedrag en een lichte verstandelijke beperking (sglvg);

• –. Reistoeslag zorgverlener;

• –. Zorgtraject kwetsbare patiënten startfase;

• –. Zorgtraject kwetsbare patiënten vervolgfase.

Er gelden vrije tarieven voor de prestaties:

• –. Paramedische zorg;

• –. Onderlinge dienstverlening.

• –. De tarieven voor de prestaties zoals beschreven in artikel 4.1, 4.2, 4.3 en 4.9, 4.11 en 4.12 zijn gebaseerd op het kostenonderzoek gzsp en Wlz mpt uit 2024. In het ‘Verantwoordingsdocument Kostenonderzoek geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen en Wlz modulair pakket thuis’ zijn de tariefonderbouwingen nader uitgewerkt. Het ‘Verantwoordingsdocument Kostenonderzoek geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen en Wlz modulair pakket thuis’ is opgenomen als bijlage bij deze beleidsregel.

• –. De tarieven voor de prestaties zoals beschreven in artikel 4.5, 4.6, 4.7 en 4.8 zijn herijkt naar aanleiding van het kostenonderzoek geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen uit 2021. De onderbouwing van deze maximumtarieven staat in het ‘Verantwoordingsdocument gzsp/Wlz-behandelprestaties (zorg in een groep en sglvg)’, dat als bijlage bij deze beleidsregel is opgenomen.

• –. In de tarieven voor de prestaties zoals beschreven in artikel 4.5, 4.6, 4.7 en 4.8 is een opslag van 1,17% opgenomen voor de vergoeding van het gederfde rendement op eigen vermogen (VGREV), om de kosten voor een financiële reserve te vergoeden. In de tarieven voor de prestaties zoals beschreven in artikel 4.1, 4.2, 4.3 en 4.9, 4.11 en 4.12 is een opslag van 2,24% opgenomen als VGREV.

Jaarlijks vindt een aanpassing (indexering) van de tarieven plaats. De wijze van indexeren is geregeld in artikel 5.4.

De maximumtarieven, berekend op basis van artikel 5.2, kunnen ten hoogste met 10% worden verhoogd indien hier een schriftelijke overeenkomst tussen de betreffende zorgaanbieder en zorgverzekeraar aan ten grondslag ligt. Met dit aanvullende maximum kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders extra afspraken maken op het gebied van innovatie en kwaliteit.

Dit zogenaamde max-maxtarief kan uitsluitend in rekening worden gebracht aan (a) de zorgverzekeraar met wie het verhoogde maximumtarief is overeengekomen of (b) de verzekerde ten behoeve van wie een zorgverzekering met betrekking tot de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen is gesloten bij een zorgverzekeraar met wie een zodanig verhoogd maximumtarief schriftelijk is overeengekomen.

Een tarief dat niet hoger is dan berekend op basis van artikel 5.2 kan aan eenieder in rekening worden gebracht.

De tarieven worden jaarlijks trendmatig aangepast voor de ontwikkeling van de loonkosten, materiële kosten en kapitaallasten.

• –. De loonkosten worden geïndexeerd op basis van de door het Ministerie van VWS aangegeven Overheidsbijdrage in de Arbeidskostenontwikkeling (OVA).

• –. Voor de materiële kosten wordt aangesloten bij het prijsindexcijfer particuliere consumptie uit het Centraal Economisch Plan van het Centraal Planbureau (CEP).

• –. Met de brief van 20 september 2022 (kenmerk 3434939-1035019-FEZ) heeft VWS de NZa opdracht gegeven om voor de tariefberekening 2023 incidenteel aan te sluiten op de ramingen uit de Macro Economische Verkenningen van het Centraal Planbureau. Dit geldt zowel voor de personele index als de materiële index.

• –. De toe te passen index is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices, waarbij wordt uitgegaan van de volgende verhoudingspercentages:

• ○. Voor de prestaties zoals beschreven in artikel 4.1, 4.2 en 4.3 en 4.9, 4.11 en 4.12 wordt de indexatie toegepast op de onderdelen loon (met de OVA index) en overige kosten (met de prijsindexcijfer particuliere consumptie).

• ○. Voor de prestatie zoals beschreven in artikel 4.5, 4.6, 4.7 en 4.8 zijn de verhoudingspercentages tussen loon- en materiële kosten terug te vinden in het ‘Verantwoordingsdocument gzsp/Wlz-behandelprestaties (zorg in een groep en sglvg), dat als bijlage bij deze beleidsregel is opgenomen.

Artikel 6. Intrekken en vervallen oude beleidsregels en wijzigingsbesluit

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen, met kenmerk BR/REG-25102, ingetrokken.

Artikel 7. Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel

De Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen met kenmerk BR/REG-25102, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.

Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2026.

Ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, zal deze beleidsregel in de Staatscourant worden geplaatst.

De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.

Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen.