Beleidsregel budgetbekostiging acute psychiatrische hulpverlening

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b, c, d en e van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven, prestatiebeschrijvingen, een grens en een vereffeningsbedrag als bedoeld in artikel 56b van de Wmg vast te stellen.

Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve vastgesteld door de NZa.

Gelet op artikel 59, aanhef en onder a, c en e van de Wmg, heeft de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) met brief van 26 april 2018, met kenmerk 1309558-174219-CZ, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 van de Wmg, aan de NZa gegeven. Deze aanwijzing dateert van 26 april 2018 en heeft als kenmerk 1309558-174219-CZ. Deze aanwijzing is gepubliceerd in de Staatscourant onder nummer 27141.

1. Begripsbepalingen

In deze beleidsregel wordt verstaan onder:

2. Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van de acute psychiatrische hulpverlening binnen budget.

3. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op de acute psychiatrische hulpverlening binnen budget, zoals bedoeld in artikel 1, onder e.

4. Procedure voor vaststelling van het budget Zvw en tekort/overschot Zvw

De procedure bestaat uit:

Deze stappen worden hieronder verder uitgewerkt.

4.1. Het vaststellen van het voorlopig budget Zvw en het voorlopig tekort/overschot Zvw

4.1.1. Indienings- en afhandelingstermijnen

Uiterlijk 2 maanden voor de indieningsdatum stelt de NZa het aanvraagformulier voor het voorlopig budget Zvw en de voorlopige opbrengsten Zvw beschikbaar.

Vóór 1 oktober van jaar (t-1) kunnen de gebudgetteerde zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar het ondertekende aanvraagformulier digitaal indienen met het verzoek om het voorlopig budget Zvw en het voorlopig tekort/overschot Zvw vast te stellen. Voor het aanvragen van het voorlopig budget Zvw en het voorlopig tekort/overschot Zvw 2026 geldt eenmalig een afwijkende indieningstermijn. Deze aanvragen moeten vóór 15 november 2025 ingediend zijn.

Indien daar aanleiding voor is, kan de NZa de termijn voor het indienen van een aanvraag als bedoeld in artikel 4.1.1 uitstellen. Uitstel van de indieningstermijn wordt schriftelijk of op de website van de NZa bekendgemaakt.

De NZa geeft bij goedkeuring en tijdige indiening uiterlijk 1 januari van jaar (t) een beschikking af met het voorlopig budget Zvw en het voorlopig tekort/overschot Zvw jaar (t).

4.1.2. Voorwaarden waaraan de aanvraag moet voldoen

De NZa neemt een aanvraag in behandeling als:

Zie voor de verplichting tot aanlevering van het voorlopig budget en de voorlopige opbrengsten de ’Regeling informatieverstrekking vaststelling budget en bepalingen acute psychiatrische hulpverlening’ (NR/REG-2224 of opvolger).

4.1.3. Behandeling van de aanvraag

4.1.3.1. Aanvraag die aan de vereisten voldoet

Als de aanvraag aan de vereisten in artikel 4.1.2 voldoet, toetst de NZa of de aanvraag in overeenstemming is met de (reken)regels in de beleidsregel.

De NZa kan het voorlopig tekort/overschot Zvw ambtshalve lager of hoger vaststellen.

4.1.3.2. Geen of een incomplete aanvraag

4.1.3.2.1. Geen aanvraag

Als er uiterlijk 1 oktober van jaar (t-1) geen aanvraag is ingediend, dan schrijft de NZa de gebudgetteerde zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar aan om alsnog binnen 4 weken een aanvraag in te dienen.

Als na het verlopen van de 4 wekentermijn opnieuw geen aanvraag is ingediend, is er geen sprake van een aanvraag en stelt de NZa dus geen voorlopig budget Zvw en voorlopig tekort/overschot Zvw vast voor de regio.

4.1.3.2.2. Incomplete aanvraag

Als er uiterlijk 1 oktober van jaar (t-1) een aanvraag is ingediend die niet aan de vereisten in artikel 4.1.2 voldoet, dan neemt de NZa de aanvraag niet in behandeling. De NZa schrijft de gebudgetteerde zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar aan om alsnog binnen 4 weken een volledige en juiste aanvraag in te dienen.

Als er na het verlopen van de 4 wekentermijn geen volledige en juiste aanvraag is ingediend, is er geen sprake van een aanvraag en stelt de NZa dus geen voorlopig budget Zvw en geen voorlopig tekort/overschot Zvw vast voor de regio.

4.1.3.3. Aanvragen ingediend binnen de 4 wekentermijn

4.1.3.3.1. Tweezijdige aanvraag

De gebudgetteerde zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar vragen hetzelfde voorlopig budget Zvw aan en komen tot hetzelfde voorlopig tekort/overschot Zvw.

Als er vóór het verlopen van de 4 wekentermijn een aanvraag is ingediend die aan de vereisten in artikel 4.1.2 voldoet, dan neemt de NZa deze aanvraag in behandeling. De NZa toetst of de aanvraag in overeenstemming is met de (reken)regels in de beleidsregel.

De NZa kan het voorlopig tekort/overschot Zvw ambtshalve lager of hoger vaststellen.

4.1.3.3.2. Eénzijdige aanvraag

Als er vóór het verlopen van de 4 wekentermijn sprake is van n of twee éénzijdige aanvragen, dan kan de NZa deze in behandeling nemen. Bij een eenzijdige aanvraag is vereist dat:

De NZa neemt de aanvragen in behandeling als er per regio sprake is van twee éénzijdige aanvragen. Dan hebben zowel de gebudgetteerde zorgaanbieder als de representerende zorgverzekeraar een éénzijdige aanvraag gedaan die voldoet aan de vereisten van een éénzijdige aanvraag in artikel 4.1.3.3.2.

De NZa zal in dat geval beide partijen vragen om een onderbouwing en een motivering te geven van hun aanvraag. Bij de motivering moeten partijen aangeven waarom de aanvraag redelijkerwijs tot een kostendekkende vergoeding voor de acute ggz in de betreffende regio leidt.

De NZa neemt de aanvraag in behandeling als er sprake is van een éénzijdige aanvraag door alleen de gebudgetteerde zorgaanbieder. De NZa zal in dat geval de gebudgetteerde zorgaanbieder vragen om een onderbouwing en een motivering te geven van hun aanvraag. Bij de motivering moet de gebudgetteerde zorgaanbieder aangeven waarom de aanvraag redelijkerwijs tot een kostendekkende vergoeding voor de acute ggz in de betreffende regio leidt.

De NZa toetst of de aanvraag in overeenstemming is met de (reken)regels in de beleidsregel. De NZa kan het voorlopig tekort/overschot Zvw ambtshalve lager of hoger vaststellen.

De NZa neemt de aanvraag niet in behandeling als er sprake is van een éénzijdige aanvraag door alleen de representerende zorgverzekeraar.

4.1.4. Berekening voorlopig budget Zvw en voorlopig tekort/overschot Zvw

Op basis van de onderstaande formule wordt het voorlopig budget Zvw voor het jaar (t) vastgesteld:

Voorlopig budget Zvw=

Voorlopig budget kosten triage + ((voorlopig budget kosten beoordeling, kosten behandeling, bedden, materiële kosten, ambulante kapitaallasten en de vrije marge) * voorlopig aandeel omzet Zvw in totale voorlopige omzet Zvw en overige financieringsstromen)

De voorlopige omzet Zvw en de voorlopige omzet overige financieringsstromen worden bepaald door het aantal verwachte consulten, verblijfsdagen en toeslagen reistijd acute ggz ter dekking van het budget over jaar (t) te vermenigvuldigen met de vaste tarieven zoals deze door de NZa zijn vastgesteld voor de acute psychiatrische hulpverlening voor de Zvw als bedoeld in artikel 6.

Op basis van de onderstaande formule wordt het voorlopig tekort/overschot Zvw voor jaar (t) vastgesteld:

Voorlopig tekort/overschot Zvw = Voorlopig budget Zvw – voorlopige opbrengsten Zvw

4.2. Het vaststellen van het definitief budget Zvw en het definitief tekort/overschot Zvw

4.2.1. Indienings- en afhandelingstermijnen

Uiterlijk 2 maanden voor de indieningsdatum stelt de NZa het aanvraagformulier voor het definitief budget Zvw en de definitieve opbrengsten Zvw beschikbaar.

Vóór 1 juli van jaar (t+1) kunnen de gebudgetteerde zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar het ondertekende aanvraagformulier digitaal indienen met het verzoek om het definitief budget Zvw en het definitief tekort/overschot Zvw vast te stellen.

Indien daar aanleiding voor is, kan de NZa de termijn voor het indienen van een aanvraag als bedoeld in artikel 4.2.1 uitstellen. Uitstel van de indieningstermijn wordt schriftelijk of op de website van de NZa bekendgemaakt.

De NZa geeft bij goedkeuring en tijdige indiening uiterlijk 31 oktober van jaar (t+1) een beschikking af met het definitief budget Zvw, het definitief tekort/overschot Zvw en het definitieve vereffeningsbedrag/verrekenbedrag jaar (t).

4.2.2. Voorwaarden waaraan de aanvraag moet voldoen

De NZa neemt een aanvraag in behandeling als:

Zie voor de verplichting tot aanlevering van het definitief budget en de definitieve opbrengsten de ’Regeling informatieverstrekking vaststelling budget en bepalingen acute psychiatrische hulpverlening’ (NR/REG-2224 of opvolger).

4.2.3. Behandeling van de aanvraag

4.2.3.1. Aanvraag die aan de vereisten voldoet

Als de aanvraag aan de vereisten in artikel 4.2.2 voldoet, toetst de NZa of de aanvraag in overeenstemming is met de (reken)regels in de beleidsregel.

De NZa kan het definitief tekort/overschot Zvw ambtshalve lager of hoger vaststellen.

4.2.3.2. Geen of incomplete aanvraag

4.2.3.2.1. Geen aanvraag

Als er uiterlijk 1 juli van jaar (t+1) geen aanvraag is ingediend, dan schrijft de NZa de gebudgetteerde zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar aan om alsnog binnen 4 weken een aanvraag in te dienen.

Als na het verlopen van de 4 wekentermijn opnieuw geen aanvraag is ingediend en er is wel een voorlopig budget Zvw en een voorlopig tekort/overschot Zvw vastgesteld, dan gaat de NZa, vanwege het ontbreken van informatie, over tot ambtshalve vaststelling van het definitief budget Zvw en het definitief tekort/overschot Zvw. Daarmee gaat de NZa ook over tot ambtshalve vaststelling van het definitieve vereffenings- dan wel verrekenbedrag voor de betreffende gebudgetteerde zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar.

De NZa stelt het definitief tekort of overschot Zvw vast op de hoogte van het voorlopig tekort of overschot Zvw, tenzij uit nadere informatie blijkt dat een ander tekort of overschot Zvw als meer gerechtvaardigd wordt beoordeeld door de NZa. De NZa stelt op basis van het ambtshalve vastgestelde definitief tekort of overschot Zvw ook het definitieve vereffenings- of verrekenbedrag vast. De NZa volgt hiervoor de berekening zoals staat in artikel 4.2.4

4.2.3.2.2. Incomplete aanvraag

Als er op 1 juli van jaar (t+1) een aanvraag is ingediend die niet aan de vereisten in artikel 4.2.2 voldoet, dan neemt de NZa de aanvraag niet in behandeling. De NZa schrijft de gebudgetteerde zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar aan om alsnog binnen 4 weken een volledige en juiste aanvraag in te dienen.

Als er na het verlopen van de 4 wekentermijn geen volledige en juiste aanvraag is ingediend en er is geen voorlopig budget Zvw en een voorlopig tekort/overschot Zvw vastgesteld, dan stelt de NZa geen definitief budget Zvw en definitief tekort/overschot Zvw vast. Daarmee stelt de NZa ook geen vereffenings- of verrekenbedrag vast.

4.2.3.3. Aanvragen ingediend binnen de 4 wekentermijn

4.2.3.3.1. Tweezijdige aanvraag

Beide partijen vragen hetzelfde definitief budget Zvw aan.

Als er vóór het verlopen van de 4 wekentermijn een aanvraag is ingediend die aan de vereisten in artikel 4.2.2 voldoet, dan neemt de NZa deze aanvraag in behandeling. De NZa toetst of de aanvraag in overeenstemming is met de (reken)regels in de beleidsregel.

De NZa kan het definitief tekort/overschot Zvw ambtshalve lager of hoger vaststellen.

4.2.3.3.2. Eénzijdige aanvraag

Als de gebudgetteerde zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar een van elkaar verschillend definitief budget Zvw aanvragen, dan schrijft de NZa de gebudgetteerde zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar aan om alsnog binnen 4 weken tot overeenstemming te komen. Als de gebudgetteerde aanbieder en de representerend zorgverzekeraar vóór het verlopen van de 4 wekentermijn een nieuwe volledige en juiste tweezijdige aanvraag doen, dan handelt de NZa de aanvraag af als beschreven in artikel 4.2.3.3.1.

Als er vóór het verlopen van de 4 wekentermijn sprake is van één of twee éénzijdige aanvragen, dan kan de NZa deze in behandeling nemen. Bij een eenzijdige aanvraag is vereist dat:

de aanvraag een verklaring van de gebudgetteerde zorgaanbieder bevat over de volledigheid en juistheid van de bij zorgverzekeraars gedeclareerde aantallen consulten en verblijfsdagen acute ggz en toeslagen reistijd acute ggz ter dekking van het budget over jaar (t).

De NZa neemt de aanvragen in behandeling als er per regio sprake is van twee éénzijdige aanvragen. Dan hebben zowel de gebudgetteerde zorgaanbieder als de representerende zorgverzekeraar een éénzijdige aanvraag gedaan die voldoet aan de vereisten van een éénzijdige aanvraag in artikel 4.2.3.3.2. De NZa zal in dat geval beide partijen vragen om een onderbouwing en een motivering te geven van hun aanvraag. Bij de motivering moeten partijen aangeven waarom de aanvraag redelijkerwijs tot een kostendekkende vergoeding voor de acute ggz in de betreffende regio leidt.

De NZa neemt de aanvraag in behandeling als er sprake is van een éénzijdige aanvraag door alleen de gebudgetteerde zorgaanbieder of de representerende zorgverzekeraar. De NZa zal in dat geval de partij die de éénzijdige aanvraag heeft ingediend, vragen om een onderbouwing en een motivering te geven van hun aanvraag. Bij de motivering moet de partij aangeven waarom de aanvraag redelijkerwijs tot een kostendekkende vergoeding voor de acute ggz in de betreffende regio leidt.

De NZa toetst of de aanvraag in overeenstemming is met de (reken)regels in de beleidsregel. De NZa kan het definitief budget Zvw en het definitieve tekort/overschot Zvw ambtshalve lager of hoger vaststellen.

4.2.3.4. Meerdere soorten aanvragen

Als zich binnen de indieningstermijn meerdere van bovenstaande situaties voordoen, zal de NZa de laatst ingediende aanvraag in behandeling nemen.

Daarnaast geldt dat ingediende aanvragen na de indieningstermijn niet in behandeling worden genomen als de NZa eerder al een aanvraag heeft ontvangen binnen de gestelde indieningstermijn.

4.2.4. Berekening definitief budget Zvw en definitief tekort/overschot Zvw

Op basis van de onderstaande formule wordt het definitief budget Zvw voor het jaar (t) vastgesteld:

Definitief budget Zvw=

Definitief budget kosten triage + ((definitief budget kosten beoordeling, kosten behandeling, bedden, materiële kosten, ambulante kapitaallasten en de vrije marge) * definitief aandeel omzet Zvw in totale definitieve omzet Zvw en overige financieringsstromen)

De definitieve omzet Zvw en de definitieve omzet overige financieringsstromen worden bepaald door het aantal gedeclareerde consulten, verblijfsdagen en toeslagen reistijd acute ggz ter dekking van het budget over jaar (t) te vermenigvuldigen met de vaste tarieven zoals deze door de NZa zijn vastgesteld voor de acute psychiatrische hulpverlening voor de Zvw als bedoeld in artikel 6.

Op basis van de onderstaande formule wordt het definitief tekort/overschot Zvw voor jaar (t) vastgesteld:

Definitief tekort/overschot Zvw = Definitief budget Zvw – definitieve opbrengsten Zvw

Ten behoeve van de opbrengstverrekening stelt de NZa gelijktijdig met de vaststelling van het definitief budget Zvw jaar (t) uiterlijk 31 oktober van jaar (t+1) het definitief tekort/overschot Zvw jaar (t) vast.

4.3. Vereffenings- en verrekenbedrag

4.3.1. Vereffeningsbedrag

Uiterlijk 31 oktober van jaar (t+1) berekent de NZa het definitief terug te vorderen bedrag per zorgverzekeraar naar rato van hun landelijke marktaandeel van de verzekerdenpopulatie van jaar (t).

4.3.2. Verrekenbedrag

Uiterlijk 31 oktober van jaar (t+1) berekent de NZa het definitief in rekening te brengen bedrag per zorgverzekeraar naar rato van hun landelijke marktaandeel van de verzekerdenpopulatie van jaar (t).

De NZa legt het definitieve vereffenings- dan wel verrekenbedrag vast in een beschikking.

Op basis van de beschikking met het vereffeningsbedrag kan de zorgverzekeraar het door de NZa berekende definitief overschot Zvw in rekening brengen bij de betreffende gebudgetteerde zorgaanbieder.

Op basis van de beschikking met het verrekenbedrag kan de gebudgetteerde zorgaanbieder het door de NZa berekende (resterende) tekort Zvw in rekening brengen bij de betreffende zorgverzekeraar.

5. Budgetparameters

5.1. Budgetparameters

De waarde die voor een parameter moet worden afgesproken, is gelijk aan de in deze beleidsregel per budgetparameter genoemde waarde.

In het door de NZa beschikbaar gestelde formulier vullen de gebudgetteerde zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar het volgende in:

De gebudgetteerde zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar leveren dus ook gegevens aan voor de acute psychiatrische hulpverlening binnen budget voor patiënten die vallen onder de categorie ‘overige financieringsstromen’. Omdat de NZa alleen een (voorlopig en definitief) budget Zvw vaststelt, worden de kosten volgend uit het budget via een verdeelsleutel toegerekend aan de Zvw en aan de overige financieringsstromen.

Voor triage en beoordeling gelden de budgetparameters excl. historische ORT en toelagewaarden. Voor triage en beoordeling kan de ORT/toelage crisisdienst conform CAO GGZ afgesproken worden.

De waarde fysiek aanwezig incl. ORT/toelage zijn van toepassing op behandeling.

De waarden voor beschikbaar/bereikbaar zijn alleen van toepassing op de psychiater (beoordeling en behandeling) en al het behandelend personeel.

De vrije marge kan gebruikt worden voor innovatie, markttoeslag, kwaliteit, investeringen of andere posten die niet zijn vervat in de andere parameters. Het percentage is een maximumpercentage.

De budgetwaarden voor personeel en verblijf volgen uit het kostprijsonderzoek ggz en fz 2020. De onderbouwing van de budgetwaarden is opgenomen in bijlage 1 bij deze beleidsregel.

5.2. Indexatie

De budgetparameters worden jaarlijks geïndexeerd. Voor de methode van indexatie verwijzen wij naar de Beleidsregel tariefopbouw prestaties in de geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg – BR/REG-26146a

De indexatie voor de materiële kosten auto (lease) gebeurt tegen 100% materiële index.

6. Prestaties