Beleidsregel prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) juncto artikel 6 van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wet marktordening gezondheidszorg (Bub Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve vastgesteld door de NZa.

Gelet op: artikel 59, aanhef en onder a en b, van de Wmg, heeft de Minister van VWS met brief van 14 december 2020, met kenmerk 1795863-215660-PZo, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 van de Wmg, aan de NZa gegeven.

1. Algemeen

1.1. Begripsbepalingen

1.2. Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om de tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg en de forensische zorg. Aan de hand van deze beleidsregel zal de NZa een tariefbeschikking nemen.

1.3. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op geneeskundige geestelijke gezondheidszorg als omschreven bij of krachtens de Zvw.

Ook is deze beleidsregel van toepassing op forensische zorg als omschreven bij of krachtens artikel 1.1, tweede lid, van de Wet forensische zorg (Wfz).

Voor zover geen sprake is van zorg als omschreven in de vorige zin, is deze beleidsregel van toepassing op handelingen1Het betreft hier de handelingen bedoeld in artikel 1, onderdeel b, onder 2°, van de Wmg. of werkzaamheden2Het betreft hier de werkzaamheden bedoeld in artikel 2, aanhef en eerste lid, onderdeel c, van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg. op het terrein van geneeskundige ggz of forensische zorg, uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) of door personen als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG.

1.4. Prestatie-indeling

Prestaties binnen de ggz en fz zijn onderverdeeld in:

2. Consulten

2.1. Consulten diagnostiek en behandeling

Een consult wordt ingedeeld naar:

Een consult met enkel als doel het uitvoeren van diagnostiek.

Een consult met het doel het uitvoeren van behandeling.

2.2. Consulten beroep van de zorgverlener

Een consult wordt ingedeeld naar het beroep van de zorgverlener die het consult heeft geleverd. Voor de afbakening welke zorgverlener tot welk beroep behoort sluiten we aan bij de Veldnorm beroepen in de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg en de forensische zorg. Alleen onderstaande categorieën beroepen worden gebruikt:

2.3. Consulten tijdsindeling

2.3.1. Tijdsindeling

Een consult wordt ingedeeld in één van onderstaande categorieën op basis van de tijd die een zorgverlener aan het contact besteedt:

Contact vanaf 5 minuten tot 15 minuten.

Contact vanaf 15 minuten tot 30 minuten.

Contact vanaf 30 minuten tot 45 minuten.

Contact vanaf 45 minuten tot 60 minuten.

Contact vanaf 60 minuten tot 75 minuten.

Contact vanaf 75 minuten tot 90 minuten.

Contact vanaf 90 minuten tot 120 minuten.

Contact vanaf 120 minuten.

2.3.2. Asynchrone digitale zorg

Voor asynchrone digitale zorg geldt het volgende. De zorgverlener registreert één consult per dag op basis van de totale tijd besteed aan het contact met de patiënt op verschillende momenten van die dag. Deze totale tijd op een dag mag dus onderbroken zijn.

2.4. Consulten setting

Een consult wordt ingedeeld in één van de volgende settings:

Onder setting wordt verstaan de levering van zorg in een context die van een andere setting is te onderscheiden door benodigde infrastructuur en inzet van verschillende beroepen. Kenmerken van een setting zijn gebaseerd op de organisatie en uitvoering van de zorg en worden vooraf ingericht. Daarmee bevindt de verantwoording van de setting zich op de keuzes die bij het inrichten worden gemaakt. De patiënt wordt op basis van diens zorgvraag bewust verwezen naar een bepaalde setting. De verantwoording dient in het verlengde hiervan plaats te vinden.

Voor de initiële diagnostiekconsulten wordt de setting bepaald door de manier waarop de diagnostiek is ingericht. Voorafgaand aan de diagnostiekfase maakt de zorgaanbieder een inschatting welke setting het best past bij de zorgvraag van de cliënt. Dit kan bijvoorbeeld op basis van de verwijzing.

De patiënt kan binnen één zorgaanbieder van setting wisselen als zijn/haar toestand daar aanleiding voor geeft en/of aard van de zorglevering significant verandert. Op- en afschaling van zorg op het niveau van settings is daarmee inzichtelijk.

Bij het registreren van onderlinge dienstverlening gebruikt de onderaannemer de setting waarin de patiënt bij de uitbestedende zorgaanbieder wordt behandeld.

Voor zorg door zorgaanbieders die onder deze sectie van het kwaliteitsstatuut vallen.

Voor zorg door zorgaanbieders die onder deze sectie van het kwaliteitsstatuut vallen. De zorg voldoet aan de kwaliteitscriteria voor instellingen waarbij de extra criteria van setting Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – multidisciplinair niet van toepassing zijn. Daarnaast geldt de operationalisering van aanbieders die voldoen aan sectie III van het kwaliteitsstatuut die binnen de veldafspraken van het zorgprestatiemodel is vastgelegd.

Voor zorg door zorgaanbieders die onder deze sectie van het kwaliteitsstatuut vallen en daarmee voldoen aan alle eisen van Setting ambulant – kwaliteitsstatuut sectie III – monodisciplinair. Daarnaast zijn onderstaande extra criteria van toepassing.

Bij de behandeling van een patiënt (los van de diagnostiek fase) zijn vanwege hun eigen expertise meerdere beroepen betrokken. Buiten de regiebehandelaar hebben minstens twee zorgverleners met verschillende beroepen tijdens de behandelfase contact met de patiënt. Het beroep van de regiebehandelaar blijft hierbij buiten beschouwing. De verschillende beroepen kunnen elkaar niet vervangen en tijd kan niet onderling uitbesteed of verdeeld worden. In de multidisciplinaire samenwerking gaat het niet om tijdelijk overnemen van de behandeling of vervangen van de behandelaar.

Het multidisciplinaire karakter van de zorgaanbieder komt tot uitdrukking in het kwaliteitsstatuut, de toegepaste zorgstandaarden, behandelprogramma’s of andere documentatie waarin de aanbieder zijn aanbod beschrijft. De noodzaak van de inzet van de verschillende beroepen blijkt uit het dossier van de patiënt. Uitvoerende onderdelen van het behandelplan worden door verschillende beroepen gegeven. Afstemming tussen beroepen over de voortgang van de behandeling is verplicht voor uitvoering van de behandeling en de bewaking van de kwaliteit en is structureel ingebed.

De setting outreachend geldt voor wijkgerichte zorg die wordt geleverd door een multidisciplinair team. De zorg in de setting outreachend is flexibel georganiseerd, in locaties en in intensiteit. De zorg is patiëntvolgend in tijdstippen en er is beschikbaarheid van zorg geregeld buiten kantoortijden. Er is aantoonbaar nauwe samenwerking en goede afstemming met de crisisdienst, huisarts, familie of andere naasten, en andere hulpverleners of ketenpartners die van belang zijn voor een individuele patiënt. Indien nodig wordt de zorg op proactieve wijze geleverd als de patiënt (tijdelijk) zorgmijdend is en diens psychische toestand dat rechtvaardigt.

Reistijd alleen is geen criterium voor setting outreachend. Ook de omstandigheid dat een zorgaanbieder geen vestigingslocatie heeft, maakt niet dat de zorg aan de patiënt automatisch de setting outreachend betreft.

Voor zorg tijdens een klinische opname.

Prestatiebeschrijving setting Forensische en beveiligde zorg – klinische zorg

Klinische behandeling van patiënten die zijn aangewezen op zorg in een beveiligde setting (zowel materieel als de inzet van personeel). De zorg wordt geleverd in een besloten en beveiligde gespecialiseerde voorziening. Er worden (delict)gevaarlijke patiënten behandeld met en zonder een forensische titel. Binnen deze setting wordt risico gestuurd gewerkt, bijvoorbeeld door gebruik van gevalideerde taxatie-instrumenten. Risico’s worden in het zorgplan opgenomen, met cliënten besproken en structureel geëvalueerd. Voor klinische geneeskundige ggz aan mensen met (een risico op) gevaarlijk gedrag zoals bedoeld in de ketenveldnorm voor de levensloopfunctie en beveiligde intensieve zorg, geldt deze setting.

Bij de setting forensische en beveiligde zorg – klinische zorg gaat het om afdelingen die zijn ingericht op het opnemen van forensische patiënten. Op deze afdelingen kunnen ook Zvw-patiënten liggen.

Behandeling en begeleidingsactiviteiten van patiënten die zijn aangewezen op zorg in een forensische setting buiten de beveiligde omgeving van een kliniek. Er worden (delict)gevaarlijke patiënten behandeld met en zonder een forensische titel. Binnen deze setting wordt risico gestuurd gewerkt, bijvoorbeeld door gebruik van gevalideerde taxatie-instrumenten. Risico’s worden in het zorgplan opgenomen, met cliënten besproken en structureel geëvalueerd. Voor niet-klinische of ambulante geneeskundige ggz aan mensen met (een risico op) gevaarlijk gedrag zoals bedoeld in de ketenveldnorm voor de levensloopfunctie en beveiligde intensieve zorg, geldt deze setting.

Voor hoogspecialistische zorg die vanwege de zeldzaamheid, ernst en/of complexiteit van de zorgvraag van de patiënt in zijn geheel is ingericht op het kunnen leveren van multidisciplinaire, intensieve zorg. De geboden zorg vereist een specifieke infrastructuur of (medisch-)specialistische kennis, expertise of vaardigheden. Door dit vereiste is er een sterke vertegenwoordiging van specialistische professionals in het behandelteam dat binnen de setting werkt. Vanwege (het opbouwen van) de benodigde kennis en infrastructuur is concentratie van deze zorg nodig. Binnen deze setting worden ook een second opinion en consultatiefunctie vervuld voor andere aanbieders. Daarnaast wordt vanuit de hoogspecialistische setting kennis verspreid naar de andere settingen.

In de tariefbeschikking zal de NZa opnemen dat prestaties binnen de setting Hoogspecialistisch (ambulant en klinisch, met contractvoorwaarde) alleen gedeclareerd mogen worden indien er schriftelijke overeenstemming is tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar over het gebruik van die setting.

2.5. Groepsconsult

Bij een consult met twee of meer patiënten en/of naaste(n) is sprake van een groepsconsult. De prestatie groepsconsult betreft een eenheid vanaf 15 minuten contact per zorgverlener per patiënt. Een groepsconsult wordt ingedeeld in één van onderstaande categorieën, op basis van alle patiënten die aanwezig zijn geweest op enig moment binnen de eenheid van 15 minuten. Niet-aanwezige patiënten tellen niet mee voor de groepsgrootte. Indien meerdere behandelaren het groepsconsult leveren kan iedere zorgverlener apart een groepsconsult declareren. Voor de telling tellen patiënten vanuit alle financieringsstromen mee. In het geval dat vaktherapie wordt gegeven in groepen van zowel opgenomen als ambulante patiënten, dan tellen opgenomen patiënten mee voor de groepsgrootte, ook al kan vaktherapie voor opgenomen patiënten niet los worden gedeclareerd omdat vaktherapie is opgenomen in het tarief voor een verblijfsdag.

Om voor een groepsconsult met naasten de juiste groepsomvang van de prestatie te kiezen wordt gekeken naar het totaal van patiënten waarvan de naasten deelnemen aan het groepsconsult. Hier geldt eenzelfde werkwijze als bij groepsconsulten aan patiënten. Dit betekent het volgende. De groepsbehandeling met naasten wordt op naam van de patiënt gefactureerd. Het aantal prestaties wordt bepaald op de duur van deze sessie. Voor het bepalen van de groepsgrootte telt elke patiënt één keer. Dit ongeacht of de patiënt alleen komt, naasten meeneemt of dat er alleen naasten van de patiënt aanwezig zijn. In alle gevallen telt de zorg voor één patiënt mee als 1 in het bepalen van de groepsgrootte.

Groepsconsulten worden niet ingedeeld naar:

Bij een groepsconsult zijn alleen de toeslagen inzet tolk in groep mogelijk.

3. Verblijfsdagen

3.1. Prestaties verblijfsdag ggz

Een verblijfsdag is een zelfstandige prestatie en hoeft niet gekoppeld te zijn aan een consult. Een verblijfsdag is inclusief dagbesteding en vaktherapie. Een verblijfsdag in de ggz heeft één van de volgende verzorgingsgraden. De verzorgingsgraden zijn uitgewerkt in bijlage 1.

Een verblijfsdag heeft één van de volgende beveiligingsniveaus. De beveiligingsniveaus zijn uitgewerkt in bijlage 3.

De NZa combineert de verzorgingsgraden en beveiligingsniveaus in de volgende prestaties:

Daarnaast bestaan de volgende prestaties:

3.2. Prestaties verblijfsdag fz

Een verblijfsdag is een zelfstandige prestatie en hoeft niet gekoppeld te zijn aan een consult. Een verblijfsdag is inclusief dagbesteding en vaktherapie. Een verblijfsdag heeft één van de volgende verzorgingsgraden. De verzorgingsgraden zijn uitgewerkt in bijlage 2.

Een verblijfsdag heeft één van de volgende beveiligingsniveaus. De beveiligingsniveaus zijn uitgewerkt in bijlage 3.

De NZa combineert de verzorgingsgraden en beveiligingsniveaus in de volgende prestaties:

In de volgende gevallen mogen de dagen dat de patiënt niet aanwezig is, gedeclareerd worden als verblijfsdag:

3.3. Zzp’s, vpt’s en extramurale parameters voor de forensische zorg

Naast consulten en verblijfsdagen bestaan in de fz zzp’s, vpt’s en extramurale parameters. Zzp’s zijn voor de zorgvorm verblijf met begeleiding, maar zonder behandeling. Vpt’s zijn ook voor begeleiding zonder behandeling, maar dan bij patiënt thuis. Voor de zorgvorm ambulante begeleiding zijn de extramurale parameters van toepassing.

Er zijn twee soorten zzp’s:

De zzp is opgebouwd uit de volgende deelcomponenten. Vanuit deze deelcomponenten worden de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en verblijf geleverd.

In de volgende gevallen mogen de dagen dat de patiënt niet aanwezig is, gedeclareerd worden als zzp-c of zzp-vg:

De zzp’s staan beschreven in Bijlage 4 Prestatiebeschrijvingen zzp’s.

Er zijn twee soorten vpt’s:

Conform de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2026, (BR/REG-26125 of eventuele opvolgers) omvatten vpt’s de volgende vormen van zorg, zoals bedoeld in artikel 3.1.1 van de Wet langdurige zorg:

De prestatiebeschrijving van de vpt’s is dezelfde als in de Wlz en is vindbaar in artikel 6, tweede en derde lid, van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis.

Bij vpt-prestaties gelden de voorwaarden voor het bekostigen van afwezigheid uit de Wlz.

Voor de zorgvorm ambulante begeleiding zijn de extramurale parameters van toepassing.

De NZa stelt de volgende extramurale parameters vast:

In Bijlage 5 Prestatiebeschrijvingen extramurale parameters zijn de prestatiebeschrijvingen van de extramurale parameters opgenomen. Ook staat aangegeven welke module bij de verschillende extramurale parameters mogelijk is.

4. Toeslagen

In de tariefbeschikking zal de NZa het voorschrift opnemen dat een toeslag niet zelfstandig gedeclareerd mag worden, maar alleen als toeslag op een consult of een verblijfsdag

4.1. Toeslagen op consulten

Op een consult kunnen de volgende toeslagen van toepassing zijn.

De toeslag repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie (rTMS) is een toeslag voor rTMS.

Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS) is een techniek waarbij hersenactiviteit veranderd wordt door middel van een kortdurende magnetische puls. Repetitieve TMS (rTMS) is een therapievorm waarbij hersenactiviteit op lange termijn veranderd kan worden door middel van het herhalend aanbieden van magnetische pulsen. Binnen de toeslag vallen de materiele kosten (zoals aanschaf/lease, onderhoud en afschrijving van het rTMS apparaat en gebruiksartikelen) voor de behandeling middels rTMS en de kosten voor huisvesting. De eenheid van de toeslag is per consult.

De toeslag inzet tolk is een toeslag voor zorg geleverd aan patiënten met een auditieve beperking en waarvoor de inzet van een tolk gebarentaal/communicatiespecialist noodzakelijk is. Het gaat hierbij om vroegdoven, plots- en laatdoven, slechthorenden, doofblinden en patiënten met een gehoorstoornis tinnitus, hypoacousis, ménière of auditieve verwerkingsproblemen. Daarnaast is de toeslag inzet tolk een toeslag voor zorg geleverd aan patiënten waarbij er een dusdanige taalbarrière is dat conform het ‘inzetkader talen tolk’ de inzet van een erkende talen tolk conform de ‘kwaliteitsstandaard professioneel tolk’ noodzakelijk is.

De eenheid van de toeslag is per consult en kent eenzelfde minutenindeling als de consulten.