Beleidsregel budgettair kader Wlz 2025

Grondslag

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

Gelet op artikel 49e, tweede lid, van de Wmg verdeelt de NZa het door de Minister van VWS vastgestelde bedrag dat beschikbaar is voor het verlenen van zorg in natura en persoonsgebonden budgetten over de (zorgkantoor)regio’s als bedoeld in artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wet langdurige zorg (Wlz).

Artikel 1. Begripsbepalingen

In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

• basisbudget: Wlz-kader, stand kader 2024, zoals opgenomen in de Definitieve kaderbrief Wlz 2025 van 26 september 2024 (3969258-1071274-LZ). De structurele overhevelingen die tot 1 oktober 2024 zijn gedaan, zijn hierin meegenomen. Incidentele overhevelingen worden niet meegenomen in het basisbudget.

• bruteringseffect: het effect dat ontstaat door bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom rekening te houden met een gemiddelde onderuitputting van het pgb-subsidieplafond van 14%. Bij overhevelingen binnen het pgb-subsidieplafond of binnen de contracteerruimte is deze brutering niet van toepassing.

• budgettair kader Wlz: het totale financiële kader dat beschikbaar is voor de Wlz-uitvoerders/ zorgkantoren.

• contracteerruimte: het totale financiële kader dat beschikbaar is voor de Wlz-uitvoerders om zorg in natura te contracteren bij zorgaanbieders of zelfstandige zorgverleners. Dit kader bestaat uit niet-geoormerkte middelen (artikel 4) en geoormerkte middelen (artikel 7).

• gehonoreerde productieafspraak: De productieafspraak (i) verminderd met de door de NZa verwerkte financiële korting(en) die per zorgaanbieder is/zijn doorgevoerd als gevolg van overschrijding van reguliere en/of geoormerkte contracteerruimte en (ii) aangepast in verband met de verdere toetsing van de productieafspraak aan de beleidsregels en regelingen van de NZa.

• maximaal beschikbare bedrag persoonsgebonden budgetten: het totale financiële kader dat beschikbaar is voor zorgkantoren voor de verlening van persoonsgebonden budgetten.

• netto kader: financieel beschikbare kader, waarbij gecorrigeerd is voor de bruteringseffecten. De middelen die beschikbaar zijn voor pgb zijn vermenigvuldigd met 86% en worden opgeteld bij de middelen voor zin om tot een netto kader te komen.

• persoonsgebonden budget: een subsidie van een zorgkantoor waarmee de verzekerde onder de bij of krachtens artikel 3.3.3 van de Wlz en titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht gestelde voorwaarden aan hem te verlenen zorg kan inkopen.

• productieafspraak: het totaalbedrag van de afspraken met betrekking tot de prestaties en tarieven ten laste van de contracteerruimte die door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder zijn overeengekomen in de budgetronde of herschikkingsronde.

• regiobudget: budget dat een zorgkantoor toegewezen krijgt om in de betreffende regio de zorg in te kopen en pgb’s toe te kennen.

• tweezijdige aanvragen; eenzijdige aanvragen: waar in deze beleidsregel wordt gesproken van een tweezijdige aanvraag, bedoelt de NZa dat: Indieningen anders dan tweezijdig beschouwt de NZa als eenzijdig.

• –. zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder gezamenlijk eensluidend indienen; zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder hebben overeenstemming;

• –. zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder ieder afzonderlijk indienen en de indieningen eensluidend zijn; zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder hebben overeenstemming.

• verdeelmodel Wlz1In de technische bijlage bij de beleidsregel worden het verdeelmodel Wlz en het flankerend beleid in detail beschreven.: verdeelsleutel waarbij de gemiddelde uitstaande indicaties met peilmoment 1 mei t-2, 1 juni t-2, 1 juli t-2, 1 augustus t-2, 1 september t-2, 1 oktober t-2, 1 november t-2, 1 december t-2,1 januari t-1, 1 februari t-1, 1 maart t-1, 1 april t-1 per zorgkantoorregio worden gewogen voor zorgzwaarte door de uitstaande indicaties te vermenigvuldigen met de waarde van de bijbehorende zorgprofielen. De waarde van de zorgprofielen wordt gebaseerd op de gerealiseerde productie van 2023 die naar prijspeil 2025 is gebracht. Tevens wordt rekening gehouden met de verzilvering van de uitstaande indicaties. De uitkomst van het verdeelmodel Wlz leidt tot een budgetaandeel (percentage) van die regio dat als verdeelsleutel wordt gebruikt voor de verdeling van het netto budgettair kader over de regio’s (zie artikel 5).

• flankerend beleid2In de technische bijlage bij de beleidsregel worden het verdeelmodel Wlz en het flankerend beleid in detail beschreven. regeling waarbij het procentuele aandeel van de zorgkantoorhouder in het netto budgettair kader 2025 volgens het verdeelmodel Wlz niet lager kan zijn dan -1% ten opzichte van het procentuele aandeel van de zorgkantoorhouder in het netto budgettair kader van 2024. Allereerst wordt vastgestelde of het toepassen van flankerend beleid noodzakelijk is. Hiertoe wordt per zorgkantoorhouder het procentuele aandeel in het netto macro kader dat in jaar t verdeeld wordt via het verdeelmodel vergeleken met het procentuele aandeel in het netto macrokader van jaar t-1 inclusief structurele overhevelingen jaar t-1. Als op het peilmoment het aandeel van een zorgkantoorhouder in jaar t lager is dan -1,0% in jaar t-1 is er noodzaak voor het toepassen van flankerend beleid. Als flankerend beleid noodzakelijk is, compenseert het model zorgkantoorhouders met een negatief effect lager dan -1,0% door evenredig budget te minderen bij de andere zorgkantoorhouders. De bijdrage aan het flankerend beleid wordt bepaald o.b.v. de delta tussen de grenswaarde voor flankerend beleid en de uitkomst van het verdeelmodel.

• Wlz-uitvoerdersbudget: som van de regiobudgetten van de regio’s waarvoor een Wlz-uitvoerder op grond van het Besluit aanwijzing zorgkantoren is aangewezen als zorgkantoor.

• Wlz-uitvoerder: de rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van die wet, daaronder begrepen de met toepassing van artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangewezen Wlz-uitvoerder.

• zin: zorg in natura is de door een zorgkantoor gecontracteerde zorg ten behoeve van Wlz-cliënten.

• zorgaanbieder zonder initiële budgetafspraken: een nieuwe zorgaanbieder die na 15 november 2024 een overeenkomst sluit met een zorgkantoor en zorg wil leveren in 2025.

• zorgkantoor: een ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder. Het zorgkantoor is voor alle verzekerden die wonen in de regio waarvoor hij is aangewezen, belast met de verstrekking van het persoonsgebonden budget, alsmede met de administratie of controle van de aan die verzekerden verleende zorg.

• zorgkantoorhouder: Wlz-uitvoerder die voor één of meer regio’s is aangewezen als zorgkantoor.

Voor overige begrippen die in deze beleidsregel voorkomen en die niet hierboven worden vermeld, wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.

Artikel 2. Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is om de regionale verdeling van het budgettair kader vast te stellen waarbinnen de Wlz-uitvoerders/ zorgkantoren voor het jaar 2025 zorg kunnen contracteren voor zorg in natura (zin) of verleningsbeschikkingen kunnen afgeven voor de persoonsgebonden budgetten (pgb). Verder geeft deze beleidsregel aan op welke wijze de verwerking van de gemaakte productieafspraken in de budgetronde en herschikkingsronde in de budgetten van zorgaanbieders plaatsvindt. Tot slot geeft de beleidsregel aan op welke manieren middelen overgeheveld kunnen worden tussen de verschillende kaders. Het totale budgettair kader 2025 is bepaald door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door zorgaanbieders.

Artikel 4. Toedeling en opbouw budgettair kader 2025

De Minister van VWS heeft het macrobedrag voor de contracteerruimte voor zorg in natura (zin) en voor het persoonsgebonden budget (pgb) voor de zorginkoop 2025 vastgesteld in de Voorlopige kaderbrief Wlz 2025 van 19 juni 2024 (kenmerk 3849235-1067559-LZ), aangevuld in de Definitieve kaderbrief Wlz 2025 van 26 september 2024 (kenmerk 3969258-1071274-LZ),de Meerjarige voorlopige kaderbrief 2026–2030 van 10 juli 2025 (kenmerk 4154805-1085543-LZ) en geactualiseerd in de Definitieve kaderbrief Wlz 2026 en het indicatieve Wlz-kader voor de jaren 2027–2030 van 16 september 2025 (kenmerk 4208786-1087253-LZ; hierna: Definitieve kaderbrief Wlz 2026).

Het budgettair kader Wlz voor het jaar 2025 bedraagt € 38.983 miljoen. Dit bedrag is als volgt verdeeld:

• •. De contracteerruimte voor zorg in natura (zin) betreft € 34.635 miljoen.

• •. Het beschikbare bedrag voor pgb’s betreft € 4.349 miljoen.

De geoormerkte ruimte binnen de contracteerruimte zin voor innovatie bedraagt € 20 miljoen.

• a. Het startpunt van het Wlz kader 2025 is het Wlz kader 2024 exclusief de incidentele en de geoormerkte middelen en incidentele overhevelingen. Het Wlz kader 2024 bedraagt € 36.288 miljoen. Ten opzichte van de definitieve kaderbrief 2024 is het kader 2024 op grond van de Voorlopige kaderbrief Wlz 2025 en de Definitieve kaderbrief Wlz 2025 verhoogd met € 201 miljoen. De julibrief benutting budgettair kader Wlz 2024 van de NZa heeft geleid tot de inzet van de resterende € 76 miljoen herverdelingsmiddelen en daarnaast een structurele verhoging van het kader van € 125 miljoen.

• b. Specifieke posten in 2025 Het startpunt gebaseerd op het Wlz kader 2024 zoals genoemd onder a. wordt verhoogd met de middelen zoals genoemd onder subonderdelen 1°, 3°, 6° en 7° en verlaagd met de middelen zoals genoemd onder subonderdeel 2°, 4° en 5° op basis van de Voorlopige kaderbrief Wlz 2025 van 19 juni 2024 (kenmerk 3849235-1067559-LZ), de Definitieve kaderbrief Wlz 2025 van 26 september 2024 (kenmerk 3969258-1071274-LZ),de Meerjarige voorlopige kaderbrief 2026–2030 van 10 juli 2025 (kenmerk 4154805-1085543-LZ) en de Definitieve kaderbrief Wlz 2026 (kenmerk 4208786-1087253-LZ).

Het door de Minister van VWS beschikbaar gestelde bedrag voor pgb’s wordt omgerekend tot middelen zin en opgeteld bij het voor zin beschikbaar gestelde bedrag, om zo tot een netto Wlz kader te komen. Dit kader wordt volgens artikel 5 toegedeeld aan de regio’s. Wlz uitvoerder/zorgkantoren kunnen tot 15 november 2024 aangegeven wat het aandeel pgb moet zijn (zie artikel 8). Dit aandeel wordt vervolgens weer gebruteerd (bruteringseffect).

Artikel 5. Verdeling budgettair kader over de regio’s

Het in artikel 4, derde lid beschreven Wlz kader wordt als volgt over de regio’s verdeeld.

• 1. Verdeling netto Wlz kader 2025

• a. Eerst wordt het voorlopige pgb kader verdeeld over de regio’s door het procentuele aandeel in het bruto pgb kader 2024 (exclusief incidentele middelen en incidentele overhevelingen) van 15 juni 2024 te vermenigvuldigen met 99% van het voorlopige pgb kader 2025. Het voorlopige pgb kader 2025 wordt gebaseerd op basis van de Voorlopige kaderbrief van 19 juni 2024. Vervolgens wordt de voorlopige contracteerruimte verdeeld over de regio’s door het regiobudget 2025 te verminderen met 0.86 maal voorlopige pgb kader. Het regiobudget 2025 bestaat uit het procentuele aandeel in het bruto Wlz kader 2024 (exclusief incidentele middelen en incidentele overhevelingen), vermenigvuldigd met 99% van het geschoonde Wlz kader 2025. Het geschoonde Wlz kader 2025 is het voorlopige netto Wlz kader 2025 exclusief herverdelingsmiddelen. Het voorlopige netto Wlz kader 2025 wordt gebaseerd op basis van de Voorlopige kaderbrief van 19 juni 2024.

• b. Bij de definitieve verdeling (oktober 2024) wordt de verdeling volgens lid 1 onder a gecorrigeerd voor verdeelmodel Wlz en flankerend beleid. Hiertoe worden de volgende stappen doorlopen:

• i. Op het netto Wlz-kader 2025 wordt het verdeelmodel en flankerend beleid toegepast3In de technische bijlage bij de beleidsregel wordt het verdeelmodel Wlz en het flankerend beleid in detail beschreven. Het netto Wlz kader 2025 wordt gebaseerd op basis van de Definitieve kaderbrief Wlz 2025. Het flankerend beleid wordt op zorgkantoorhouderniveau uitgevoerd.

• ii. De berekende procentuele mutatie per zorgkantoorhouder die volgt uit het verdeelmodel en/of flankerend beleid wordt toegepast op de onderliggende zorgkantoorregio’s van de desbetreffende zorgkantoorhouder.

• iii. Het netto kader Wlz 2025 wordt vervolgens toegedeeld naar zin en pgb volgens artikel 6.

• 1. Herverdelingsmiddelen artikel 4, tweede lid, onderdeel b, onder 4° De demissionaire Staatssecretaris van Langdurige en Maatschappelijke zorg heeft besloten de herverdelingsmiddelen ad € 360 miljoen voor 2025 niet als extra middelen beschikbaar te stellen. Deze zijn dan ook elders ingezet. Dat betekent dat voor 2025 geen herverdelingsiddelen beschikbaar zijn. De NZa zal de Minister van VWS in 2025 informeren over de ontwikkelingen in het licht van de toereikendheid van het kader.

Artikel 6. Toedeling budgettair kader naar zin en pgb

De uitkomst van artikel 5, eerste lid onder b, stap i t/m iv is een netto kader per regio. Om aan te sluiten bij de kaderbrief wordt dit netto kader gebruteerd door de NZa en verdeeld over de contracteerruimte voor zin en het pgb-kader. Eerst wordt het macro pgb kader verdeeld over de regio’s. Hiervoor wordt, per regio, het regionale pgb kader gedeeld door het macro pgb kader, om de procentuele verdeling te bepalen. Het betreft hier het regionale pgb kader en het macro pgb kader van jaar t-1 op peilmoment 15 september t-1. Deze verdeling wordt vermenigvuldigd met het bruto pgb kader van jaar 2025. Vervolgens wordt de contracteerruimte voor zin bepaald door het netto kader te verminderen met 0,86 maal het toegekende pgb kader.

Vervolgens kunnen Wlz-uitvoerders tot 15 november jaar t-1 aangeven of zij deze initiële verdeling willen aanpassen. Na 15 november jaar t-1 kan overgeheveld worden conform de systematiek van artikel 9. Bij verschuivingen tussen zin en pgb neemt de NZa de bruteringsregels in acht. De NZa stelt hiervoor een format beschikbaar.

Het totale kader, de beschikbare contracteerruimte en de verdeling van de pgb-middelen naar de verschillende regio’s wordt opgenomen in de Regeling langdurige zorg.

Artikel 7. Geoormerkte middelen

Naast de contracteerruimte als bedoeld in artikel 4 van deze beleidsregel, zijn er geoormerkte middelen voor innovatie beschikbaar.

Voor de bekostiging van innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties is landelijk € 20 miljoen beschikbaar (zie beleidsregel ‘Innovatie voor kleinschalige experimenten’). Dit bedrag wordt niet verdeeld over de regio’s.

Artikel 8. Overhevelingen tussen regio’s