Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2026

Overal waar ‘hij’ staat, kan ook ‘zij’ of ‘hen’ worden gelezen

Beleidsregels indicatiestelling Wet langdurige zorg 2026

Het CIZ,

gelet op artikel 4:81, eerste lid, Algemene wet bestuursrecht (Awb) en de artikelen 3.2.3, 7.1.2, eerste lid, sub a, en 10.5.1 Wet langdurige zorg (Wlz),

besluit:

Artikel 1

Het CIZ hanteert beleidsregels bij het beoordelen of en in welke omvang de verzekerde in aanmerking komt voor één of meer van de in artikel 3.1.1 Wlz aangewezen vormen van zorg. Deze beleidsregels zijn opgenomen in de hoofdstukken 1 tot en met 4 bij dit besluit.

Artikel 2

Dit besluit treedt in werking met ingang van 1 januari 2026.

Artikel 3

Dit besluit wordt aangehaald als: Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2026.

Artikel 4

De Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2026 vervangen de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2025. Aanvragen die worden ontvangen in 2026 worden afgehandeld conform de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2026. De Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2025 zijn vanaf 1 januari 2026 niet langer van kracht, met uitzondering van de volgende situaties:

• •. Op aanvragen die in 2025 door verzekerden zijn ingediend en die worden afgehandeld in 2026 worden de voor de betreffende verzekerde meest gunstige beleidsregels (2025 of 2026) toegepast.

• •. Ook in bezwaar- en beroepsprocedures tegen indicatiebesluiten uit 2025 die worden afgehandeld in 2026 worden de voor de betreffende verzekerde meest gunstige beleidsregels (2025 of 2026) toegepast.

Artikel 5

Dit besluit wordt met de toelichting en de bijlagen in de Staatscourant geplaatst.

Bijlage

Inleiding

Nederland heeft een samenhangend systeem van wet- en regelgeving op het gebied van zorg: de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Jeugdwet. Meestal krijgen mensen eerst zorg of ondersteuning vanuit Jeugdwet/Wmo 2015 (gemeente) en/of Zvw (zorgverzekeraar). De Wlz komt pas in beeld als vangnet voor mensen als ze niet (meer) in staat zijn om voor zichzelf te zorgen ondanks steun van de omgeving, zorgverzekeraar of gemeente. Het gaat om mensen die vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap een blijvende behoefte hebben aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel.

Het systeem is zo ingericht dat mensen die niet voldoen aan de criteria van de Wlz, noodzakelijke zorg kunnen krijgen vanuit de andere wetten. Het CIZ is een schakel in dit stelsel van samenhangende wetten en werkt waar nodig samen met de uitvoerders van de andere wetten. Hierdoor kunnen burgers de weg vinden naar de voor hen noodzakelijke zorg/ondersteuning. Hiermee dragen we bij aan passende zorg voor cliënten voor nu en in de toekomst.

Tijdens het onderzoek van het CIZ naar de zorgbehoefte kan blijken dat iemand bij voorkeur zorg ontvangt vanuit de gemeente en/of zorgverzekeraar. Als dit haalbaar is dankzij de inzet van mantelzorg, kunnen we aansturen op een gesprek tussen de persoon, diens mantelzorgers, de gemeente en/of de zorgverzekeraar. In dat gesprek stemmen we af wat de meest passende zorg in deze situatie is, zorg uit de Wmo 2015, Jeugdwet, Zvw of Wlz1Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, blz. 18 en 69.. Ook als we hebben vastgesteld dat er geen toegang is tot de Wlz, kan het CIZ op verzoek van (de vertegenwoordiger van) de cliënt contact opnemen met de gemeente of zorgverzekeraar.

In deze beleidsregels staat hoe we beoordelen of iemand in aanmerking komt voor zorg vanuit de Wlz en hoe we relevante begrippen uit de Wlz, het Besluit langdurige zorg (Blz) en de Regeling langdurige zorg (Rlz) interpreteren. Het gaat om begrippen als blijvende zorgbehoefte, permanent toezicht, 24 uur per dag zorg in de nabijheid, ernstig nadeel, fysieke problemen en zware regieproblemen. Als bestuursorgaan handelt het CIZ volgens de beleidsregels. In individuele situaties kan dit echter leiden tot een onredelijke beslissing. Dan kunnen we gemotiveerd afwijken van de beleidsregels (artikel 4:84 Awb).

Het document is ingedeeld in vier hoofdstukken.

Wat zijn de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de beleidsregels 2025?

Hoofdstuk 1. Definities

De begrippen in artikel 1.1.1 Wlz en artikel 1.1.1 Blz zijn ook op deze beleidsregels van toepassing.

In de Wlz staan enkele begrippen die relevant zijn voor de taken van het CIZ. Met onderstaande definities leggen we de betekenis van die begrippen en overige relevante begrippen vast voor de Beleidsregels indicatiestelling Wlz.

Dit is een vorm van beschikbaarheid van zorg die hoofdzakelijk bestaat uit passief toezicht. Er is geen noodzaak tot permanente actieve observatie. Het toezicht is nodig op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten, waarbij de zorgverlener het initiatief moet nemen. Het gaat hierbij om:

Deze beleidsregels van het CIZ bevatten zowel de woorden ‘beperking’ als ‘handicap’. Echter wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van het woord ‘beperking’ ten opzichte van ‘handicap’. Waar mogelijk wordt deze terminologie gebruikt.

Een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid (zoals bedoeld in artikel 3.2.1 Wlz) wil zeggen dat deze behoefte niet meer over gaat. Het functioneren kan misschien wel verbeteren, maar zelfs als het verbetert, blijven de beperkingen zodanig dat permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig blijft.

Volgens artikel 3.2.1, tweede lid, sub c, Wlz is ernstig nadeel een situatie waarin iemand:

Voor toegang tot de Wlz moeten deze situaties voortkomen uit fysieke problemen of zware regieproblemen die gerelateerd zijn aan minstens één van de grondslagen voor de Wlz. Er moet een reëel risico zijn, gebaseerd op onderbouwde verwachtingen voor deze ene persoon.

Het feit dat een bepaald gevaar bestaat of relatief vaak voorkomt bij personen met een bepaalde aandoening, is op zichzelf niet genoeg.

Acute verslechtering van iemands toestand waardoor onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk is. Het kan hierbij gaan om fysieke of gedragsproblemen.

Beperkingen die worden veroorzaakt door stoornissen in de fysiologische functies of anatomische eigenschappen van het houdings- of bewegingsapparaat (bot-spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) of de inwendige organen; of door stoornissen in de motorische en sensibele functies van het zenuwstelsel.

Dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling die kinderen horen te krijgen van hun (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers, al dan niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zvw.

Gedragsproblemen zijn internaliserend en/of externaliserend gedrag dat gepaard gaat met lijdensdruk en/of gevaar voor de persoon zelf of voor de mensen in de omgeving van die persoon. Daarbij zijn de gedragsproblemen van zodanige intensiteit, frequentie of duur, dat het voor de persoon zelf en/of de naaste omgeving nadelig stressvol of schadelijk is.2NVAVG, Multidisciplinaire Richtlijn Probleemgedrag bij volwassenen met een verstandelijke beperking.,3Verenso, Definitie van probleemgedrag.,4CCE, visie op probleemgedrag.

De grondslag is een aandoening, beperking, stoornis of handicap die toegang kan geven tot de Wlz.

De grondslagen voor Wlz-zorg zijn: een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. In hoofdstuk 3, Grondslagen, staat hoe we de grondslag(en) bepalen.

Een persoon jonger dan 18 jaar.

Personen met een EMB hebben een ernstige verstandelijke beperking, een blijvend zeer laag ontwikkelingsperspectief en een ernstige motorische beperking. Meestal is ook sprake van zintuiglijke problemen (waaronder prikkelverwerkingsstoornissen) en/of somatische aandoeningen (zoals epilepsie, reflux, slikproblemen, luchtweginfecties et cetera).

ZEVMB staat voor zeer ernstige verstandelijke en meervoudige beperkingen6Voor meer informatie zie:zevmb.nl..

Zorg in de terminale levensfase van een persoon met een levensbedreigende ziekte als de levensverwachting korter is dan drie maanden. De behandelend arts van de persoon stelt dit vast. De persoon krijgt geen (medische) behandeling meer om te herstellen of het leven te verlengen. De zorg is vooral gericht op symptoombestrijding en kwaliteit van leven.

Het recht van de partner van een persoon met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, of met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die in een instelling verblijft, om mee te verhuizen naar de instelling. Een partner is de huisgenoot met wie de persoon met Wlz-indicatie, is gehuwd of een daarmee gelijkgestelde relatie onderhoudt met uitzondering van bloedverwanten in de eerste graad (artikel 1.1.2 Wlz).

De partner heeft hiervoor zelf geen Wlz-indicatie nodig. De partner behoudt dit recht ook als de persoon met Wlz-indicatie naar een andere instelling verhuist of overlijdt (artikel 3.1.2 Wlz). De persoon met Wlz-indicatie bespreekt met de zorgaanbieder dat hij of zij samen met de partner opgenomen wil worden. De zorgaanbieder registreert bij het CIZ de meeverhuizende partner zodat het partnerverblijf verzilverd kan worden. Niet alle zorgaanbieders hebben aanbod voor partnerverblijf.

Voor de leesbaarheid hanteren we in deze beleidsregels de term ‘persoon’ (of mens of cliënt), waar we ‘verzekerde’ zoals beschreven in artikel 2.1 Wlz bedoelen (tenzij we citeren uit wetgeving).

Onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor men op tijd kan ingrijpen als dat nodig is.

De vereisten om voor Wlz-zorg in aanmerking te komen zoals beschreven in artikel 3.2.1, eerste lid, Wlz.

Dagelijkse, ongeplande momenten waarbij de zorgverlener het initiatief moet nemen om zorg te verlenen. De zorgverlener neemt daarvoor meerdere malen per dag poolshoogte en grijpt zo nodig in om ernstig nadeel te voorkomen.

Algemeen dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg.

Zorg die in een ander domein, de Zvw, Wmo 2015 of de Jeugdwet is geborgd. Er is voor deze zorg geen recht op zorg vanuit de Wlz. Zie verder paragraaf 2.1.5.

Zelf niet kunnen beoordelen wat gedaan moet worden in verschillende dagelijkse situaties, waardoor voortdurend begeleiding of overname van taken nodig is om ernstig nadeel te voorkomen. Het gaat om problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.

Hoofdstuk 2. Afwegingskaders

Het CIZ besluit of mensen die een Wlz-indicatie aanvragen, werkelijk aangewezen zijn op zorg vanuit de Wlz. Hiervoor zijn vier afwegingskaders beschreven.

2.1. Afwegingskader blijvende Wlz-toegang

Met dit afwegingskader onderzoekt het CIZ of iemand is aangewezen op de Wlz conform artikel 3.2.1, eerste lid, Wlz.

Op grond van artikel 3.2.1, zesde lid, Wlz komen jeugdigen met (enkel) een psychische stoornis niet in aanmerking voor de Wlz. Voor hen is de Jeugdwet van toepassing.

Indien reeds blijvende Wlz-toegang is verleend, neemt het CIZ op basis van artikel 3.2.1, eerste lid, Wlz in combinatie met jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep7ECLI:NL:CRVB:2021:1686, ECLI:NL:CRVB:2021:1687, ECLI:NL:CRVB:2021:1688 en ECLI:NL:CRVB:2021:1689 enkel stap 1, 2 en 6 van bovenstaand afwegingskader.8Bij herindicaties op grond van 3.2.4 sub a Wlz doorloopt het CIZ wel alle stappen van het afwegingskader.

2.1.1. Stap 1: De aanvraag

We stellen vast of we de aanvraag in behandeling kunnen nemen. Daarvoor hebben we ten minste deze gegevens nodig:

We kunnen het recht op Wlz-zorg vaststellen als een persoon verzekerd is voor de Wlz (art. 2.1.1 jo. 3.2.3, eerste lid, Wlz). Eerst stellen we de identiteit van deze persoon vast (artikel 9.1.1, zesde lid, Wlz). Vervolgens gaan we na of de persoon die een indicatie aanvraagt, verzekerd is voor de Wlz (artikel 3.1, derde lid, Rlz).

Om vast te stellen of iemand recht heeft op Wlz-zorg en zo ja, welk zorgprofiel, onderzoeken we de situatie van de persoon. Wanneer we relevante informatie missen, vragen we die alsnog op. Als die informatie niet wordt aangeleverd, is een volledig onderzoek niet mogelijk. Dan kunnen we besluiten de aanvraag niet in behandeling te nemen (artikel 4:5 Awb).

Het is ook mogelijk dat iemand met een Wlz-indicatie een aanvraag doet om de indicatie in te trekken. Ook dan doen we een volledig onderzoek. Als in stap 6 is vastgesteld dat de persoon niet (meer) voldoet aan de toegangscriteria, dan kunnen we de indicatie beëindigen. Als de persoon wel voldoet aan de toegangscriteria, kunnen we de indicatie alleen beëindigen na afstemming met de andere domeinen.

2.1.2. Stap 2: In kaart brengen van de zorgsituatie

We onderzoeken welke ziekte(n), aandoening(en), stoornis(sen) en/of beperking(en) de persoon heeft. Eventuele lopende behandelingen en de ziektebiografie nemen we daarbij mee. We bekijken de objectieve aard en mate van de beperkingen. Het gaat om beperkingen bij activiteiten die relevant zijn voor de zorgvraag. Op grond hiervan bepalen we of er geen, één of meerdere grondslagen zijn voor de Wlz.

De grondslag psychische stoornis wordt ook bij een jeugdige vastgesteld. Als de grondslag psychische stoornis bij een jeugdige de enige grondslag is, is er voor de jeugdige geen toegang tot de Wlz en wordt het onderzoek afgesloten in stap 2.

We baseren ons in het onderzoek op (inter)nationaal erkende classificatie-instrumenten zoals:

De stoornissen en beperkingen van de persoon leggen we vast (zie bijlage 1) en lichten we zo nodig toe in tekst.

2.1.3. Stap 3: Vaststellen ‘permanent toezicht’ of ‘24 uur per dag zorg in de nabijheid’

We stellen vast of de persoon vanwege de in stap 2 vastgestelde ziekte(n), aandoening(en), stoornissen en/of beperking(en) is aangewezen op:

Het ‘ernstig nadeel’ leggen we vast (zie Hoofdstuk 1 definities).