Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2026

Grondslag

Gelet op artikel 36, derde lid, artikel 37, eerste lid, artikel 38, derde lid, artikel 62, eerste lid, en artikel 68 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd tot het stellen van regels op het gebied van de administratie, registratie en declaratie van Wlz-zorg, het stellen van regels op het gebied van de administratieve organisatie en interne controle voor Wlz-zorgaanbieders, en het stellen van regels op het gebied van informatie die benodigd is om de aanvaardbare kosten Wlz definitief te kunnen vaststellen.

Artikel 1. Begripsbepalingen

In deze regeling wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

• cliënt: verzekerde, als bedoeld in artikel 2.1.1 en artikel 2.1.2 Wlz, die op grond van een CIZ-indicatie zijn aanspraak op Wlz-zorg realiseert.

• context: cliëntsituatie en -omgeving.

• consolidatieoverzicht: het overzicht dat door de zorgaanbieder aan de nacalculatie-opgave 2026 moet worden toegevoegd als de op te geven financiële gegevens onderdeel uitmaken van een consolidatie en de zorgaanbieder bij de accountantscontrole in voornoemde opgave van die consolidatie wil uitgaan. Het betreft een overzicht waarin de volgende gegevens staan vermeld:

• •. NZa-nummers van de desbetreffende zorgaanbieders;

• •. de namen van de zorgaanbieders die bij deze NZa-nummers behoren;

• •. de namen van de zorgkantoren die bij deze NZa-nummers behoren;

• •. de namen van de Wlz-uitvoerders die bij deze NZa-nummers behoren;

• •. het bedrag per NZa-nummer voor totaal gerealiseerde productie over 2026 alsmede een geconsolideerd totaalbedrag;

• •. het bedrag per NZa-nummer voor de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2026, alsmede een geconsolideerd totaalbedrag;

• •. indien van toepassing: toelichting;

• •. ondertekening door de zorgaanbieder die de nacalculatie-opgave indient.

• crisis- en ondersteuningsteam (COT): een team waarvan de hulp ingeroepen kan worden via de crisisregisseur ghz indien sprake is van een crisis bij een cliënt. Een crisis- en ondersteuningsteam (COT) is een multidisciplinair team, samengesteld uit ervaren professionals uit de sectoren verstandelijk gehandicaptenzorg (vg) en de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Het COT richt zich op het aanvullen van de kennis en expertise van een zorgaanbieder bij het omgaan met en voorkomen van crisissituaties en biedt nazorg aan de zorgaanbieder. Het COT geeft verbeteradviezen aan de zorgaanbieder waar de crisis plaatsvond om deze te versterken en de context te verbeteren.

• crisis waarop COT ingezet kan worden: het COT kan alleen ingezet worden bij een crisis waarvoor binnen 48 uur een interventie noodzakelijk is. Het gaat bij de inzet van het COT niet om een acute crisis. Een acute crisis wordt gedefinieerd als een noodsituatie waar per direct een oplossing voor moet komen.

• crisisregisseur ghz: de crisisregisseur is onafhankelijk en vervult in een regio de coördinerende rol voor de crisisaanvragen. In geval van een crisis waarbij handelingsverlegenheid is ontstaan, neemt de zorgaanbieder contact op met de crisisregisseur ghz van de regio. De crisisregisseur ghz maakt de keuze voor inzet COT, crisisplaatsing of een combinatie hiervan.

• declaratie: rekening van de zorgaanbieder aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder voor de verrichte zorgprestatie(s).

• declaratieperiode: een periode van vier weken of een kalendermaand waarover de zorgaanbieders de geleverde zorg declareren, overeenkomstig de daartoe gemaakte afspraken met het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.

• deeltijdverblijf (dtv): verblijf in de instelling zonder behandeling gedurende gemiddeld 3½, 4, of 4½ etmalen per week via een vast patroon binnen een tijdspanne van 14 etmalen.

• gespecialiseerde zorg prestatie: als gespecialiseerde zorg prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven gespecialiseerde zorg Wlz 2026 vastgestelde prestaties.

• Voortgezet verblijf (Ggz-b) Voortgezet verblijf (ggz-b) betreft medisch noodzakelijk verblijf na 1.095 dagen ggz-behandeling en verblijf vanuit de Zorgverzekeringswet. De aanspraak op vergoeding vanuit de Zvw stopt wanneer een opname langer dan 1.095 dagen duurt. Indien medisch noodzakelijk verblijf of een tijdelijke klinische opname in verband met een psychische stoornis bij een andere zorgaanbieder of op een andere locatie van de huidige zorgaanbieder nodig is, dan komt dit verblijf en benodigde zorg ook ten laste van de Wlz.

• instelling voor medisch specialistische zorg: een rechtspersoon die bedrijfsmatig zorg verleent of doet verlenen, een organisatorisch verband van natuurlijke personen die bedrijfsmatig zorg verlenen of doen verlenen, of een natuurlijk persoon die bedrijfsmatig zorg doet verlenen, met uitzondering van een instelling die binnen het kader van de binnen een andere instelling verleende zorg een deel van die zorg verleent, op het gebied van medisch specialistische zorg.

• medisch specialistische zorg: bij ministeriële regeling aangewezen zorg die door een arts wordt verleend en valt binnen de bijzondere deskundigheid van artsen aan wie de bevoegdheid toekomt tot het voeren van een wettelijk erkende specialistentitel als bedoeld in artikel 14 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, met inbegrip van gespecialiseerde mondzorg zoals kaakchirurgen die plegen te bieden en met uitzondering van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (ggz), generalistische basis-ggz en forensische zorg.

• modulaire prestatie: als modulaire prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2026, vastgestelde prestaties.

• nacalculatieformulier: het formulier waarin de zorgaanbieder per NZa-nummer en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder de totaal financieel gerealiseerde productie en de totaal financiële realisatie van de overige onderdelen invullen. Dit formulier bestaat uit de volgende onderdelen:

• •. nacalculatie productieafspraken;

• •. overige kosten en opbrengsten;

• •. onder-/overproductie;

• •. vragenlijst ‘Vragen en overige opmerkingen’ met indien nodig een toelichting;

• •. vragenlijst Controleprotocol met indien nodig een toelichting;

• •. overzicht.

• nacalculatie-opgave: de verstrekking door de zorgaanbieder (per NZa-nummer) en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder van gegevens en inlichtingen over de aanvaardbare kosten 2026. Deze opgave bestaat uit de volgende onderdelen:

• •. een door de zorgaanbieder en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder ondertekend ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2026’;

• •. nacalculatie-formulier 2026;

• •. indien van toepassing: controleverklaring van de accountant;

• •. indien de controleverklaring betrekking heeft op een consolidatie waarvan de op te geven gegevens en inlichtingen onderdeel uitmaken: het consolidatie-overzicht.

• onderaanneming of uitbesteding: er is sprake van onderaanneming of uitbesteding wanneer een door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder gecontracteerde zorgaanbieder de gecontracteerde zorg laat uitvoeren door een andere zorgaanbieder.

• ondertekeningsdocument: document dat door de zorgaanbieder en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder aan de nacalculatie-opgave wordt toegevoegd waarin een al dan niet elektronische handtekening is opgenomen ter bevestiging van de volledigheid en juistheid van de nacalculatie-opgave.

• penvoerder: zorgaanbieder die verantwoordelijk is voor de registratie en declaratie van de ureninzet van het COT. Deze zorgaanbieder regelt de inzet van het COT per geval. Per regio is een penvoerder aangewezen.

• rekenkundige methode: de rekenkundige methode houdt in dat bedragen waarbij het derde cijfer achter de komma vijf of hoger is, worden afgerond naar het naastliggende hogere bedrag in hele eurocenten. Bedragen waarbij dit een vier of lager is, worden afgerond naar het naastliggende lagere bedrag in hele eurocenten.

• tweezijdige indiening van een nacalculatie-opgave: van tweezijdige indiening van een nacalculatie-opgave is sprake als: Een anders dan tweezijdig ingediende nacalculatie-opgave beschouwt de NZa als eenzijdig.

• •. zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder gezamenlijk eensluidend indienen; zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder hebben overeenstemming;

• •. zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder ieder afzonderlijk indienen en de indieningen eensluidend zijn; zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder hebben overeenstemming.

• uur directe zorgverlening: een uur directe zorgverlening is de directe contacttijd in uren tussen zorgaanbieder en cliënt in de thuissituatie/werksituatie, alsmede de verplaatste directe contacttijd in uren voor wat betreft de prestaties verpleging en verzorging zoals opgenomen in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2026.

• verblijfscomponent: prestatie voor het verblijf van een niet-geïndiceerde partner, vastgesteld in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2026 en de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2026.

• verkeerde bed medisch specialistische zorg: Een prestatie die in rekening wordt gebracht na de dag dat de noodzaak voor de klinische opname in een instelling voor medisch-specialistische zorg is vervallen en een Wlz-indicatie is afgegeven, terwijl de Wlz-zorg nog niet beschikbaar is. Voor nadere informatie, alsmede de voorwaarden waaronder deze prestatie in rekening mag worden gebracht, wordt verwezen naar de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven verkeerde bed Wlz 2026. Deze prestatie omvat ook genees-, verband en narcosemiddelen en klinisch-chemische en microbiologische laboratoriumonderzoeken. De prestatie wordt in rekening gebracht zo lang de patiënt noodgedwongen in een instelling voor medisch-specialistische zorg verblijft, tot en met de dag dat de patiënt Wlz-zorg bij een Wlz-instelling of in de thuissituatie ontvangt.

• verkeerde bed ggz: Het verkeerde bed ggz is een te registreren kalenderdag, welke minimaal één overnachting omvat. Deze prestatie start op de dag dat de Wlz-indicatie is vastgesteld en loopt af de dag voorafgaand aan de dag dat de cliënt de Wlz-zorg ontvangt op een plek bij een Wlz-zorgaanbieder of thuis. De prestatie kan worden gebruikt als er sprake is van verplichte zorg vanuit de Wet zorg en dwang (Wzd). verkeerde bed-dag: een te registreren kalenderdag, welke minimaal één overnachting in een verkeerd bed omvat.

• verplaatste directe contacttijd: directe contacttijd kan, maar hoeft niet plaats te vinden in de thuissituatie/werksituatie. Indien directe contacttijd om efficiëntieredenen of om te voorkomen dat de zorgverlener te laat komt bij de volgende cliënt wordt verplaatst naar kantoor of een andere locatie spreken we over verplaatste directe contacttijd. Regelmatig komt het voor dat deze werkzaamheden als ‘huiswerk’ op de route worden verzameld en (een deel hiervan) na afloop van de route moeten gebeuren.

• Wlz-uitvoerder: de rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz, daaronder begrepen de met toepassing van artikel 4.2.4, tweede lid, Wlz door de Minister van VWS aangewezen uitvoerder.

• zorgaanbieder: de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, onder 1°, Wmg.

• zzp: een zorgzwaartepakket bestaande uit een volledig pakket van verblijf en zorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en het soort zorg dat die cliënt nodig heeft, beschreven in artikel 3.1.1 van de Wlz.

• zzp-meerzorg: zzp-meerzorg is een declarabele prestatie voor de bekostiging van zorg zoals bepaald in artikel 3.1.1, tweede lid, van het Besluit langdurige zorg en artikel 2.2 van de Regeling langdurige zorg. De prestatie staat omschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief zzp-meerzorg Wlz.

Artikel 2. Doel van de regeling

Deze regeling beoogt inzichtelijke, rechtmatige declaraties te bevorderen en dubbele declaraties te voorkomen. Tevens beoogt deze regeling aan te geven welke informatie zorgaanbieders aan de NZa moeten verstrekken voor de definitieve vaststelling van de aanvaardbare kosten Wlz.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze regeling is, met uitzondering van artikel 6, van toepassing op zorgaanbieders die zorg of een dienst leveren als omschreven bij of krachtens de Wlz.

Deze regeling is, met uitzondering van de artikelen 4, 5, 7, 8 en 9, tevens van toepassing op instellingen voor medisch specialistische zorg die zorg of een dienst leveren in combinatie met verblijf als omschreven bij of krachtens de Wlz.

Artikel 4. Declaratievoorschriften Wlz-zorg

Zorgaanbieders specificeren de declaratie als volgt:

• A. Zorgaanbieders maken bij declaratie aan de zorgkantoren/Wlz-uitvoerders in de factuur duidelijk zichtbaar welke prestaties in rekening worden gebracht en welk tarief daarbij wordt gehanteerd. De declaratie van zzp-, vpt-, gespecialiseerde zorg, modulaire prestaties, beveiligde zorg LZ niveau 2, beveiligde zorg LZ niveau 3, crisiszorg, klinisch intensieve behandeling, logeren, verblijf niet geïndiceerde partner, coördinatiekosten levensloopaanpak en alle toeslagen als bedoeld in artikel 6 en 7 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2026 vindt plaats op cliëntniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het per cliënt geleverde aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode.

• B. In afwijking van artikel 4, eerste lid, onder a, vindt de declaratie van de geleverde productie van een aantal prestaties plaats op prestatieniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het geleverde aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode. Het betreft de volgende prestaties:

• 1°. De dagen waarop een door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder én zorgaanbieder aangemerkt bed voor crisiszorg niet bezet is door een cliënt;

• 2°. De dagen waarop een door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder én zorgaanbieder aangemerkt bed voor beveiligde zorg Wlz niet bezet is door een cliënt. Voorwaarde is dat zorgkantoor/Wlz uitvoerder en zorgaanbieder hier onderling nadere afspraken over maken;

• 3°. Alle prestaties geleverd aan ernstig bedreigde personen die zijn opgenomen in het stelsel van Bewaken en Beveiligen van het Openbaar Ministerie.

• C. Hierbij geldt dat deze prestaties elkaar uitsluiten, in die zin dat zij alleen in één van de categorieën sub 1°, sub 2° of sub 3° kunnen worden gedeclareerd.

• D. Voor prestaties met declaratie eenheid van een uur geldt dat alleen de directe contacttijd in uren tussen zorgverlener en cliënt (systeem) gedeclareerd kan worden.