Beleidsregels Meerzorg pgb Stichting Zorgkantoor Menzis

gelet op artikel 2.2 lid 1 Rlz en de daarin besloten bevoegdheid om te beoordelen in hoeverre er sprake is van een zorgprofiel overstijgende zorgbehoefte,

en gelet op artikel 5.1e Rlz en de daarin besloten bevoegdheid om af te wijken van de bedragen genoemd in bijlage H Rlz,

besluit:

De datum van inwerkingtreding in de publicatie ligt voor de datum van uitgifte.

Artikel 1

Zorgkantoor Menzis hanteert beleidsregels bij het beoordelen of er sprake is van een recht op Meerzorg en zo ja, de omvang van de Meerzorgtoeslag. Deze beleidsregels zijn opgenomen in hoofdstuk 1 tot en met 4 bij dit besluit.

Artikel 2

Dit besluit treedt in werking met ingang van 1 maart 2026.

Artikel 3

Dit besluit wordt aangehaald als: Beleidsregels Meerzorg pgb Stichting Zorgkantoor Menzis

Artikel 4

Dit besluit wordt met de beleidsregels in de Staatscourant geplaatst.

Bijlage

Inleiding

Het kan gebeuren dat een Wlz-geïndiceerde meer zorg nodig heeft dan op grond van zijn indicatie mogelijk is. In bepaalde gevallen is het budget van het zorgprofiel onvoldoende om passende zorg thuis te bieden. Zorgkantoren kijken dan naar de aard van zorg zoals verwoord in de beschrijving van het zorgprofiel1Bijlage A. bij artikel 2.1 van de Regeling langdurige zorg of van daaruit sprake is van een bijzondere zorgbehoefte die niet passend is in die beschrijving.

Het uitgangspunt van zorgkantoren is dat er recht is op een budget dat toereikend is om op passende wijze te voorzien in de zorgbehoefte. De zorgbehoefte is daarmee leidend. De zorgbehoefte van de verzekerde is de behoefte aan zorg die medisch en zorginhoudelijk noodzakelijk is. Tegelijkertijd draagt het zorgkantoor de verantwoordelijkheid om zorgvuldig om te gaan met gemeenschapsgelden en onnodige uitgaven te voorkomen. In de beoordeling van Meerzorg kijkt het zorgkantoor kritisch naar de doelmatigheid en rechtmatigheid van de zorg en worden persoonlijke belangen en collectieve belangen zorgvuldig afgewogen.

De beleidsregels bieden handvatten voor de beoordeling van Meerzorg bij een pgb (persoonsgebonden budget). Kenmerkend voor een persoonsgebonden budget is dat de verzekerde zelf de regie heeft over de inrichting van de zorg. Wanneer Meerzorg wordt aangevraagd heeft het zorgkantoor een actieve rol in de beoordeling van de zorg en de financiering ervan.

Hoofdstuk 1. Toegang tot Meerzorg

Meerzorg is een regeling voor extra zorg om te voorzien in een bijzondere zorgbehoefte. Een bijzondere zorgbehoefte is een situatie waarin de benodigde zorg (tijdelijk) meer betreft dan waarin vanuit het geïndiceerde (best passende) zorgprofiel kan voorzien. Meerzorg gaat nadrukkelijk over een hogere zorgbehoefte waarbij om die reden de zorgvraag meer intensief of specialistisch van aard is.

Een verzekerde komt in aanmerking voor Wlz-zorg als hij in het bezit is van een door het CIZ geïndiceerd zorgprofiel21 Art. 2.2 lid 1 Rlz. Als de zorgbehoefte na het indicatiebesluit van het CIZ veranderd is dan moet een herindicatie worden overwogen.

Verzekerde heeft één van de zorgprofielen of kenmerken zoals genoemd in artikel 2.2 lid 1 en 2 Rlz.

Vervolgens wordt beoordeeld of er andere toeslagen van toepassing zijn. Dit is voorliggend op de Meerzorg beoordeling. De toetsing is afgerond als er geen passende, voorliggende (maatwerk) toeslag is om de noodzakelijke zorg thuis verantwoord te organiseren.

Voor zover het zorgkantoor van oordeel is dat de zorgbehoefte van de verzekerde uitstijgt boven het geïndiceerde zorgprofiel (naar aard en omvang) dan kan de verzekerde toegang krijgen tot Meerzorg. Meerzorg kan alleen worden toegekend wanneer de verzekerde in het best passend profiel is geïndiceerd. Vaststaat dat de extra zorgbehoefte niet met een andere toeslag kan worden gecompenseerd en op dit zorgprofiel een Meerzorgtoeslag kan worden aangevraagd. Als er twijfel bestaat over de passendheid van het zorgprofiel, dan kan tijdelijk extra budget worden toegekend voor een periode van bijvoorbeeld zes maanden. Voorwaarde is dat er in die periode samen met het CIZ wordt onderzocht wat het meest passende profiel is. In lijn met de duiding van Zorginstituut Nederland31 Zorginstituut Nederland (2023) Duiding en advies over toezicht in het kader van Meerzorg bij leveringsvormen mpt en pgb. Duiding en advies toezicht en Meerzorg bij mpt en pgb | Zorginstituut Nederland kijken zorgkantoren naar de aard, inhoud en globale omvang van de zorg zoals verwoord in de beschrijving van de zorgprofielen en of er vanuit daar sprake is van een bijzondere zorgbehoefte die niet passend is bij die beschrijving. De beoordeling moet zijn welke zorgmomenten of zorgbehoeften als Meerzorg kunnen worden aangemerkt, en welke binnen het zorgprofiel vallen. Deze stap wordt uitgewerkt in hoofdstuk 2.

Beoordeling van alle door de verzekerde aangeleverde uren door:

Is er sprake van een zorgprofiel overstijgende zorgbehoefte dan moet de in uren gemeten zorgbehoefte ook voldoen aan de volumegrens die de wetgever in artikel 2.2 lid 3 Rlz heeft gesteld. Wanneer de benodigde zorguren 25% hoger uitvallen dan de bekostigingsuren die zijn verbonden aan het geldende zorgprofiel, dan bestaat toegang tot Meerzorg.

Als er volgens bovenstaande geen recht is op Meerzorg, dan is er ruimte om de vraag te stellen, kijkend naar de omstandigheden, wat er nog mogelijk is aan extra zorg of extra budget. Dit wordt uitgewerkt in hoofdstuk 4.

Hoofdstuk 2. Beoordeling bijzondere zorgbehoefte die het zorgprofiel overstijgt.

De beantwoording van de vraag of sprake is van een bijzondere zorgbehoefte betreft een medisch zorginhoudelijke beoordeling ten opzichte van de in het zorgprofiel beschreven zorgbehoefte. Hierbij wordt beoordeeld of er sprake is van een bijzondere zorgbehoefte ten opzichte van het best passende zorgprofiel.

Voorbeelden van bijzondere zorgbehoeften zijn de volgende:

Het gaat daarbij om zorg waarin ook bij verblijf in een passende instelling door die instelling vanuit dit zorgprofiel niet zou kunnen worden voorzien.

Zorgkantoren hanteren de volgende uitgangspunten om te beoordelen of er sprake is van een bijzondere zorgbehoefte.

De behoefte aan (opzichzelfstaand) toezicht is cliëntgebonden en is daarmee thuis niet anders dan in een instelling. Het is wel zo dat het thuis minder doelmatig ingezet kan worden. Het uitgangspunt is dat toezicht verdisconteerd is in alle zorgprofielen en wordt van daaruit geboden4Zoals eerder overwogen (vergelijk de uitspraken van de Raad van 22 januari 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:214 en van 25 april 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:1228) kan als de verzekerde ervoor kiest om zelf met een pgb zorg in te kopen, geen pgb worden verleend voor permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, voor zover daarin niet kan worden voorzien door de in het ZZP begrepen zorgfunctie begeleiding. (uitspraak 2-1-2019, ECLI:NL:CRVB:2019:84).

De benodigde zorg binnen een zorgprofiel kan in de loop der tijd uiteenlopen tussen verzekerden en binnen de zorg van individuele verzekerden. De ene verzekerde heeft bijvoorbeeld relatief meer begeleiding nodig. De andere verzekerde relatief meer of juist relatief minder verzorging. Een zorgprofiel bestaat uit een beschrijving van de zorgbehoefte naar aard, inhoud en globale omvang.

Bij het beoordelen van aanspraak op Meerzorg wordt vastgesteld of en in hoeverre er sprake is van een bijzondere zorgbehoefte ten opzichte van het geïndiceerde (best passende) zorgprofiel. Deze beoordeling wordt uitgevoerd door de adviserend geneeskundige en de adviserend verpleegkundige. Een adviserend geneeskundige is bij uitstek deskundig op het gebied van het maken van de vertaalslag van aandoeningen naar de soort, ernst, mate, frequentie en blijvendheid van beperkingen. Een adviserend verpleegkundige heeft met name expertise op het gebied van de in te zetten zorg die passend is bij de vastgestelde beperkingen. In een zorgkantoor is het overigens mogelijk dat deze professionals via een verlengde arm constructie bepaalde delen van hun verantwoordelijkheid delegeren.

*Inventarisatie* Stel vast of benodigde objectieve informatie vanuit de behandelsector beschikbaar is om de bijzondere zorgbehoefte mee vast te kunnen stellen. Leg vast welke bronnen zijn gebruikt voor de uitgevoerde beoordeling.

*Probleemanalyse* Beschrijf de aandoening(-en) van verzekerde, de daaruit voorkomende ernst van beperkingen, de frequentie, de behandelmogelijkheden en blijvende/prognose. Geef bij het beschrijven van de problematiek (in verband met de beschrijvingen van het profiel) en de ernst ervan, aandacht aan specifiek de volgende terreinen:

Beschrijf of verwijs naar het betreffende profiel en beschrijf de mate van beperkingen op bovengenoemde terreinen.

*Afweging* Stel vast of en in hoeverre het beeld van betrokkene wel/niet grotendeels past binnen de kaders van het vastgestelde profiel en waarom en op welk gebied in geval van niet.

*Conclusie* Stel vast of er sprake is van een (medisch onderbouwde) bijzondere zorgbehoefte ten opzichte van het geïndiceerde zorgprofiel. Hier kunnen ook andere suggesties, zoals voorliggende behandelingen, een beter passend zorgprofiel of veranderingen in context worden benoemd.

Hoofdstuk 3. Omvang van Meerzorg zowel in zorgbehoefte als in het budget

Bij de vaststelling van de omvang van Meerzorg, zowel in zorgbehoefte als in het budget dat daarbij hoort, zijn de volgende beleidsuitgangspunten vastgesteld. Deze uitgangspunten zijn het resultaat van een collectieve belangenafweging van de algemene belangen die met Meerzorg gemoeid gaan. Naast deze collectieve belangenafweging dient er ook een individuele belangenafweging plaats te vinden.

3.1. Omvang van Meerzorg: zorgbehoefte

Iedere Meerzorgaanvraag wordt integraal- en individueel beoordeeld. Integraal betekent dat er naar zowel de zorg in natura, als de pgb-zorg gekeken wordt in zijn totaliteit. Individuele beoordeling wil zeggen dat het inherent is aan Meerzorg dat elk individueel geval wordt beoordeeld op zijn specifieke omstandigheden. Ook bij verlenging van al toegekende Meerzorg, wordt de aanvraag opnieuw integraal en individueel beoordeeld5Stcrt. 2019, 70431, blz. 22..

Elke Meerzorgaanvraag moet doelmatig en rechtmatig zijn6art. 3.2.1 lid 1 Wlz.. Doelmatigheid wil zeggen: een optimale balans tussen kosten en zorgresultaten (waarbij zorgresultaten zowel kwaliteit als kwantiteit omvat)7Nederlandse Zorgautoriteit, Rapport Doelmatige zorg in de Wlz, november 2016, blz. 11. Deze definitie is onder te verdelen in drie punten:

Voldoet de zorg aan de drie bovenstaande punten, dan is de zorg doelmatig ingericht. Rechtmatig is alleen de zorg die voortkomt vanuit de geobjectiveerde zorgbehoefte kan worden meegenomen in het vaststellen van de omvang. Het gaat dus niet om de gevraagde zorg.

Zorg thuis moet verantwoord ingezet worden. Inzet van één professionele zorgverlener (bijvoorbeeld een verpleegkundige, SPH’er of arts verstandelijk gehandicapten) kan onderdeel zijn van verantwoorde zorg om de kwaliteit van de zorg thuis te waarborgen (zie ook beleidsregel aanvullende verplichten inkoop pgb zorg). Een professionele zorgverlener is in staat om vanuit zorginhoudelijke expertise te bekijken of de zorg toereikend wordt ingevuld en of aan de zorgbehoefte van verzekerde wordt voldaan. Er wordt zorginhoudelijk advies gevraagd om te beoordelen of de in te kopen zorg op kwalitatieve en doelmatige wijze voorziet in de zorgbehoefte van de verzekerde. Een huisbezoek behoort hierbij tot de mogelijkheden.

Er zijn ook verzekerden die geen behoefte hebben aan dagbesteding of geen passende dagbesteding kunnen vinden in hun regio. Voor hen geldt dat een andere optie is om individuele welzijnsactiviteiten af te nemen die vallen onder de Wlz-zorgfunctie begeleiding individueel. Voorwaarde hierbij is dat de dagbesteding niet wordt afgenomen en dat maximaal 25% van de begeleiding groep uren uit het zorgprofiel8Dit betekent voor de VG-sector negen dagdelen, voor de LG-sector zeven dagdelen, voor de GGZ-sector vijf dagdelen en voor de VV-sector negen dagdelen., hiervoor ingezet mogen worden. In individuele gevallen kan hiervan afgeweken worden. Als er sprake is van dagbesteding, dan worden extra individuele welzijnsactiviteiten niet vergoed vanuit het pgb.

Voor sommige Wlz-verzekerden geldt dat er behoefte is aan huishoudelijke hulp. In elk zorgprofiel is een vast bedrag vastgesteld voor deze huishoudelijke hulp (het maximumtarief bijlage H van de Rlz). Hierdoor wordt er geen extra budget beschikbaar gesteld voor extra huishoudelijke hulp.

Hierop is een aantal medisch onderbouwde uitzonderingen die om extra hygiëne vragen:

In de thuissituatie zijn er zorghandelingen die men mag verwachten van hun naasten. Deze gebruikelijke zorg maakt geen onderdeel uit van de Meerzorgaanvraag.

Onder gebruikelijke zorg wordt verstaan:

Dit wordt beoordeeld aan de hand van het zorgplan en de aard van de individuele zorghandelingen.

Voor zorghandelingen door naasten die niet onder gebruikelijke zorg vallen kan mantelzorg wenselijk zijn, mits dit de wens van de mantelzorger is en niet leidt tot overbelasting. Mantelzorg kan niet worden afgedwongen.

Iedere Wlz-verzekerde maakt aanspraak op zorg zoals opgenomen in het geïndiceerde zorgprofiel. Permanent toezicht of 24-uurs zorg in de nabijheid zijn toegangscriteria tot de Wlz. Toezicht is daarom een standaard onderdeel van ieder zorgprofiel. Het toezicht in dit zorgprofiel is gebaseerd op zorg in een instelling9Toezicht in een instelling kan efficiënter worden ingezet doordat een zorgverlener toezicht kan houden op meerdere verzekerden en toezicht thuis per definitie één op één toezicht is. Eén op één toezicht is naar aard en omvang een andere zorghandeling dan toezicht in een instelling..

Het uitgangspunt is dat er geen (extra) budget vrijgemaakt wordt voor toezicht thuis. In de basis wordt het toezicht in de thuissituatie geleverd door het sociale systeem van verzekerde (naasten en mantelzorgers)10Duiding en advies over toezicht in het kader van Meerzorg bij de leveringsvormen mpt en pgb – Zorginstituut Nederland, 26 september 2023..

Er is één uitzondering mogelijk op het uitgangspunt dat toezicht niet kan bijdragen aan de hoogte van het Meerzorg budget. Voor zover een verzekerde in een instelling (zorg in natura) ook bijzonder toezicht nodig zou hebben, dan verschilt het één-op-één toezicht in de thuissituatie niet van toezicht in een instelling. In zulke gevallen is het doelmatig om één-op-één toezicht in de thuissituatie ten laste te brengen van het Meerzorg budget.

Een voorbeeld hiervan is medisch noodzakelijk toezicht ter voorkoming van levensgevaarlijke situaties (actieve observatie) kan wél worden vergoed vanuit Meerzorg wanneer verzekerde een bijzondere zorgbehoefte heeft die maakt dat:

Soms kent de zorgbehoefte geen voorspelbaar patroon. Hierin maken we onderscheid tussen ‘wat als zorg’ en ‘structureel variabele zorg’.

Wat als-zorg wil zeggen: zorg die geleverd zou moeten worden wanneer een bepaalde onzekere hypothetische situatie zich voordoet. Bijvoorbeeld: een vaste zorgverlener valt op onvoorspelbare wijze uit door ziekte, waardoor andere, mogelijk duurdere zorgverleners, de zorg moeten overnemen.

Structureel variabele zorg wil zeggen: zorg die vanwege haar aard moeilijk in vaste tijden en omvang is te kwalificeren. Structureel variabele zorg is gebaseerd op aantoonbaar fluctuerende zorgbehoefte en/of gebeurtenissen die hoogstwaarschijnlijk plaats zullen vinden en een impact hebben op de zorghandelingen. Het komt bijvoorbeeld voor dat verzekerden per week of zelfs per dag compleet andere zorg nodig hebben, doordat de zorgbehoefte sterk fluctueert. Denk hierbij aan onvoorspelbare epilepsieaanvallen en de zorghandelingen die daarmee gemoeid zijn. In dit soort gevallen is het niet mogelijk om tot een vast zorgplan te komen.

De belangrijkste factor die ‘wat als’-zorg en (structureel) variabele zorg van elkaar onderscheidt is hoe waarschijnlijk het is dat de ter discussie staande zorg daadwerkelijk geleverd zal moeten worden, binnen de toekenningsperiode.

Uitgangspunt is dat ‘wat als-zorg’ niet vooraf wordt meegenomen in het pgb vanwege zijn hypothetische aard. Mocht de situatie zich desondanks toch voordoen, dan kan een ophoging van het budget worden aangevraagd.

Structurele variabele zorg daarentegen wordt wel meegenomen in het pgb omdat dit de structurele zorgbehoefte betreft11Hiermee wordt gedoeld op het feit dat het pgb in principe de volledige zorgbehoefte moet omvatten. Alle noodzakelijke zorg moet in beginsel te bekostigen zijn uit het Meerzorgbudget. In gevallen waarin die noodzakelijke zorg niet in vaste uren te kwantificeren is, is het wenselijk dat er een manier is om de te verwachten kosten alsnog in het jaarbudget te verdisconteren. Zodoende voorkomen we dat verzekerden met onplanbare zorgmomenten onnodig tussentijdse ophogingen moet aanvragen..

Hierbij wordt uitgemiddeld wat de gemiddelde zorginzet is geweest over een voorliggende periode. Dit wordt omgerekend naar de toekenningsperiode.

3.2. Omvang van Meerzorg: budget