Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 6 sierpnia 2021 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej

Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zawiera informacje wymienione w ust. 3 oraz:

Do karty opieki fizjoterapeutycznej dołącza się skierowanie, jeżeli je wystawiono.

Karta zlecenia transportu medycznego zawiera:

Podmiot wykonujący transport medyczny lub transport wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”, zwany dalej „transportem”, sporządza i prowadzi odpowiednio do rodzaju transportu kartę pracy zespołu transportu medycznego lub kartę pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu „N”.

Karta pracy zespołu transportu medycznego oraz karta pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu „N” zawiera:

Podmiot, w którym nastąpił poród albo do którego przyjęto noworodka urodzonego w warunkach pozaszpitalnych, wydaje książeczkę zdrowia dziecka przy wypisie ze szpitala.

Książeczka zdrowia dziecka jest prowadzona w postaci papierowej.

Możliwe jest dołączanie do książeczki zdrowia dziecka innej dokumentacji w postaci papierowej oraz wydruków z dokumentacji w postaci elektronicznej.

Książeczka zdrowia dziecka jest wydawana przedstawicielowi ustawowemu dziecka za pokwitowaniem.

Książeczka zdrowia dziecka zawiera informacje dotyczące okresu prenatalnego, porodu, stanu zdrowia po urodzeniu, wizyt patronażowych, badań profilaktycznych, w tym stomatologicznych, przebytych chorób zakaźnych, uczuleń i reakcji anafilaktycznych, procedur radiologicznych, zaopatrzenia w wyroby medyczne, zwolnienia z zajęć sportowych oraz inne informacje istotne dla oceny prawidłowości rozwoju dziecka od urodzenia do uzyskania pełnoletności.

Wpisy i inne zmiany w książeczce zdrowia dziecka są dokonywane przez lekarza, położną, pielęgniarkę lub inną osobę wykonującą zawód medyczny niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a w przypadku gdy nie jest to możliwe, są uzupełniane w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.

Książeczka zdrowia dziecka zawiera kartki formatu A5, dwustronnie zadrukowane, w oprawie zeszytowej i tekturowych okładkach.

Książeczka zdrowia dziecka jest wydawana według wzoru określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Dokumentację z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami wojskowych szkół ponadpodstawowych stanowi:

Dokumentację z zakresu opieki stomatologicznej nad uczniami stanowi dokumentacja lekarza dentysty udzielającego świadczeń stomatologicznych w gabinecie dentystycznym w szkole albo w gabinecie dentystycznym prowadzonym przez podmiot, z którym organ prowadzący szkołę zawarł porozumienie, o którym mowa w art. 12 ust. 3 ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami , lub w dentobusie.

Karta profilaktycznego badania ucznia zawiera dane określone w § 10 pkt 1-4 oraz:

Wpisów w karcie profilaktycznego badania ucznia dokonuje lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wybrany przez ucznia albo jego przedstawiciela ustawowego oraz pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania lub higienistka szkolna sprawująca profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniami w szkole - zgodnie z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej .

Dokumentacja indywidualna ucznia, o której mowa w § 57 ust. 1 pkt 2, zawiera dane określone w § 10 pkt 1-3 oraz:

Do karty profilaktycznego badania ucznia dołącza się informację lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz informację lekarza dentysty, o których mowa odpowiednio w art. 15 i art. 16 ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami.

Karta medyczna lotniczego zespołu poszukiwawczo-ratowniczego używana przez służby poszukiwania i ratownictwa lotniczego, zwanej dalej „służbą ASAR”, wystawiana jest w dwóch egzemplarzach jako druk samokopiujący, w postaci papierowej.

Karta medyczna lotniczego zespołu poszukiwawczo-ratowniczego jest wydawana zespołowi ratownictwa medycznego, podmiotowi lub podmiotowi leczniczemu, do którego poszkodowany został przekazany.

Wzór karty medycznej lotniczego zespołu poszukiwawczo-ratowniczego jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia.

Polowa karta ewakuacyjna TCCC jest wystawiana w dwóch egzemplarzach (druk samokopiujący), w postaci papierowej i służy do dokumentowania udzielonej pomocy medycznej poszkodowanym w warunkach pola walki - od miejsca zdarzenia do zakończenia ewakuacji medycznej do pierwszej placówki medycznej wyższego poziomu opieki medycznej.

Wzór polowej karty ewakuacyjnej TCCC jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia.

Świadczenia zdrowotne udzielane w podmiotach polowej służby zdrowia realizującej zadania na rzecz zabezpieczenia medycznego polskich kontyngentów wojskowych podczas misji poza granicami kraju lub zabezpieczenia medycznego wojsk sojuszniczych mogą być dokumentowane w polowej karcie ewakuacyjnej TCCC w języku angielskim, której wzór jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia.

W przypadku przekazywania pacjenta pomiędzy międzynarodowymi podmiotami wojskowej służby zdrowia realizującymi zadania zabezpieczenia medycznego polskich kontyngentów wojskowych podczas misji poza granicami kraju, zabezpieczenia medycznego wojsk sojuszniczych lub wojskowych operacji międzynarodowych, do dokumentacji medycznej wydanej w języku polskim należy dołączyć raport medyczny w języku angielskim, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 11 do rozporządzenia.

Karta ewakuacji medycznej jest wystawiana w dwóch egzemplarzach (druk samokopiujący), w postaci papierowej i służy do dokumentowania udzielonych świadczeń zdrowotnych poszkodowanym przyjętym do podmiotu polowej służby zdrowia, przekazywanej wraz z poszkodowanym na wyższy poziom zabezpieczenia medycznego.

Wzór karty ewakuacji medycznej jest określony w załączniku nr 12 do rozporządzenia.

Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 zawiera:

Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 jest wystawiane w postaci elektronicznej przez system, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, lub przez lekarza za pośrednictwem tego systemu.

Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 wystawione przez system, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, nie zawiera danych osoby kierującej na szczepienie.

Do skierowania na szczepienie przeciwko COVID-19 wystawionego przez lekarza stosuje się odpowiednio art. 31b ust. 14 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 jest ważne przez okres 60 dni od dnia jego wystawienia.

Karta Szczepień zawiera:

Wpisów do Karty Szczepień mogą dokonywać, a w zakresie szczepień przeciwko COVID-19 dokonują, osoby przeprowadzające:

Wpisy w Karcie Szczepień są dokonywane w okresie nieprzekraczającym 24 godzin od momentu przepro wadzenia odpowiednio lekarskiego badania kwalifikacyjnego albo szczepienia.

Dokumentacja medyczna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził, z wyjątkiem dokumentacji medycyny pracy, która jest przekazywana do podmiotu realizującego świadczenie.

Dokumentacja zewnętrzna w formie skierowań w postaci papierowej jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował świadczenie zdrowotne.

Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.

Dopuszcza się archiwizację dokumentacji przez inny podmiot, pod warunkiem zabezpieczenia jej przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych.

Dokumentację udostępnia się z zachowaniem jej integralności, poufności oraz autentyczności, bez zbędnej zwłoki.

W przypadku gdy dokumentacja jest udostępniana w formie wydruku, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza jego zgodność z dokumentacją i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię (imiona), nazwisko, stanowisko i podpis. Wydruk sporządza się w sposób umożliwiający identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 pkt 3.

W przypadku udostępnienia dokumentacji w postaci papierowej w sposób określony w art. 27 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pozostawia się kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji.

W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci elektronicznej albo papierowej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy.