SISTEMA INTEGRADO DE JUBILACIONES Y PENSIONES

Se ha creído conveniente en esta guía evaluadora verter conceptos esclarecedores antes que un Baremo rigido y matemático de poca utilidad en tanto que, en esta disciplina, hay que valorar no sólo patología sino anormalidades de la personalidad y reacciones vivenciales anormales con distinta repercusión en el área laboral según la personalidad en la que haya florecido.

Toda pericia exige del profesional actuante idoneidad (conocimientos teóricos acabados y experiencia clínica); tiempo, para examinar adecuadamente; responsabilidad y criterio para emitir un dictamen lo más justo posible, una cuota de astucia para corroborar la actitud de buena fe o la no poca frecuente simulación en sus diversas formas y una gran dosis de honestidad, sin la cual es imposible ejercitar esta función.

Una exhaustiva semiología psiquiátrica, un concienzudo análisis de los diagnósticos diferenciales, las pruebas psicométricas proyectivas y los perfiles de personalidad básica, facilitarán un acopio de información que orientará, siguiendo el normativo, la conducta previsional. Esta, en su esencia no puede ni debe sustraerse de los conceptos de nuestras Leyes previsionales ni a la consideración del efecto anti-terapéutico de una jubilación en las reacciones vivenciales anormales o neurosis (K. Schneider).

La Psiquiatría Previsional, es cualitativamente diferente de la psiquiatría clínica. En su formación, el perito debe incorporar el conocimiento de Leyes de Previsión, de enfermedades profesionales y su pronóstico, debe evaluar individualmente características de patología, relacionándolas con la edad del peticionante, su profesión específica y personalidad.

No basta con diagnosticar una psicosis u otra entidad nosológica, como se verá al tratar cada una de las patologías, pues la duración, remisión o la irreversibilidad de los síntomas o sus secuelas tiene una consideración diferente en la elaboración de un dictamen previsional (que difiere mucho del criterio utilizado en la evaluación de un daño por un accidente de trabajo).

La actual Guía Evaluadora está pensada en función de especialistas en psiquiatría y de médicos generales, a fin de unificar criterios diagnósticos y usar la semiología psiquiátrica, que al igual que la clínica, es el parámetro menos discutible.

Se ha acentuado la descripción de los cuadros que tienen más importancia desde el punto de vista previsional, siguiendo la orientación clasificadora de la O.M.S. para adaptarla a la finalidad previsional de la misma en nuestro país.

Estos elementos más el estudio del Expediente, de las relaciones laborales, sus interrupciones y las pruebas aportadas ponen en evidencia una tarea compleja ajena al conocimiento del médico-asistencial.

Las modificaciones incluidas en la presente Guía resumen años de experiencia previsional, una modernización del enfoque acorde con la situación actual del país y un conocimiento de la legislación laboral de países desarrollados, adaptadas a las necesidades del nuestro.

Con el fin de dar cumplimiento al artículo 49 inciso 2º de la ley 24.241, la Honorable Comisión Médica Honoraria reunida a tales fines acordó:

"Entiéndese por psicodiagnóstico al conjunto de entrevistas, consultas, tests y/u otros elementos complementarios de diagnóstico, realizados por médico psiquiatra, legista, clínico o especializado en psicología médica, que integre la comisión médica de acuerdo a su criterio.

Se considera al psicodiagnóstico como un elemento de diagnóstico médico que implica la identificación de la patología, tipo de personalidad, evaluación de inteligencia, determinación de todo otro tipo de deterioro psíquico, a los efectos de determinar las aptitudes del afiliado para capacitarse en otras tareas acordes a su minusvalía psicofísica".

Se adjunta un cuestionario guía para la orientación diagnóstica de las enfermedades psiquiátricas de interés previsional, el cual será confeccionado por los profesionales médicos de las Juntas Médicas Primarias.

MODELO

CUESTIONARIO GUIA PARA LA ORIENTACION DIAGNOSTICA DE LAS ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS DE INTERES PREVISIONAL

(a ser llenado por el profesional).

Expte.:

Actuación:

Lugar y Fecha.

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PATOLOGIAS

RETARDOS MENTALES U OLIGOFRENIAS

Se trata de un "déficit en el crecimiento mental" y como tal, de un trastorno cuantitativo caracterizado por la oligognosia, oligotimia y oligotelia, para designar la escasez del desarrollo intelectual, afectivo y cognitivo-práxico. Más no conviene olvidar que con el crecimiento y las existencias sociales, estos "insuficientes" deben suplir sus carencias con elementos substitutivos; a veces de la personalidad, que se torna disarmónica con la pedantería, la mitomanía, las explosiones del carácter y del humor fatuo, otras con el desequilibrio psicótico y muchas, con la constancia y obediencia que envidiaría más de un hombre de inteligencia normal --con estos ingredientes se ingresa en los trastornos cualitativos.

La comprobación de una dificultad práctica para conducirse autónomamente en la vida, junto con el estudio de las funciones, permitirá bosquejar el perfil de ese individuo para hacerlo o no beneficiario del Sistema Previsional.

El oligofrénico carece de capacidad de abstracción y de síntesis, el capital ideativo es concreto e inmediato, le falta la capacidad de comparar, de resolver situaciones nuevas y por ende, el juicio crítico carece de jerarquía.

La personalidad siempre dependiente, puede desarrollarse con un comportamiento automático, aprendido y adaptado o ser como algunos "lábiles de ánimo" serviles instrumentos de los psicópatas.

Lo cierto es que un porcentaje elevado de estos discapacitados se concentra en las sedes de evaluación previsional para solicitar jubilaciones y pensiones.

De acuerdo a su cociente intelectual, se clasifican en: Idiotas, imbéciles, débiles mentales profundos, moderados y débiles mentales leves, cuyas principales características son:

IDIOTAS: (C. I. de 0 a 30)

No atravesó la etapa glósica.

Emite sonidos guturales.

No lee ni escribe.

No conoce el dinero.

No controla esfínteres.

No entiende sus necesidades básicas, incapaz de subsistir sólo.

Se acompaña generalmente de malformaciones físicas.

IMBECILES: (C. I. de 30 a 50)

No lee.

No escribe.

No conoce el dinero.

Atiende a sus necesidades elementales.

Puede, a veces, desempeñar tareas rudimentarias.

DEBILES MENTALES PROFUNDOS: (C. I. de 50 a 60)

No lee.

No escribe.

No realiza operaciones mentales.

Sólo firma.

Vocabulario simple.

No conoce el dinero.

Puede, a veces, desempeñar tareas rudimentarias.

DEBILES MENTALES MODERADOS: (C. I. de 60 a 70)

Lee.

Escribe.

Realiza operaciones simples.

Conoce el dinero.

Puede trabajar en tareas de escasas exigencias intelectuales.

Capacitado a los fines previsionales, si no presenta patología psiquiátrica agregada de mayor envergadura (psicosis, etc.).

DEBILES MENTALES LEVES: (C. I. de 70 a 90)

Ha cursado escuela primaria, a veces, secundaria.

Puede realizar tareas de mayor envergadura que el grupo anterior, sobre todo los que tienen cociente intelectual cercano al normal (fronterizos).

CONSIDERACIONES MEDICO-PREVISIONALES:

Como se verá, desde el punto de vista previsional, le corresponde pensión por invalidez a los idiotas, imbéciles y débiles mentales profundos, teniendo en cuenta que se hallan imposibilitados de realizar tareas redituables.

Como excepción, deben consignarse algunos casos de débiles mentales profundos e imbéciles que han desarrollado trabajos muy elementales en relación de dependencia y a los cuales, se les otorgará la jubilación en el caso que se observe una patologia injertada o se haya acelerado el deterioro de su escasa capacidad residual con la edad.

Los débiles mentales fronterizos, leves o moderados, no tienen derecho a pensión ni a jubilación por invalidez psiquiátrica, con la excepción de aquellos a los que se haya agregado otra enfermedad de mayor jerarquía, como la psicosis o que se trate de una debilidad mental disarmónica cuyos trastornos de personalidad obstaculicen marcadamente su comportamiento social.

PORCENTAJES

Débil mental fronterizo

1-5 %

Débil mental leve

6-9 %

Débil mental moderado

10-30 %

Débil mental profundo

40-70 %

Imbecilidad

40-70 %

Idiocia

80-100 %

Oligofrenias injertadas con psicosis crónicas:

70-80 %

Oligofrenias en estado de insania en sentido jurídico declarado o no o encuadrable en el art. 152 bis Inc. 2º (con o sin inhabilitación judicial) en forma permanente o con inhabilitación transitoria: 80-100 %

OBSERVACIONES: Para la debilidad mental profunda e imbecilidad se utilizará el porcentaje de 70 % cuando el peticionante fuera un "derecho habiente", que no registra actividad laboral y que solicita beneficio de pensión; o se trate de una "pensión por Invalidez" (no contributiva), en tales casos se otorgará un 80 % de incapacidad.

En aquellos casos en los cuales se solicite una jubilación por invalidez (trabajador en relación de dependencia o autónomo), con un período laboral mayor a ocho (8) años, aunque la patología invalidante haya existido al inicio, se lo considerará incapacitado en un 40 % a tal fecha, y si se demuestra que se ha agravado a causa de un mayor deterioro o por otra patología injertada se otorgará un 70 % al cese, caso contrario persistirá el 40 % inicial.

SINDROME PSICORGANICO O SINDROME CEREBRAL ORGANICO CON O SIN PSICOSIS

Definición de la Organización Mundial de la Salud "Trastornos causados por, o asociados con..., alteración tisular cerebral, es decir con una disfunción permanente o transitoria del cerebro, que provoca un conjunto de signos y síntomas psicológicos y conductuales".

Estos trastornos se manifiestan por:

La etiología de estos síndromes es siempre un "factor orgánico" intracerebral o extracerebral que secundariamente afecta el cerebro y sus funciones.

Este síndrome se clasifica por su forma de inicio, por el curso, por la capacidad de recuperación con o sin secuelas, por su extensión difusa o localizada, por su evolución reversible o irreversible, por hallarse o no asociado con psicosis.

SINDROME CEREBRAL ORGANICO ASOCIADO CON PSICOSIS O PSICOSIS DE FUNDAMENTO CORPORAL CONOCIDO (Organización Mundial de la Salud)

Demencia senil (Crónica e Irreversible).

Demencia pre-senil (Crónica e Irreversible).

Psicosis alcohólica.

Psicosis asociada a infección intracraneal: con sífilis del sistema nervioso central, parálisis general progresiva, con encefalitis epidémica y otra infección intracraneal no especificada (agudo o crónico, reversible con secuelas o sin secuelas).

Psicosis asociada a otro cuadro cerebral: arterioesclerosis, neoplasia intracraneal, enfermedad degenerativa del sistema nervioso central, con epilepsia, con traumatismo cerebral (agudo o crónico, reversible o irreversible, con o sin secuelas). Invalidantes, en los cuadros crónicos e irreversibles.

Psicosis asociada a otro cuadro orgánico: psicosis con trastornos endócrinos, con trastornos metabólicos o de la nutrición, o infección general, por intoxicación por drogas venenos, post-parto, por suspensión de drogas, con otro cuadro físico no especificado (agudo o crónico, reversible con o sin secuelas, irreversible). No incapacitantes por ser psicosis sintomáticas secundarias a otras enfermedades, las formas reversibles o sin secuelas significativas.

SINDROME CEREBRAL ORGANICO-NO PSICOTICOS

Con infección intracraneal, con intoxicación general por drogas o venenos, con intoxicación alcohólica, ebriedad simple, con traumatismo cerebral, con trastornos circulatorios, con epilepsia, con trastornos del metabolismo, del crecimiento y de la nutrición. Personalidad orgánica (agudo o crónico, reversible con o sin secuelas, o irreversible).

CONSIDERACIONES MEDICO-PREVISIONALES:

La acotación de los diagnósticos de agudo, crónico, reversible o irreversible con o sin secuelas, tiene fundamental importancia desde el punto de vista previsional.

No son incapacitantes los cuadros agudos, sub-agudos o crónicos reversibles con restitución ad-integrum o aquellos cuyas secuelas tienen baja jerarquía (ej: delirio alcohólico subagudo, delirium tremens), provocados muchas veces por la supresión brusca del alcohol o intercurrencias infecciosas, como así tampoco las secuelas reversibles de la arterioesclerosis. Evaluar el grado de deterioro: leve-moderado-grave.

En los SINDROMES CEREBRALES ORGÁNICOS LOCALIZADOS, productos de tumores, post-quirúrgicos de aneurismas, por traumatismos encefálicos, etc., habrá que valorar las secuelas crónicas e irreversibles (según edad y profesión), teniendo en cuenta si el afiliado tuvo una relación de dependencia y cobertura médica que le permita estar protegido durante el período de convalecencia hasta que se instale el SINDROME CEREBRAL ORGANICO definitivo, o si es un trabajador independiente pasible de un beneficio transitorio (no olvidar, por ejemplo, que en casos de traumatismo cráneo encefálico, algunos autores aconsejan esperar 1 año y otros, 2 años).

Los deterioros serios, los cambios graves y permanentes de la personalidad, una evolución demencial "clara", generarán jubilaciones permanentes sin lugar a dudas, por la irreversibilidad de dichos síntomas.

El antecedente de internaciones psiquiátricas por descompensaciones transitorias reversibles, sin secuelas y con restitución a la normalidad, no serán determinantes de una jubilación por invalidez cuando no se constate la severidad actual dentro de los términos explicitados en los párrafos anteriores.

Se entiende por Síndrome Cerebral Orgánico crónico, severo e irreversible incapacitante (GRADO IV) lo siguiente:

• Reacción seudoneurótica en personalidad sin trastornos previos de la misma.

• Aumento de la labilidad afectiva.

• Actos impulsivos, superficialidad y sugestionabilidad.

• Risas y llantos patológicos.

• Ira provocadora.

• Sospecha paranoide.

• Humor depresivo hipocondríaco, excitación, curso hacia el empobrecimiento afectivo.

• Amnesia de fijación.

• Conservación relativa del reconocimiento.

• Puede comprender órdenes simples.

• Pérdida de la capacidad de abstracción.

• Dificultad para elaborar conceptos.

• Signo de Talland (imposibilidad de recomenzar una tarea después de una laguna amnésica).

• Disminución de la inteligencia, de intereses personales y de la comprensión.

• Alteraciones del curso del pensamiento: Perseveración en sus diversos grados, viscosidad, lentificación, etc.).

• Reacción catastrófica (Goldstein).

• Ordenalismo orgánico.

• Suprime todo conocimiento de incapacidad.

• Aumento del umbral de excitación.

• No distingue lo esencial de lo accesorio.

Para la determinación de la incapacidad en los grados I, II y III del Síndrome Cerebral Orgánico tendrá marcado valor en la cuantificación, las pruebas psicométricas.

PORCENTAJES

GRADO I (Leve-Reversible/Irreversible)

1-10 %

GRADO II (Moderado-Reversible/Irreversible)

11-30 %

GRADO III (Severo-Reversible) (transitorio)

40-70 %

GRADO IV (Severo-Irreversible) (permanente)

70-80 %

PSICOSIS DE FUNDAMENTO CORPORAL DESCONOCIDO:

ESQUIZOFRENIA

La incapacidad será transitoria o permanente, según la forma clínica y de evolución valorando la edad del actor.

Síntomas de primer rango:

Síntomas de segundo rango:

DEFECTO ESQUIZOFRENICO O ESQUIZOFRENIA RESIDUAL

El defecto, no es un problema demencial, sino el producto de alteraciones que conciernen a la afectividad y espontaneidad, (está montado sobre una reducción del potencial energético). Al enfermo le faltan estímulos interiores esto lo incapacita para concentrarse y tomar decisiones. La gravedad del mismo estará determinada por la posibilidad o imposibilidad de mantener sus ocupaciones.

Este concepto importantísimo en la evaluación de incapacidad laboral depende también del tipo de tareas que desarrolla, es decir que no es lo mismo en un trabajo rutinario y mecánico que en otro creativo.

Las autodescripciones como falta de "impulso", de "energía", "perseverancia", de sentimiento de "falta de sentimientos" e hipocondrismos, son a veces, difíciles de diferenciar de cuadros neuróticos y orgánicos y por lo tanto, pesarán los antecedentes a edades tempranas.

Defecto esquizofrénico o defecto psicótico severo puro (GRADO III)

-Debilitamiento de impulsos parecido al "Síndrome apático-akinésico-abúlico" de lesiones del lóbulo frontal.

• El enfermo no habla ni actúa espontáneamente, pero cumple con los sencillos requerimientos que se le hacen, en respuesta a los estímulos externos.

• El defecto no debe confundirse con restos de la temática delirante.

• En el defecto grave se describe el "Síndrome del resorte roto". Igual que un reloj de péndulo con el resorte roto, persiste en actitud estatuaria, se moviliza brevemente frente a un estímulo y luego vuelve a la situación anterior.

CONSIDERACIONES MEDICO-PREVISIONALES:

El dictamen sobre la incapacidad laboral no presenta problemas cuando el afiliado trabaja en relación de dependencia, con antecedentes de internaciones u otro dato verificable o, cuando el grado de defecto es severo.

Teniendo en cuenta que después del primer brote, en las esquizofrenias marginales o benignas, el 60 % aproximadamente, queda con un defecto moderado, habría que aprovechar todo el período de licencia que se disponga para observar el grado de recuperación, ya que en muchos casos "ante un estímulo enérgico y persistente, el enfermo puede mostrar una conducta adecuada y un rendimiento idóneo en el trabajo". A. Fernández.

No pocas veces la denegatoria de beneficio frente a una solicitud de jubilación por invalidez en un defecto leve o moderado, ha facilitado la reinserción laboral por varios años más, hasta que vuelve al trámite por otros brotes.

Cuando se solicita el beneficio varios años después del cese laboral, ya sea por renuncia o abandono de tareas, o inclusive por despido, con una sintomatología productiva actual, que no deje dudas de la incapacidad, pero que el afiliado refiere desde mucho antes, las certificaciones de servicios pueden dar elementos indirectos de ayuda; si coinciden los datos aportados con el acortamiento de los períodos trabajados y sucesivos reinicios a diferencia de sus primeras relaciones laborales (datos que hacen presumible que la iniciación de la enfermedad se haya producido dentro de los 2 años o 5 años posteriores al cese, según la Legislación o que se pueda retrotraer hasta 3 años).

Una situación especial se presenta con los afiliados a la Caja de Autónomos, ya que como es sabido para la afiliación no se realiza ningún examen médico previo, y para la obtención del beneficio se exige que el solicitante esté capacitado para el ejercicio de las tareas que denuncie, a dicha fecha. Por lo tanto habrá que efectuar un exhaustivo estudio del caso para determinar si la enfermedad existía a la afiliación y su grado de incidencia sobre la capacidad laboral o la ausencia de episodios psicóticos anteriores al inicio.

Se consideran pruebas fehacientes la copia de Historia Clínica de Instituciones oficiales o privadas y el período laboral no debe ser inferior a tres años entre inicio y solicitud de beneficio.

PORCENTAJES

1) Esquizofrenia procesal y por Brotes en período de estado:

70-80 %

(transitoria o permanente, según edad, profesión y grado de defecto).

2) Esquizofrenia residual

GRADO I (Leve):

10-20 %

GRADO II (Moderada):

21-30 %

GRADO III (Grave):

40-70 %

GRADO IV

80 %

ESTADOS PARANOIDES

Reacción Paranoide: Reacción vivencial anormal de origen estrictamente psicológico, suscitado por una experiencia intensamente vivida.

El terreno predisponente en el que se genera incluye las personalidades litigantes y las sensitivas de los "inseguros de si mismos" de K. Schneider, con tendencia a la sensibilidad y susceptibilidad. La duración es de semanas o meses, el trastorno pasa y deja tras de sí una personalidad intacta (Mayer-Gross).

La sordera, los defectos físicos, los sentimientos de inferioridad, las heridas a la auto-estima, el aislamiento, una vivencia de injusticia, un suceso clave, pueden ser "la chispa que encienda el barril", mejoran con tratamientos o con un cambio de situación. Un bajo porcentaje evoluciona hacia la cronicidad.

Son estos últimos, los que tienen mayor peso desde el punto de vista previsional por transformarse en desarrollos paranoides como el Delirio sensitivo de autorreferencia o delirio de persecución curables, de duración variable.

PORCENTAJES

GRADO I (Leve):

10-20 %

GRADO II (Moderado):

21-30 %

GRADO III (Severo reversible):*

40-70 %

*En personas jóvenes se otorgaría incapacidad transitoria para observar evolución.

Paranoia: Delirio sistematizado interpretativo crónico, irreductible, incapacitante.

Irreversible:

70-80 % Permanente

BOUFFE DELIRANTE DE LOS DEGENERADOS

Llamados también esquizofrenias agudas, paranoias agudas, estados crepusculares episódicos, estados oniroides.

Delirios polimorfos agudos que se instalan en personas con una estigmatología psíquica y/o física, como las debilidades mentales o las personalidades anormales predominantemente histéricas (psicopatías histéricas).

Suele remitir en días o semanas con restitución total.

Incapacidad Intelectual:

10-30 %

PARAFRENIAS

Delirio crónico polimorfo, megalómano, fantástico. Incapacidad total y permanente.

Incapacidad Intelectual, permanente:

70-80 %

CONSIDERACIONES MEDICO-PREVISIONALES

En los casos de reacciones paranoides, delirios curables, descompensaciones psicopáticas fugaces, por la corta duración, buen pronóstico, buena respuesta a los psicofármacos y remisión en menos de un año, practicar un reexamen a los 6 meses para realizar un dictamen definitivo que otorgue o no la jubilación requerida en forma transitoria.

TRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES

• Enfermedad maníaco depresiva a forma maníaca.

• Enfermedad maníaco depresiva a forma depresiva.

• Depresión endógena o melancolía.

• Melancolía involutiva.

• Enfermedad maníaco depresiva circular.

Estos trastornos afectivos mayores son llamados también psicosis fasotímicas por su evolución en fases de 6 a 8 meses o más, que se intercalan con intervalos lúcidos (con restitución a la normalidad).

Estas psicosis se originan en un trastorno primario de la afectividad que se exalta o deprime en forma extrema, con alteración del juicio de realidad. La aparición de este trastorno no está relacionada directamente con ninguna experiencia vital precipitante (es inmotivada) y por eso mismo, se lo distingue de la reacción psicótica depresiva y de las neurosis depresivas (OMS).

El "temperamento cicloide" que reúne a las personalidades depresivas, hipomaníacas y ciclotímicas, es la base de esta psicosis y no las personalidades histéricas.

La periodicidad que caracteriza a esta psicosis "con intervalos libres normales sin que disminuya la integridad mental" (Mayer-Gross), permiten indicar que las jubilaciones por invalidez sólo deben otorgarse cuando el afiliado cursa en el momento del examen, una fase psicótica muy prolongada, o cuando evoluciona hacia la cronicidad, o cuando esta fase fuera precipitada por procesos orgánicos severos, como la arterioesclerosis, lo que empeora su pronóstico en edades avanzadas.

Por la misma razón de la "periodicidad", la Ley no incluye estos cuadros en el Art. 54, Inciso 3º del Código Civil.

Cabe aclarar por la frecuencia con que aparecen en las certificaciones el diagnóstico de depresión endoreactiva o "estados muelle" que se acepta dicho cuadro entendiéndose por tal a aquellas depresiones que habiéndose desencadenado por una situación vivencial traumática evoluciona hacia una forma clínica de características melancólicas independizándose de la causa que la originó, es decir toma el curso de una psicosis depresiva cuyo tratamiento psicofarmacológico se realiza con anti psicóticos y que previsionalmente debe ser considerado con el mismo criterio de las depresiones endógenas.

CONSIDERACIONES MEDICO-PREVISIONALES

Dadas las características básicas de los trastornos afectivos mayores, la buena evolución con el tratamiento con Litio en la mayoría de los casos, y los conceptos jurídicos transcriptos, no corresponderá el beneficio por invalidez cuando la incapacidad verificada o probable no exceda el tiempo en que el afiliado fuera acreedor a la percepción de remuneración u otra prestación sustitutiva de ésta, o cuando la incapacidad sea menor de un año.

PORCENTAJES

Depresión Endógena en período de estado transitoria

50-70 %

Enfermo maníaco depresivo en período de estado (a forma maníaca, a

forma depresiva, a forma circular). transitoria

50-70 %

A forma delirante transitoria o permanente según la edad.

70 %

Melancolía involutiva permanente.

70-80 %

TRASTORNOS DEPRESIVOS NO PSICOTICOS

El elemento semiológico fundamental que caracteriza estos cuadros, es un descenso del humor (estado de ánimo, temple o timia) que termina siendo triste. Acompañan al mismo, el dolor moral y la inhibición.

Todo deprimido está triste, pero no todo triste es un deprimido. Además, la tristeza puede faltar, como en las depresiones enmascaradas. Mientras el sentimiento tristeza (polo opuesto a la alegría) no interfiera con la actividad normal de un individuo, no puede rotularse al mismo de deprimido.

Las circunstancias de aparición, la magnitud del factor desencadenante, la personalidad de base, la estructuración de una neurosis histérica, obsesiva, fóbica o hipocondríaca de fondo; la carga somática predominante y creciente desde las depresiones sintomáticas (de asiento extracerebral) hasta las depresiones orgánicas (determinadas por alteraciones morfológicas del cerebro); sin olvidar "los estados muelle" que constituyen las formas de transición entre depresiones psicógenas y endógenas (endorreactivas), permiten distinguir una gran variedad de cuadros.

Entre los síntomas físicos se describen:

1 - La astenia neurótica, matinal, que no pasa con el reposo.

2 - Las perturbaciones del sueño que a veces preceden a la misma depresión por meses o años con un insomnio de conciliación o interrupciones, ligado a la angustia de soñar y de perder el control conciente de la vigilia.

3 - Anorexia o bulimia.

4 - Los trastornos funcionales digestivos.

5 - Perturbaciones genitales y de la libido.

6- Perturbaciones cardiovasculares funcionales.

7 - Perturbaciones neurológicas subjetivas (vértigo timopático).

CONSIDERACIONES MEDICO-PREVISIONALES:

Se entiende por depresión neurótica Grado I a la forma leve en la cual los elementos depresivos no comprometen la vida de relación ni la actividad laboral.

En las depresiones neuróticas de Grado II los síntomas cursan con evolución favorable con la ayuda de tratamientos psicoterapéuticos sin requerir psicofármacos, en algunos casos la medicación es poco significativa y basada fundamentalmente en ansiolíticos.

Las depresiones neuróticas Grado III si bien requieren tratamientos más intensivos, la remisión de los síntomas se observa entre 60 y 180 días.

Las depresiones neuróticas instaladas en una personalidad predepresiva o anancástica en afiliados con profesiones de "exactitud", en personalidades depresivas y sensitivas pueden a veces llegar a un grado de severidad tal que determine incapacidad del 70 % (Grado IV) por cristalización de los síntomas que comprometen todas las áreas de desarrollo del sujeto.

OTRAS FORMAS CLINICAS DE DEPRESION

Formas leves o moderadas (Grados I y II): no incapacitantes.

Formas graves (Grados III y IV): incapacidad total y transitoria o permanente, según la edad y patología de base. Ej.: Depresión sintomática de psicosis crónica.

No Incapacitante

No Incapacitante

No Incapacitante

PORCENTAJES

Depresión neurótica Grado I:

0 %

Depresión neurótica Grado II:

11-15 %

Depresión neurótica Grado III:

30-40 %

Depresión neurótica Grado IV:

70 %

NEUROSIS O REACCIONES VIVENCIALES NEUROTICAS

Las mal llamadas neurosis (pues no se originan en alteraciones del sistema nervioso), son trastornos muy difundidos, sin base anatómica conocida, y que, aunque ligadas íntimamente a la vida psíquica del sujeto, no alteran su personalidad (como lo hacen las psicosis), por lo cual van acompañadas de una conciencia penosa y generalmente "excesiva" del estado anormal.

Las dificultades para adaptarse a la realidad y al medio están generadas por la imposibilidad de librarse del interés hacia si mismo, para consagrar su actividad a los fines de la existencia práctica.

Estos cuadros no tienen síntomas guía, como se conocen en las psicosis agudas y crónicas de base somática (alteración de la conciencia, desintegración de la personalidad o demencia) ni síntomas de primer orden, como en las esquizofrenias y en la psicosis maníaco depresiva.

Muchos autores, entre ellos Schneider, Weitbrecht y otros, proponen utilizar los términos de REACCION VIVENCIAL PSIQUICA NEUROTICA Y DESARROLLO NEUROTICO O REACTIVO VIVENCIALES DE LA PERSONALIDAD (para diferenciarlo del desarrollo o personalidad psicopática en sentido estricto) "cuando el individuo afectado sufre exageradamente y/o hace sufrir por su anomalía a los demás".

El error de haber usado los términos neurosis y psicopatías como diagnósticos, es decir, como entidades patológicas, ha extendido tanto los mismos que pareciera existir una verdadera "pandemia de las neurosis".

Hoy día, se llama neurótico a todo individuo con trastornos funcionales, a los que no se sienten a gusto con su incierto presente, a los que lloran por la pérdida de su trabajo, a los que se deprimen porque se pelean con el jefe, a los que se sienten frustrados por no recibir un ascenso o por tener que trabajar por un bajo salario y a los que no encuentran la salida laboral efectiva por vivir en un país en crisis, sin olvidar a los que temen un despido.

Calificar de "neurosis" cualquier mala acción, indisciplina, cualquier crisis existencial, el dolor excesivo por la pérdida de un ser o un bien muy preciado, es inflar exageradamente el término y es contraponerlo con lo "aneurótico" que representaría una pura ficción de ausencia de sufrimiento y una armonía psíquica permanente, alegre y equilibrada (de carácter utópico).

Tener que renunciar y sufrir privaciones, sentirse y ser culpable, cometer omisiones y olvidar, la falsedad, la cobardía, el histrionismo tan común en nuestro siglo, las lamentaciones, la holgazanería, la dependencia, más allá de todo lo neurótico forman parte del ser humano, requieren el auxilio de la psicoterapia, debe ser comprendido empáticamente, pero no se ha de considerar como regla una enfermedad pasible de un beneficio por invalidez.

El término REACCION representa una forma de conducta compleja, con numerosas determinantes, que a veces abarcan todo el devenir biográfico de una personalidad e implica una relación dinámica entre el terreno predisponente y la intensidad del estímulo en proporción inversa.

A menudo en el acontecer neurótico se ocultan fuertes tendencias desiderativas y en muchos casos está presente, sin duda alguna, cierto "lucro neurótico".

La "neurosis" es molesta, pero al mismo tiempo protege de otros inconvenientes de la vida y puede aprovecharse para forzar, con más o menos suavidad, el respeto y la atención del mundo exterior o para edificar o mantener una mentira que sirve en la vida a la conservación del propio valor (Weitbrecht).

En los países del primer mundo, se considera en la legislación, que "los procesos o fenómenos anómalos de la vida anímica no se pueden valorar como motivo de una concesión de renta, en el sentido de la legislación de seguros, cuando se deben a tendencias finalistas".

Se ha querido auxiliar a las personas neuróticas tildándolas de enfermos y lo que se ha hecho así es imposible de defender, se ha renunciado a la cisura entre neurosis y psicosis. Calificar de "enfermo" con todas sus consecuencias legales a todo el que no resuelve por sí solo sus dificultades y buscando consejo y ayuda acude a otro, sea éste el médico, el psicólogo, el asesor matrimonial, el sacerdote o un amigo de confianza, no es aceptable, y además se corre el peligro que quien no domina sus preocupaciones psicopáticas reciba encima una pensión, mientras que el que es más severo consigo mismo sale perjudicado.

En todo neurótico se encuentra el "deseo" más o menos consciente de ser cuidado, protegido, y eximido de responsabilidades como una forma de resarcimiento de muchos fracasos personales.

La sola posibilidad de un beneficio de pensión y su logro, transforma las "neurosis de deseo" en "neurosis fijadas" y destruye todas las posibilidades terapéuticas, haciendo imposible la psicoterapia, en cambio, el tratamiento tiene buenas perspectivas después de la denegación legal de la pensión (legislación alemana).

Sólo correspondería otorgar un beneficio por invalidez en aquellas REACCIONES VIVENCIALES ANORMALES, duraderas, graves y fijadas, donde la idea finalista está en un plano muy secundario, o en las que el soma se afecta severamente.

CONSIDERACIONES MEDICO PREVISIONALES

En la valoración de invalidez previsional de las neurosis o (reacciones vivenciales psíquicas neuróticas o reactivas vivenciales de la personalidad) debe tenerse en cuenta:

Son excepciones por ejemplo la "Neurosis de vuelo" en pilotos y copilotos de líneas aéreas comerciales por riesgo de vida para sí y para terceros en un posible ataque de pánico.

Caracterizadas por cuatro fenómenos fundamentales sobre una personalidad obsesiva o anancástica.

1) Idea parásita que el sujeto reconoce como patológica (a diferencia de la idea delirante., pero que no puede evitar que se imponga en su pensamiento.

2) Tendencia iterativa: Repetición de un movimiento o acción por inseguridad en la eficacia de su ejecución inicial.

3) Omnipotencia del pensamiento que crea el temor supersticioso y hace suponer que se puede cambiar el curso del destino empeorándolo con determinados presagios o mejorándolos con determinadas promesas o conjuros (rituales..

4) Duda que se apodera de la conducta (explícita o implícita..

Se investigará pormenorizadamente: las ideas y fantasías, las circunstancias en que se dieron los intentos de suicidio y los métodos utilizados; si existió un período previo con rumiación y elaboración; si el o los actos fueron producto de un impulso; si se acompañó de síntomas guía de las psicosis depresivas o de la constelación esquizofrénica; si eligió un medio "que no provocara sufrimiento"; si fue secundario a problemas personales o peleas y con el objetivo de llamar la atención; se buscará detectar elementos orgánicos en la personalidad. Tiene marcada importancia determinar la personalidad de base del sujeto (anormal psicopática, anormal neurótica o caracteropática, normal o equilibrada).

Se consignará si el o los intentos, requirieron denuncia policial, asistencia hospitalaria, internación psiquiátrica, duración de tratamientos instituidos, secuelas.

Estos cuadros se clasificarán en grado I-II-III y IV.

Las reacciones vivenciales anormales grado I, están íntimamente ligadas a situaciones cotidianas, la magnitud es leve, son manifestaciones subjetivas de quejas, que prácticamente no requieren tratamiento o éstos son poco significativos (Reacciones vivenciales grado II). Las relaciones interpersonales afectadas ligeramente son las relacionadas con el conflicto generador de la reacción y durante las mismas se acentúan los rasgos más característicos de la personalidad de base (Reacciones vivenciales grado II).

Las reacciones vivenciales anormales grado III requieren un tratamiento más intensivo, la remisión de los síntomas agudos (aun cuando sean severos) puede observarse en forma notable a los 60-90 días. Sus relaciones con el medio circundante están más comprometidas que en los grados anteriores, se verifican trastornos de memoria y concentración francas durante el examen psiquiátrico y psicodiagnóstico.

Las conversiones, las crisis de pánico, la subordinación de la conducta a rituales e ideas parásitas y fobias pueden encontrarse en las distintas formas clínicas de estas Reacciones Psicógenas que suelen revertir con tratamiento psicofarmacológico y terapéutico adecuado.

Las reacciones vivenciales anormales grado IV son aquellas cuyos fenómenos regresivos la tornan dependiente de una asistencia permanente por parte de familiares.

En las Neurosis Fóbicas, la panofobia limita al sujeto hasta para alimentarse solo; siendo obvio el estado angustioso en que se haya sumido el enfermo, en la enfermedad obsesiva los rituales pueden llegar a un grado extremo como por ejemplo repetir un acto 50 a 100 veces. La fobias anancásticas a las enfermedades y a la suciedad pueden generar evidentes dermatitis como consecuencia de ceremoniales como el lavado excesivo de manos y uso de sustancias químicas diversas para evitar contagios.

La pérdida de libertad interior, en los obsesivos, puede hacer el tránsito hacia un delirio o alguna forma de deterioro intelectual.

Las conversiones histéricas evidencian claramente lesiones por la falta de función y las expresiones psicosomáticas se expresan por un daño severo del órgano afectado. El período de evolución excede, el de percepción de haberes por licencia de largo tratamiento. Los antecedentes médicos muestran en un corte longitudinal un historial psiquiátrico frondoso con remisiones parciales, frecuentes recaídas, una limitación creciente y progresiva en la que se determinará la rigidez de la personalidad anormal básica y la voluntad de recuperación (puesta en evidencia por tratamientos realizados con constancia, sin deserciones caprichosas).

La evaluación de un paciente neurótico tiene que ser muy cuidadosa; atendiendo no sólo a la intensidad de los síntomas actuales, sino a la cronicidad de éstos sin mayores variables a pesar de las causales pudo desarrollar tareas remunerativas ligadas o no a su trabajo habitual.

Cualquier paciente neurótico pasa por períodos de normalidad y aún las personas normales pueden tener "Reacciones neuróticas"; todo esto debe ser considerado para evitar que una conducta "encastillada" con cierta perseverancia logre confundir al perito encubriendo su "deseo de Renta".

A los fines prácticos será de utilidad conocer que las Neurosis depresivas constituyen el 44 % de las peticiones por invalidez en la especialidad de psiquiatría y que sólo se han constatado un 2 % de Neurosis Estructuradas.

PORCENTAJES

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PERSONALIDADES ANORMALES O TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD NO PSICOTICA

Aquí se utiliza la clasificación de K. Schneider. Para este autor correspondería referirse en un sentido amplio a personalidades anormales las que podrían dividirse en caracteropatías y sociopatías o personalidades psicopáticas en sentido estricto. Schneider prefiere referirse a ellas como "personalidades anormales", en el sentido de que sus conductas caen "fuera de las normas del término medio para nuestra sociedad, época y cultura".

El término psicópata no significa enfermedad como "cardiópata" o "endocrinópata". La escuela francesa se refiere a ellas como "personalidades desequilibradas" pero en el sentido constitucional, concepto que comparte la escuela alemana.

Utilizando como "norma el término medio" es una "personalidad anormal" tanto la del genio y la del santo como la del criminal desalmado".

Utilizando la "norma del valor", es un concepto subjetivo que depende de quien valora y desde donde se valora, por ejemplo, la persona que por su conducta para algunos es un héroe idealista para otros es un agitador subversivo.

Deniker (1972) puntualizaba que la psicopatía no es una psicosis, ni una neurosis, ni una prepsicosis y en caso de una complicación sus psicosis son "ráfagas" delirantes polimorfas, crisis de depresión o de excitación.

Conviene aclarar que algunos autores discriminan las "personalidades psicopáticas" de las "seudopsicopatías" como las producidas por un proceso cerebral (infeccioso, inflamatorio o traumático) especialmente las meningo encefalitis de la infancia; los procesos demenciales incipientes (seudopsicopatías progresivas); las personalidades que se conforman después de un brote esquizofrénico (seudopsicopatía residual) y los trastornos de personalidad de los epilépticos (personalidad epileptoide enequética o glizroide).

Tampoco se incluyen en la misma denominación las personalidades disarmónicas de los oligofrénicos o por atrofias cerebrales de etiología no clara.

Schneider clasifica las personalidades anormales en 10 tipos básicos de los cuales son "psicópatas en sentido estricto" el hipertímico, el depresivo, el impulsivo, el explosivo, el lábil de ánimo y el atímico, desalmado, "loco moral" o "moral insanity".

El resto de las mismas corresponden a caracteropatías o modalidades neuróticas del carácter.

Este autor reconoce 10 grupos:

1.- Hipertímicos: alegres, superficiales, muy activos, cordiales, simpáticos, pendencieros, fanfarrones, pueden caer en la estafa o el alcoholismo.

2.- Depresivos: tristes, malhumorados, descontentos, pesimistas, desconfiados, hostiles, autodesvalorizados. En este tipo se puede ver tendencia al alcoholismo.

3.- Lábiles de ánimo: inconstantes, mala adaptación familiar y laboral, el humor varía de un momento a otro, pocas inquietudes, dificultad para acatar normas, derroche, despilfarro, fugas, exceso de bebidas, incendiario.

4.- Amorales o Desalmados o Anestesia moral: Amorales: llamados también en medicina legal "moral insanity" quizá, podemos referirnos a este grupo como sociópatas asociales en sentido estricto. Individuos de juicio conservado, sin sentimiento de culpa, instrumentan a los demás en su propio beneficio. La mala fe es plenamente conciente, incapaces de amar, sólo buscan la satisfacción personal a cualquier precio, ya que el prójimo es tan solo un objeto. El robo, el crimen, las perversiones, las estafas, incluyen la amplia gama delictiva en que pueden caer estos sujetos.

Conocen las leyes morales, pero no las sienten ni las respetan, de allí que sean derivados a la cárcel y no a un hospital psiquiátrico cuando delinquen. Carentes de compasión, vergüenza y pundonor.

5.- Fanáticos: inventores, reformadores, renovadores a) Extravagantes: Suelen vivir en comunidades que se destacan por su vestimenta, modalidad, etc. b) Fanáticos luchadores: Sobrevalorados defienden generalmente posiciones personales, expansivos, pueden ser agresivos.

6.- Necesitados de estima o Personalidades Histéricas: Que necesitan aparentar más de lo que son, inmaduros, egocéntricos, buscan llamar la atención, etc. (remitirse al capítulo de histeria). Dentro de las variedades de este grupo pueden encontrarse mitómanos, estafadores, embusteros, seudólogos.

7.- Inseguros de sí mismos:

En el grupo a): descriptos en las neurosis, puede instalarse una neurosis obsesiva, compulsiva, etc.

En el grupo b): morales escrupulosos con conflictos éticos de excesiva autocrítica (puede instalarse un delirio de autorreferencia) "delirio de las solteronas o jóvenes masturbadores".

9.- Personalidad explosiva: epileptoide o enequética. Explosiones de agresividad verbal o física, con arrepentimiento posterior y pena, imposibilidad de controlarse. Este tipo de personalidad suele encontrarse como básica en pacientes con trastornos psicorgánicos. Combinación con el alcoholismo. Pueden caer en delitos afectivos y castigos corporales.

10.- Abúlicos: falta de voluntad, incapacidad de resistencia frente a todos los influjos, fáciles de seducir por otros individuos o situaciones. Razonables, dóciles, laboriosos y modestos, pero no por mucho tiempo bajo malas influencias. Combinación con el alcoholismo. Algunos son marcadamente oligofrénicos.

La personalidad psicopática o "estado constitucional psicopático" difícil de definir científicamente designa a aquellos individuos incapaces de adaptarse en forma adecuada y aceptable al medio social y cultural predominante.

Sin entrar a ocuparnos de las diversas teorías que explican los mecanismos psicopatológicos de las mismas podría afirmarse que las escuelas más psicologistas responsabilizan a la familia y el medio y otras apoyan su explicación en una predisposición genética tanto mayor cuanto más profundo es el trastorno de dicha personalidad (constitución).

"Se trata de individuos con escasa o nula tolerancia a la frustración, con necesidad de buscar nuevos estímulos permanentemente, con muy pocos sentimientos de angustia, culpa o remordimiento e incapaces de sacar provecho de la experiencia o el castigo. Carecen de un objetivo definido y su habitual estado de inquietud puede ser el resultado de que buscan lo inalcanzable. La aplicación y la eficiencia en el trabajo suele ser deficiente, la rutina les parece interminable, intolerable y tediosa. Tienen un deficiente sentido de responsabilidad y viven para el momento. Exigen la satisfacción inmediata de sus deseos sin que le importen los sentimientos ni intereses de los otros con quienes establece muy escasas relaciones emocionales o lazos afectivos estables. Tampoco constituyen un sentido de los valores sociales, que generalmente está distorsionado.

Pueden ser aceptables y locuaces, pero no se puede confiar. Sólo pueden adaptarse al ambiente que pueden "dominar" de allí la dificultosa posibilidad de aceptar todo aquello que viven como límites.

En el diagnóstico diferencial tanto los neuróticos como los psicóticos, sienten intensa ansiedad, angustia y conflicto interno, están continuamente bajo tensión, crónicamente insatisfechos y a menudo o siempre inhibidos y rígidos.

El neurótico trata de solucionar su conflicto usando mecanismos de defensa (represión, agresión, etc.) puede desarrollar una fobia, una obsesión, un síntoma histérico o puede caer en ataques de angustia extrema si fallan los mismos.

El neurótico trata de mitigar su perturbación interna con la fantasía pero no corta a diferencia del psicótico sus lazos con la realidad, puede funcionar en la sociedad y cuidar de sí mismo. El grado de adaptación social es la línea divisoria entre la neurosis y la insania.

"La psicopatía es casi la antítesis de la neurosis". Aunque el psicópata primario es radicalmente diferente del neurótico común no es fácilmente diferenciable del "neurótico actuador" o con marcados elementos psicopáticos. Por ejemplo: "En la histeria cuando se pierde la posibilidad de manejo simbólico del medio que le permitió hasta ese momento ganancias secundarias, la seducción y la defraudación en el campo de las relaciones humanas son los más frecuentes" (psicopatía histérica o de los "Necesitados de Estima" de K. Schneider.

"Las condiciones sociales actuales determinan una dificultad cada vez más creciente en la estructuración de los comportamientos evitativos que décadas atrás era bastante fácil de observar. El incremento de la competitividad destructiva y la lucha por la supervivencia, constituyen factores cruciales que, en determinadas épocas de la vida, actúan como factores desencadenantes de la transformación de las fobias en contrafobias y éstas a su vez en comportamientos de corte psicopático".

Los neuróticos obsesivos suelen presentar actitudes sádicas, que aparecen cuando los rituales de carácter primitivo y expiatorio fracasan como mecanismo de defensa y control y liberan los impulsos de crueldad que antes dirigían a sí mismos (psicopatía inseguro de sí mismo).

La "impulsión" es un componente muy frecuente en estos cuadros y a diferencia de los elementos existentes en la serie epiléptica, lo que la caracteriza es el aspecto patoplástico.

Puede ser más o menos paroxística en su presentación pero más organizada que en la epilepsia y va generalmente acompañada de un hecho antisocial como puede ser un abandono brusco del hogar o de un negocio llevándose dinero.

Se incluye dentro de estos cuadros la cleptomanía (en donde existe un impulso de robar) como es el caso de las mujeres que experimentan un deseo irresistible a hacerlo en una tienda, seguido luego de una sensación voluptuosa. También los impostores, gente que como el "Tartufo de Moliere" explotan la credulidad humana; tal es el caso de los que experimentan gran placer engañando a mujeres ingenuas (son muy hábiles para manejar a los demás hablando y tienen un nivel alto de capacidad intelectual que ha perfeccionado el manejo verbal).

A diferencia del histérico que necesita a los espectadores para mostrarse, estos tratan de poseer el auditorio para obtener un fin personal como por ejemplo, los agitadores políticos que utilizan la ideología no por fines sociales sino en beneficio propio.

CONSIDERACIONES MEDICO-PREVISIONALES

Dadas las características que presentan las personalidades psicopáticas es muy difícil que establezcan relaciones laborales duraderas.

Esto es evidente cuando hacemos el estudio del expediente, generalmente no pasan el año; con ausencias reiteradas y conflictos que más de una vez obligan a la cesantía.

En aquellas tareas que no exigen el cumplimiento de un horario y la obligación de concurrir diariamente (como vendedores, viajantes independientes o sin relación de dependencia) pueden durar más.

Es habitual que las dificultades con el medio laboral, los lleven a solicitar el beneficio de jubilación por invalidez, aduciendo las más variadas patologías, siendo la psiquiátrica una de las más invocada.

Los casos de simulación comprobados se instalan en este tipo de personalidades por su capacidad de actuación, desenfado, audacia y por lo atractivo que le significa burlar a los peritos médicos.

Todo lo detallado conduce a denegar las jubilaciones o pensiones a los psicópatas en sentido estricto a excepción de que se injerte otra patología de magnitud pues los elementos característicos existían al inicio laboral.

La drogadependencia, el alcoholismo (muy comunes), y las descompensaciones psicóticas reiteradas provocan con el tiempo un deterioro que incide previsionalmente y que sí debe ser considerado en estos casos a edades avanzadas.

Hacen excepción a lo anterior las personalidades anormales adquiridas por psicosis esquizofrénica, cuadros cerebrales orgánicos o post-traumáticos severos etc., que deben ser clasificados en el síndrome cerebral orgánico no psicótico y cuya gravedad podrá dar origen o no a un beneficio de jubilación o de pensión.

Las personalidades anormales de los oligofrénicos, llamadas Personalidades Disarmónicas, fueron consideradas en los retardos mentales u oligofrenias, y pueden dar origen a beneficios de pensión.

Las personalidades adictivas sólo son incapacitantes cuando la adicción aludida ha provocado un deterioro irreversible o una psicosis crónica.

Dado que en los últimos años se ha extendido el uso del concepto de Personalidad Borderline, pero que el mismo, no se ha utilizado un criterio universal, se aclara que en este baremo dicho grupo se ha incorporado pero en el sentido de una prepsicosis cuya fisonomía cambiante y la evolución hacia estados psicóticos frecuentes y duraderos permitirá arribar a la consideración del grado III que puede ser incapacitante desde el punto de vista previsional.

PORCENTAJES

Personalidades anormales

(Caracteropatías y personalidades psicopáticas constitucionales)

GRADO I (Leve):

0 %

GRADO II (Moderada):

10-15 %

GRADO III (Severa):

25-35 %

Personalidades anormales adquiridas (Seudopsicopatías)

GRADO I (Leve):

0-10 %

GRADO II (Moderada):

11-30 %

GRADO III (Severa):

50-80 %

Personalidad Borderline:

GRADO I (Leve):

1-10 %

GRADO II (Moderada):

11-15 %

GRADO III (Severa):

40-70 %

SIMULACION

"Es el arte usado con astucia por el hombre a fin de mostrar en los actos y en las palabras todo lo contrario de lo que se tiene en el espíritu sea en bien o en mal".

En el orden médico simular es un fraude clínico y/o psiquiátrico, que consiste en crear o acentuar intencionalmente síntomas patológicos con una finalidad especulativa.

TIPO DE SIMULADORES

Clasificación de Soller:

CUADROS SIMULADOS:

Los cuadros simulados son agrupaciones sindromáticas pero nunca entidades nosológicas definidas.

El aspecto, el lenguaje y la conducta son característicos tanto en los psicóticos verdaderos como en los simuladores.

El estudio de la mímica, de la mirada (a la que Laurente le dio tanta importancia que aseguraba que sólo con ella se podía hacer el diagnóstico de simulación); el estudio del lenguaje hablado y escrito, la falta de la estructura mórbida y de la lógica mórbida de los falsos delirios; las reacciones atípicas respecto de las esperables en los psicóticos verdaderos; la anarquía de la memoria y otros elementos ponen en evidencia el acto de simular. El manejo experimentado de psiquiatras, psicólogos y el conocimiento de la nosología reduce en la actualidad los riesgos del engaño que en su mayoría han sido y son el producto de errores diagnósticos tanto mayores en cuanto la responsabilidad del dictamen recae en profesionales no psiquiatras o con poca experiencia en la especialidad.

Las simulaciones verdaderas son menos frecuentes que las magnificaciones en personalidades histéricas, psicopáticas o de débiles mentales.

NEUROSIS DE RENTA O SINISTROSIS EN EL SINDROME POST-CONMOCIONAL

DEFINICION - BRISAUD 1908

"Estado mental particular de algunos individuos siniestrados o accidentados que exageran la impotencia funcional, prolongan anormalmente la incapacidad laboral, acentúan las secuelas objetivas —a menudo mínimas con otras subjetivas— y emprenden una actividad paranoide creciente en busca de una indemnización máxima".

1) La importancia de la indemnización está evidenciada en el hecho que las neurosis de renta aparecen más en accidentes camineros e industriales que en los aficionados a los deportes, y entre las personas que tienen seguros, más que en las que no los tienen.

2) "La neurosis de renta o de compensación" rara vez se da en personalidades normales pero sí en aquellas con un fondo neurótico alterado o en psicopatías previas al traumatismo.

3) En la evaluación del síndrome post-conmocional es imprescindible la valoración de la gravedad traumática puesta de manifiesto por la duración de la "amnesia post-traumática".

4) Las secuelas del estado crónico puede clasificarse en:

Demencia post-traumática

Cambios de personalidad

Epilepsia post-traumática

Hematoma crónico subdural.

El síndrome post-conmocional se halla constituido por cefaleas, mareos, pérdida de concentración y de memoria.

CONSIDERACIONES MEDICO PREVISIONALES

La determinación del porcentaje de invalidez en este cuadro se hará conforme a los resultados de la evaluación neurológica, psiquiátrica y psicológica, y se arribará a ella después de realizar todas aquellas pruebas que permitan descartar: alcoholismo, patología de columna cervical y laberíntico vestibular, exploración de vasos carotideos y reflejos, electroencefalograma, etc.

Los antecedentes médicos, la personalidad pre-traumática y las pruebas psicodiagnósticas permitirán clasificar las neurosis de rentas en leves, moderadas o graves.

NEUROSIS DE RENTA LEVES: GRADO I

Síndrome post-conmocional por traumatismos leves en caracteropatía histérica o "necesitada de estima" de K. Schneider, personalidades psicopáticas y débiles mentales leves y disarmónicos.

El comportamiento general frente a las pruebas psicológicas muestra a modo de ejemplo:

Durante la toma del Test de Bender: distorsión, perseveración, sustitución de puntos por líneas, inversión, omisión, en algunas figuras "fuera del contexto esperado" según los antecedentes médicos y la personalidad de base. El tiempo se halla lentificado no correspondiéndose con el ritmo del pensamiento, etc.

En el Test de Rorschach: evitación de respuestas populares y/o reticencia en las láminas con III-IV-VIII-X- u otras (las que deberán ser encuestadas), que no condicen con la sintomatología que aduce ni el juicio de realidad que se encuentra conservado. Las respuestas suelen ser arbitrarias, no concordando con lo percibido ni con ningún otro cuadro clínico.

En el Test P.M.K: inhibición, expansión, evitación en los lineogramas discordante con las perturbaciones afectivas reales y compatible con psicopatías constitucionales, etc.

La actitud frente a los entrevistadores es siempre patética ya sea expresiva, florida o de aparente inhibición es coherente con el terreno de la personalidad anterior, influenciable, susceptible de mejoría con los cambios ambientales y proporcional al grado de beneficio secundario.

NEUROSIS DE RENTA MODERADA: GRADO II

El terreno es siempre una personalidad anormal, más frecuente en caracteropatías como los "necesitados de estima" e "inseguros de sí mismos" de K. Schneider en estos puede haberse injertado alguna situación vital previa que el traumatismo precipitó, una "vivencia de pánico agudo" por el accidente o factores iatrogénicos en el período inmediato de atención.

NEUROSIS DE RENTA SEVERA REVERSIBLE: GRADO III

En personalidades anormales severas, marcadamente paranoides, depresivas o hipocondríacas, puede desarrollarse la "psiconeurosis emotiva de Dupré" con fobias y obsesiones o reacciones vivenciales anormales paranoides "pasibles de curación" con tratamiento adecuado (Neurosis de renta GRADO III).

La evolución hacia una psicosis duradera propia de personalidades litigantes, una neurosis grave o un síndrome "neurasténico-hipocondríaco-depresivo" grave e irreversible, darán lugar a una incapacidad total.

PORCENTAJES

Neurosis de renta Grado I:

0 %

Neurosis de renta Grado II:

5-10 %

Neurosis de renta Grado III:

30-40 %

AREA PSICOLOGICA —USO CLINICO DEL PSICODIAGNOSTICO—.

Durante muchos años, el diagnóstico psiquiátrico dependió fundamentalmente de la observación clínica. Con el advenimiento de los test como método de examen psicológico, estos se convirtieron en un auxiliar indispensable de la psiquiatría clínica.

Los tests consisten en colocar a un sujeto en situaciones que ya han sido controladas en una población media. De sus coincidencias o diferencias, tanto cualitativas como cuantitativas se obtendrá el diagnóstico.

Los tests insumen mucho menor tiempo que cualquier otro procedimiento de observación clínica y permiten formular conclusiones de validez comparable.

Es posible la identificación de casos fronterizos, la diferenciación entre psicosis, neurosis, y desórdenes cerebrales orgánicos, la evaluación del nivel intelectual y del deterioro psíquico agregado.

Los tests permiten una valoración objetiva del sujeto en observación. El término objetividad aplicado a un procedimiento psicológico implica dos requisitos técnicos previos:

El examen realizado por psicólogos consiste en una entrevista psicológica semi dirigida que permite corroborar los datos aportados por el afiliado en las instancias anteriores.

La batería de test utilizada, comprende: el de Bender, el Psicodiagnóstico Miokinético, el de Rorschach y los tests Gráficos.

El grupo mencionado es, en general, el más utilizado en los diferentes Servicios de Psicopatología y en otras áreas de investigación de nuestro país.

La descripción de sus características y el valor diagnóstico se hace en hoja aparte.

Hacemos hincapié en la necesidad de que sean practicados varios tests. El diagnóstico será el resultado no sólo de la valoración de cada uno de ellos, sino de la actitud del paciente y su comportamiento durante la realización y todas las verbalizaciones, gestos, posturas, velocidad en los tiempos de respuesta, fatigabilidad, shock ante las láminas o retardo deliberado de las respuestas.

Se considera asimismo de importancia, en caso de duda, o de falta de colaboración evidente una nueva citación a fin de repetirlos para que aporten elementos definitivos.

Dentro del área previsional nos encontramos con una situación particular de trabajo. El afiliado viene a solicitar un beneficio. Esto genera en muchas oportunidades una actitud especulativa de diferente magnitud que va desde una inhibición deliberada frente a las pruebas hasta una magnificación de las dificultades o una simulación verdadera.

Los tests tienen ya estudiados en cada uno de ellos, la forma más común de alterarlos, siendo este recurso de gran valor a los fines de su correcta interpretación profesional.

TESTS PSICOLOGICOS

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DEFICIENCIA DEL SISTEMA INMUNOLOGICO SEVERA

(Infección por H.I.V. y S.I.D.A.)

TABLA DE INCAPACIDAD

Ante la evaluación de pacientes con esta patología debe tenerse en cuenta la repercusión psíquica de la misma y por consiguiente, deberá adicionarse, si existiera, la incapacidad de origen psiquiátrico.

PERIODO PREPATOGENICO: En este período podemos incluir a las personas pertenecientes a los grupos de alto riesgo y que presentan factores que favorecen los mecanismos de transmisión.

Se hallan presentes dentro de los antecedentes personales:

ESTADIO I:

Infección asintomática.

Sin alteraciones inmunohematológicas.

Con alteraciones inmunohematológicas.

Reacciones serológicas positivas (Elisa - IF) semicuantitativas, cualitativas para confirmación Inmunoblot.

Puede ser portador asintomático sin pasar a otros estadios.

0-10 %

ESTADIO II:

Factor de riesgo presente.

Serología positiva para HIV.

Linfoadenopatía generalizada persistente: se define como el aumento de ganglios palpables de más de 1 cm. de diámetro, generalmente de distribución simétrica, por lo menos en 2 ó más localizaciones extrainguinales que persistan durante al menos 3 meses y que no son explicables por ninguna causa.

Axilares.

Cervicales posteriores.

Supraclaviculares.

Inguinales.

Epitrocleares.

Hiliares.

A veces, este cuadro se acompaña de leucoplasia oral. 10-30 %

ESTADIO III:

Complejo relacionado con el SIDA (C.R.S.) o (A.R.S.).

El diagnóstico se realiza mediante la clínica y laboratorio, EXCLUSION DE INFECCION POR GERMEN OPORTUNISTA Y DE TUMOR. Una persona debe tener para satisfacer la definición: Linfadenopatías mayores de 1 cm. en dos cadenas extrainguinales más 2 ó más signos o síntomas, más 2 ó más valores analíticos anormales.

SIGNOS- SINTOMAS CLINICOS: Presentes por 3 o más meses. Pérdida de peso: más de 7 kg. o 10 % del peso.

Fiebre: más de 38°C intermitente o continua.

Diarrea.

Fatiga muscular.

Sudores nocturnos.

ESTUDIOS DE LABORATORIO:

Número disminuido de células OKT 4 menor 500 por mm. cúbico.

Indice OKT 4 - OKT 8 por debajo de 1, alrededor de 0.5.

Anemia o leucopenia o trombopenia o linfopenia.

Hipergammaglobulinemia.

Anergía cutánea a múltiples antígenos.

Niveles de inmuno complejos elevados.

40-60 %

ACLARACION: No todos los pacientes afectos de SIDA han pasado previamente a través de un estado prodrómico ostensible como CFS o LGP ya que la mayoría debutan sin fase sintomática de signos clínicos pero "NO ASI DE LABORATORIO".

ESTADIO IV - SIDA

Esta situación queda definida por la aparición de infecciones oportunistas graves y repetitivas y/o aparición de tumores poco frecuentes en la clínica.

70-80 %

NEOPLASIAS

Ser portador, en la actualidad, de una neoplasia, no tiene las implicancias de antaño. Un mayor conocimiento popular y los avances tecnológicos que permiten un diagnóstico más temprano y certero, han cambiado el pronóstico de estas afecciones.

El grado de incapacidad producido por las mismas depende de su ubicación, extensión, compromiso ganglionar local y regional, respuesta al tratamiento quirúrgico, radiante, químico, hormonal y las secuelas del mismo.

La inextirpabilidad del tumor, las metástasis a distancia y las recidivas modifican sustancialmente su pronóstico.

En la actualidad el diagnóstico de neoplasia, per se, no significa invalidez.

ELEMENTOS DE DIAGNOSTICO

Anamnesis

Examen físico:

general

especializado

Laboratorio:

general

especializado

Diagnóstico por imágenes: Rx, Eco, TC, RMN, Centellogramas, Angiografías

Biopsias: endoscópicas

quirúrgicas

SISTEMA DE CLASIFICACION TNM

T: Tumor primitivo

Tx: No evaluable

T0: Sin evidencia clínica de tumor primitivo

T1: Tumor in situ o pequeño

T2-T4: Tumor progresivamente mayor o invasión local

N: Ganglios linfáticos

Nx: No evaluable

N0: Sin evidencia clínica de afección ganglionar

N1: Ganglios regionales

N2-N4: Diseminación ganglionar progresiva

M: Metástasis a distancia

Mx: No evaluables

M0: Sin evidencia clínica de metástasis

M1: Existecia de metástasis demostradas

Para la evaluación de la incapacidad por neoplasias, se remiten a los respectivos capítulos.

CLASIFICACION POR ESTADIOS

Carcinoma oculto

Tx

N 0

M 0

Estadio I

T1

N 0

M 0

T1

N 1

M 0

T 2

N 0

M 0

Estadio II

T 2

N 1

M 0

Estadio III

T 3

N 2

M 1

Algunas neoplasias tiene una estadificación específica a la que se remite (ej.: Linfomas, en el capítulo de sangre).

Para calificar el deterioro funcional producido a partir de la lesión neoplásica, es posible la aplicación de los siguientes criterios:

ESCALA DE KARNOFSKY

Grado 0: Con actividad normal y capacidad para realizar todas las actividades que realizaba previamente.

Grado I: Con restricción al ejercicio físico intenso, pero con capacidad para el trabajo ligero y la deambulación.

Grado II: Con capacidad para valerse por sí mismo y para la deambulación pero con incapacidad para cualquier clase de trabajo. Permanece en cama o sentado menos del 50 % del tiempo diurno.

Grado III: Con capacidad limitada para valerse por sí mismo; pasa en cama o sentado más del 50 % del tiempo diurno.

Grado IV: Completamente incapacitado.

Patologías
	Oligofrenia
	Síndrome psico-orgánico
	Síndrome psicoorgánico con psicosis
	Síndrome psico-orgánico no psicótico
	Esquizofrenia
	Estados Paranoides
	Parafrenias
	Trastornos afectivos mayores
	Trastornos depresivos no psicóticos
	Neurosis
	Personalidades anormales
	Simulación
	Neurosis de renta o sinistrosis
Hipertensión Arterial con repercusión orgánica:	=30 %
---	---
Gonartrosis: 12 % (sobre 70 %) =	8,4 %
Hipocausia: 4 % (sobre 61,6 %) =	2,46 %
Total Incapacidad: =	40,86 %
51-55 años	2 a 3 %
---	---
56-60 años	3 a 4 %
61 o más años	4 a 5 %
La realiza con dificultad leve.	1 a 2 %
---	---
La realiza con gran dificultad.	2 a 4 %
Universitario	1 a 2 %
---	---
Secundario	2 a 3 %
Primario	3 a 4 %
Analfabeto	4 a 5 %
Factor compensador	0 a 10 %
Incapacidad:	40,86 %
---	---
Edad:	2 %
Nivel educativo:	2 %
Posibilidad de realizar tareas:	1 %
Total:	45,86 %
a) de la queratinización:
---	---
	Queratosis esenciales
	Enfermedad de Darier
	H.A.C.R.E.A.
b) pápuloescamosas:
---	---
	Micosis superficiales
	Liquen plano
	Lupus eritematoso
	Psoriasis
	Micosis fungoide
c) eczematosas:
---	---
	Dermatitis atópica
	de contacto
	bacteriana
	micótica
d) vesículoampollosas:
---	---
	Dermatitis de contacto
	Dermatitis herpetiforme
	Pénfigo
	Porfiria cutánea tarda
e) pigmentarias:
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	Vitiligo
	Porfiria cutánea tarda
f) poiquilodérmicas: (atrofia + alteraciones de la pigmentación).	Lupus eritematoso discoide crónico
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H.A.C.R.E.A.
	Radiodermitis crónica
	Micosis fungoide
g) tumorales:
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	Epitelioma
	Melanoma
2) Lesiones de la dermis
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	Reticulosis angiógena de Kaposi
	Esclerodermia en placas
	Enfermedades vasculares del colágeno
	Granulomatosas (Lepra, Sarcoidosis Tuberculosis).
	Xantomas
	Metástasis tumorales
3) Lesiones de las faneras
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	Micosis superficiales
	Porfiria cutánea tarda
	Lupus eritematoso discoide
	Esclerodermia
4) Lesiones de la hipodermis
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	Nódulos reumáticos
	Lupus profundo
	Vasculitis
	Fascitis eosinófila
	Metástasis tumorales
5) Lesiones que afectan a varias capas
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	Queloides
	Acropatía úlceromutilante pseudosiringomiélica
	Maduromicosis
	Leishmaniasis
De la queratinización
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QUERATOSIS ESENCIALES	0-30%
ENFERMEDAD DE DARIER
H.A.C.R.E.A. (Hidroarsenicismo crónico regional endémico argentino (ingesta continuada de agua de pozos artesianos con contenido de arsénico mayor de 0,12mgrs/ml.)	30%
0-30% (acorde a compromiso palmo-plantar y a la act. laboral)