CONVENIOS

2.5. Que el buque va provisto de aparato lanzacabos y de las instalaciones radioeléctricas utilizadas en los dispositivos de salvamento de conformidad con las prescripciones del convenio.

2.6. Que el buque cumple con las prescripciones del convenio en lo que respecta a las instalaciones radioeléctricas.

2.7. Que el funcionamiento de las instalaciones radioeléctricas utilizadas en los dispositivos de salvamento cumple con las prescripciones del convenio.

2.8. Que el buque cumple con las prescripciones del convenio en lo que respecta a los aparatos náuticos de a bordo, medios de embarco para prácticos y publicaciones náuticas.

2.9. Que el buque está provisto de luces, marcas, medios emisores de señales acústicas y de señales de socorro de conformidad con las prescripciones del convenio y del reglamento internacional para prevenir los abordajes en vigor.

2.10. Que en todos los demás aspectos el buque cumple con las prescripciones pertinentes del convenio.

El presente certificado es válido hasta .................. 5/ a condición de que se realicen los reconocimientos anuales, periódicos intermedios y las inspecciones de la obra viva del buque de conformidad con lo prescrito en las reglas I/8, I/9 y I/10 del convenio.

5/ Insértese la fecha de expiración especificada por la Administración de conformidad con la regla I/14 a) del convenio. El día y el mes de esta fecha corresponden a la fecha de vencimiento anual tal como se define ésta en la regla I/2 n) del convenio, a menos que dicha fecha se modifique de conformidad con la regla I/14 h).

Expedido en ............................................................................................…...............................

(Lugar de expedición del certificado)

......................................

.........................................................................

(fecha de expedición)

(firma del funcionario Autorizado para expedir el certificado)

(Sello o estampilla de la autoridad expedidora)

–––––––––––––

4/ Táchese según proceda.

5/ Insértese la fecha de expiración especificada por la Administración de conformidad con la regla I/14 a) del Convenio. El día y el mes de esta fecha corresponden a la fecha del vencimiento anual tal como se define ésta en la regla I/2 n) del Convenio, a menos que dicha fecha se modifique de conformidad con la regla I/14 h).

Refrendo de reconocimientos anuales e intermedios relativos a la estructura, las máquinas y el equipo mencionados en la sección 2.1 del presente certificado

SE CERTIFICA que en el reconocimiento efectuado de conformidad con lo prescrito en la regla I/10 del convenio, se ha comprobado que el buque cumple con las prescripciones pertinentes del mismo.

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

intermedio 4/:

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

intermedio 4/:

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

––––––––––––

4/ Táchese según proceda.

Reconocimiento anual/intermedio de conformidad con la regla I/14 h) iii)

SE CERTIFICA que en el reconocimiento anual/intermedio 4/, efectuado de conformidad con lo prescrito en las reglas I/10 y I/14 h) iii) del convenio, se ha comprobado que el buque cumple con las prescripciones pertinentes del mismo.

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Refrendo de las inspecciones de la obra viva del buque 6/

SE CERTIFICA que en la inspección efectuada de conformidad con lo prescrito en la regla I/10 del Convenio, se ha comprobado que el buque cumple con las prescripciones pertinentes del mismo

SE CERTIFICA que en la inspección efectuada de conformidad con lo prescrito en la regla I/10 del convenio, se ha comprobado que el buque cumple con las prescripciones pertinentes del mismo.

Primera inspección:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Segunda inspección:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

4/ Táchese según corresponda

6/ Podrá disponerse que se efectúen inspecciones adicionales.

Refrendo de reconocimientos anuales y periódicos relativos a los dispositivos de salvamento y otro equipo mencionados en las secciones 2.3, 2.4, 2.5, 2.8 y 2.9 del presente certificado

SE CERTIFICA que en el reconocimiento efectuado de conformidad con lo prescrito en la regla I/8 del convenio se ha comprobado que el buque cumple con las prescripciones pertinentes del mismo.

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

periódico 4/:

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

. periódico 4/

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha...........:............................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento anual/periódico de conformidad con la regla I/14 h) iii)

SE CERTIFICA que en el reconocimiento anual/periódico 4/, efectuado de conformidad con lo prescrito en las reglas I/8 y I/14 h) iii) del convenio, se ha comprobado que el buque cumple con las prescripciones pertinentes del mismo.

.

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

–––––––––––––

4/ Táchese según proceda.

Refrendo de reconocimientos periódicos relativos a las instalaciones radioeléctricas mencionadas en las secciones 2.6 y 2.7 del presente certificado

SE CERTIFICA que en el reconocimiento periódico efectuado de conformidad con lo prescrito en la regla I/9 del convenio se ha comprobado que el buque cumple con las prescripciones pertinentes del mismo.

Reconocimiento periódico:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento periódico:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento periódico:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento periódico:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento periódico de conformidad con la regla I/14 h) iii)

SE CERTIFICA que en el reconocimiento periódico, efectuado de conformidad con lo prescrito en las reglas I/9 y I/14 h) iii) del convenio, se ha comprobado que el buque cumple con las prescripciones pertinentes del mismo.

.

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Refrendo para prorrogar la validez del certificado, si ésta es inferir a cinco años, cuando la regla I/14 c) sea aplicable

El buque cumple con las prescripciones pertinentes del convenio, y se aceptará el presente certificado como válido, de conformidad con lo prescrito en la regla I/14 c) del convenio, hasta ...................................................

.

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Refrendo cuando, habiéndose finalizado el reconocimiento de renovación, la regla I/14 d) sea aplicable

El buque cumple con las prescripciones pertinentes del convenio, y se aceptará el presente certificado como válido, de conformidad con lo prescrito en la regla I/14 d) del convenio, hasta ...................................................

.

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Refrendo para prorrogar la validez del certificado hasta la llegada al puerto en que ha de hacerse el reconocimiento, o por un período de gracia, cuando la regla I/14 e) o I/14 f sea aplicable

El presente certificado se aceptará como válido, de conformidad con lo prescrito la regla I/14 e) I/14 f) 4/ del convenio, hasta .................................................................

.

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

–––––––––––

4/ Táchese según proceda.

Refrendo para adelantar la fecha de vencimiento anual cuando la regla I/14 h) sea aplicable

De conformidad con la regla I/14 h) del convenio, la nueva fecha de vencimiento anual es ...........................

.

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

De conformidad con la regla I/14 h) del convenio, la nueva fecha de vencimiento anual es ...........................

.

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario Autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

INVENTARIO DEL EQUIPO ADJUNTO AL CERTIFICADO DE SEGURIDAD PARA BUQUE DE CARGA (MODELO C)

El presente inventario irá siempre unido al certificado de seguridad del equipo para buque de carga

INVENTARIO DEL EQUIPO QUE PERMITE CUMPLIR CON EL CONVENIO INTERNACIONAL PARA LA SEGURIDAD DE LA VIDA HUMANA EN EL MAR, 1974, EN SU FORMA MODIFICADA POR EL CORRESPONDIENTE PROTOCOLO DE 1988

Nombre del buque ...........................................................

Número o letras distintivos ...............................................

Número mínimo de personas con la competencia necesaria para manejar las instalaciones radioeléctricas ................................

[IMG]

[IMG]

3 METODOS UTILIZADOS PARA EL MANTENIMIENTO DE LAS INSTALACIONES RADIOELECTRICAS (regla IV/15.6 y 15.7)

3.1 Duplicación del equipo

3.2 Mantenimiento en tierra

3.3 Capacidad de mantenimiento en la mar

4 BUQUES CONSTRUIDOS ANTES DEL 1 DE FEBRERO DE 1995 QUE NO SATISFACEN TODAS LAS PRESCRIPCIONES APLICABLES DEL CAPITULO IV DEL CONVENIO, EN SU FORMA ENMENDADA EN 19884/

4.1 Para los buques obligados a llevar equipo radiotelegráfico de conformidad con el Convenio en vigor antes del 1 de febrero de 1992.

[IMG]

4.2 Para los buques obligados a llevar equipo radiotelefónico de conformidad con el Convenio en vigor antes del 1 de febrero de 1992

[IMG]

3/ No será necesario reproducir esta sección en el inventario unido a los certificados expedidos después del 1 de febrero de 1999.

SE CERTIFICA QUE este inventario es correcto en su totalidad.

Expedido en ..................................................................................................................................................................

(Lugar de expedición del inventario)

......................................

...........................................................................

(fecha de expedición)

(firma del funcionario autorizado para expedir el certificado)

(Sello o estampilla de la autoridad expedidora)

Modelo de certificado de seguridad para buques de carga

CERTIFICADO DE SEGURIDAD PARA BUQUE DE CARGA

El presente certificado llevará como suplemento un inventario del equipo (Modelo C)

(Sello Oficial)

(Estado)

Expedido en virtud de las disposiciones del convenio internacional para la seguridad de la vida humana en el mar, 1974, en su forma modificada por el correspondiente protocolo de 1988.

Con la autoridad conferida por el Gobierno de

.....................................................................................................................................................................................

(nombre del Estado)

por .......................................................................................................................................................................................

(persona u organización autorizada)

Datos relativos al buque 1/

Nombre del buque ........………………………………………………………............................................................

Número o letras distintivos .......................................................……………………………………………………….

Puerto de matrícula ..................................................................……………………………………………………….

Arqueo bruto ..........................................................................……………………………………………………….

Peso muerto del buque (toneladas métricas) 2/ ............................…………………………………………………….

Eslora del buque (regla III/3.10) .......................................…………………………………………………………...

Zonas marítimas en las que el buque está autorizado a operar según su certificado (regla IV/2) ...................................................................................……………………………………………………………..

Número IMO 3/ .................................................................

Tipo de buque 4/

Petrolero

Buque tanque quimiquero

Buque gasero

Buque de carga distinto de los anteriores

Fecha en que se colocó la quilla del buque o en que la construcción de éste se hallaba en una fase equivalente o, cuando proceda, fecha en que comenzaron las obras de reforma o de modificación de carácter importante

……………………

–––––––––––––––

1/ Los datos relativos al buque podrán indicarse también en casillas dispuestas horizontalmente.

2/ Unicamente si se trata de petroleros, buques tanque quimiqueros y buques gaseros.

3/ De conformidad con la resolución A.600(15) -- Sistema de asignación de un número de la OMI a los buques para su identificación--, la inclusión de este dato tiene carácter voluntario.

4/ Táchese según proceda.

SE CERTIFICA:

2.1. Que el estado de la estructura, las máquinas y el equipo, según lo definido en la regla I/10, es satisfactorio, y que el buque cumple con las prescripciones pertinentes de los capítulos II-1 y II-2 del convenio (excluyéndose aquí las relativas a sistemas y dispositivos de seguridad contra incendios y planos de lucha contra incendios).

2.2. Que las dos últimas inspecciones de la obra viva del buque se realizaron el ................... y el .............................(fechas)

2.3. Que el buque cumple con las prescripciones del convenio en lo que respecta a los sistemas y dispositivos de seguridad contra incendios y los planos de lucha contra incendios.

2.4. Que se han provisto dispositivos de salvamento y el equipo de los botes salvavidas, las balsas salvavidas y los botes de rescate de conformidad con las prescripciones del convenio.

2.5. Que el buque va provisto de aparato lanzacabos y de las instalaciones radioeléctricas utilizadas en los dispositivos de salvamento de conformidad con las prescripciones del convenio.

2.6. Que el buque cumple con las prescripciones del convenio en lo que respecta a las instalaciones radioeléctricas.

2.7. Que el funcionamiento de las instalaciones radioeléctricas utilizadas en los dispositivos de salvamento cumple con las prescripciones del convenio.

2.8. Que el buque cumple con las prescripciones del convenio en lo que respecta a los aparatos náuticos de a bordo, medios de embarco para prácticos y publicaciones náuticas.

2.9. Que el buque está provisto de luces, marcas, medios emisores de señales acústicas y de señales de socorro de conformidad con las prescripciones del convenio y del reglamento internacional para prevenir los abordajes en vigor.

2.10. Que en todos los demás aspectos el buque cumple con las prescripciones pertinentes del convenio.

––––––––––––

4/ Táchese según proceda.

El presente certificado es válido hasta .................. 5/ a condición de que se realicen los reconocimientos anuales, periódicos intermedios y las inspecciones de la obra viva del buque de conformidad con lo prescrito en las reglas I/8, I/9 y I/10 del convenio.

––––––––––––

5/ Insértese la fecha de expiración especificada por la Administración de conformidad con la regla I/14 a) del convenio. El día y el mes de esta fecha corresponden a la fecha de vencimiento anual tal como se define ésta en la regla I/2 n) del convenio, a menos que dicha fecha se modifique de conformidad con la regla I/14 h).

Expedido en ...............................................................................................................................................................

(Lugar de expedición del certificado)

......................................

............................................................................

(fecha de expedición)

(firma del funcionario autorizado para expedir el certificado)

(Sello o estampilla de la autoridad expedidora)

Refrendo de reconocimientos anuales e intermedios relativos a la estructura, las máquinas y el equipo mencionados en la sección 2.1 del presente certificado

SE CERTIFICA que en el reconocimiento efectuado de conformidad con lo prescrito en la regla I/10 del convenio, se ha comprobado que el buque cumple con las prescripciones pertinentes del mismo.

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

Intermedio 4/

(firma del funcionario autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

Intermedio 4/

(firma del funcionario autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento anual/intermedio de conformidad con la regla I/14 h) iii)

SE CERTIFICA que en el reconocimiento anual/intermedio 4/, efectuado de conformidad con lo prescrito en las reglas I/10 y I/14 h) iii) del convenio, se ha comprobado que el buque cumple con las prescripciones pertinentes del mismo.

4/ Táchese según proceda.

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Refrendo de las inspecciones de la obra viva del buque 6/

––––––––––––

6/ Podrá disponerse que se efectúen inspecciones adicionales.

SE CERTIFICA que en la inspección efectuada de conformidad con lo prescrito en la regla I/10 del convenio, se ha comprobado que el buque cumple con las prescripciones pertinentes del mismo.

Primera inspección:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Segunda inspección:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Refrendo de reconocimientos anuales y periódicos relativos a los dispositivos de salvamento y otro equipo mencionados en las secciones 2.3, 2.4, 2.5, 2.8 y 2.9 del presente certificado

SE CERTIFICA que en el reconocimiento efectuado de conformidad con lo prescrito en la regla I/8 del convenio se ha comprobado que el buque cumple con las prescripciones pertinentes del mismo.

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

Periódico 4/:

(firma del funcionario autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

Periódico 4/:

(firma del funcionario autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento anual:

Firmado...........................................

.

(firma del funcionario autorizado)

.

Lugar.......................................................

.

Fecha.......................................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

––––––––––––––

4/ Táchese según proceda.

Reconocimiento anual/periódico de conformidad con la regla I/14 h) iii)

SE CERTIFICA que en el reconocimiento anual/periódico 4/, efectuado de conformidad con lo prescrito en las reglas I/8 y I/14 h) iii) del convenio, se ha comprobado que el buque cumple con las prescripciones pertinentes del mismo.

Firmado ......................................

(Firma del funcionario autorizado)

Lugar ........................................

Fecha ........................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

––––––––––––––

4/ Táchese según corresponda

Refrendo de reconocimientos periódicos relativos a las instalaciones radioeléctricas mencionadas en las secciones 2.6 y 2.7 del presente certificado

SE CERTIFICA que en el reconocimiento periódico efectuado de conformidad con lo prescrito en la regla I/9 del convenio se ha comprobado que el buque cumple con las prescripciones pertinentes del mismo.

Reconocimiento periódico:

Firmado ......................................

(Firma del funcionario autorizado)

Lugar ........................................

Fecha ........................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento periódico:

Firmado ......................................

(Firma del funcionario autorizado)

Lugar ........................................

Fecha ........................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento periódico:

Firmado ......................................

.

(Firma del funcionario autorizado)

.

Lugar ........................................

.

Fecha ........................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento periódico:

Firmado ......................................

.

(Firma del funcionario autorizado)

.

Lugar ........................................

.

Fecha ........................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Reconocimiento periódico de conformidad con la regla I/14 h) iii)

SE CERTIFICA que en el reconocimiento periódico, efectuado de conformidad con lo prescrito en las reglas I/9 y I/14 h) iii) del convenio, se ha comprobado que el buque cumple con las prescripciones pertinentes del mismo.

.

Firmado ......................................

.

(Firma del funcionario autorizado)

.

Lugar ........................................

.

Fecha ........................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Refrendo para prorrogar la validez del certificado, si ésta es inferir a cinco años, cuando la regla I/14 c) sea aplicable

El buque cumple con las prescripciones pertinentes del convenio, y se aceptará el presente certificado como válido, de conformidad con lo prescrito en la regla I/14 c) del convenio, hasta ...................................................

.

Firmado ......................................

.

(Firma del funcionario autorizado)

.

Lugar ........................................

.

Fecha ........................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Refrendo cuando, habiéndose finalizado el reconocimiento de renovación, la regla I/14 d) sea aplicable

El buque cumple con las prescripciones pertinentes del convenio, y se aceptará el presente certificado como válido, de conformidad con lo prescrito en la regla I/14 d) del convenio, hasta ...................................................

.

Firmado ......................................

.

(Firma del funcionario autorizado)

.

Lugar ........................................

.

Fecha ........................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Refrendo para prorrogar la validez del certificado hasta la llegada al puerto en que ha de hacerse el reconocimiento, o por un período de gracia, cuando la regla I/14 e) o I/14 f sea aplicable

El presente certificado se aceptará como válido, de conformidad con lo prescrito la regla I/14 e) I/14 f) 4/ del convenio, hasta .................................................................

.

Firmado ......................................

.

(Firma del funcionario autorizado)

.

Lugar ........................................

.

Fecha ........................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

––––––––––––

4/ Táchese según proceda.

Refrendo para adelantar la fecha de vencimiento anual cuando la regla I/14 h) sea aplicable

De conformidad con la regla I/14 h) del convenio, la nueva fecha de vencimiento anual es ...........................

.

Firmado ......................................

.

(Firma del funcionario autorizado)

.

Lugar ........................................

.

Fecha ........................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

De conformidad con la regla I/14 h) del convenio, la nueva fecha de vencimiento anual es ...........................

.

Firmado ......................................

(Firma del funcionario autorizado)

Lugar ........................................

Fecha ........................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

INVENTARIO DEL EQUIPO ADJUNTO AL CERTIFICADO DE SEGURIDAD PARA BUQUE DE CARGA (MODELO C)

El presente inventario irá siempre unido al certificado de seguridad del equipo para buque de carga

INVENTARIO DEL EQUIPO QUE PERMITE CUMPLIR CON EL CONVENIO INTERNACIONAL PARA LA SEGURIDAD DE LA VIDA HUMANA EN EL MAR, 1974, EN SU FORMA MODIFICADA POR EL CORRESPONDIENTE PROTOCOLO DE 1988

Nombre del buque ...........................................................

Número o letras distintivos ...............................................

Número mínimo de personas con la competencia necesaria para manejar las instalaciones radioeléctricas ................................

[IMG]

[IMG]

3 PORMENORES DE LAS INSTALACIONES RADIOELECTRICAS

[IMG]

[IMG]

4 METODOS UTILIZADOS PARA EL MANTENIMIENTO DE LAS INSTALACIONES RADIOELECTRICAS (regla IV/15.6 y 15.7)

4.1 Duplicación del equipo

4.2 Mantenimiento en tierra

4.3 Capacidad de mantenimiento en la mar

5 BUQUES CONSTRUIDOS ANTES DEL 1 DE FEBRERO DE 1995 QUE NO SATISFACEN TODAS LAS PRESCRIPCIONES APLICABLES DEL CAPITULO IV DEL CONVENIO, EN SU FORMA ENMENDADA EN 19884/

5.1 Para los buques obligados a llevar equipo radiotelegráfico de conformidad con el Convenio en vigor antes del 1 de febrero de 1992.

[IMG]

5.2 Para los buques obligados a llevar equipo radiotelefónico de conformidad con el Convenio en vigor antes del 1 de febrero de 1992

[IMG]

––––––––––––––

4/ No será necesario reproducir esta sección en el inventario unido a los certificados expedidos después del 1 de febrero de 1999.

6 BUQUES CONSTRUIDOS ANTES DEL 1 DE FEBRERO DE 1992 QUE NO SATISFACEN PLENAMENTE LAS PRESCRIPCIONES APLICABLES DEL CAPITULO III DEL CONVENIO, EN SU FORMA ENMENDADA EN 19885/

–––––––––––––

5/ No será necesario reproducir esta sección en el inventario unido a los certificados expedidos después del 1 de febrero de 1995.

[IMG]

SE CERTIFICA que este inventario es correcto en su totalidad.

Expedido en..........................................................................................................................................................

(lugar de expedición del inventario)

.............................................

............................................................................

(fecha de expedición)

(Firma del funcionario autorizado para expedir el inventario)

(Sello o estampilla de la autoridad expedidora)

Modelo de Certificado de exención

CERTIFICADO DE EXENCION

(Sello oficial)

(Estado)

Expedido en virtud de las disposiciones del Convenio internacional para la seguridad de la vida humana en el mar, 1974, en su forma modificada por el correspondiente Protocolo de 1988.

con la autoridad conferida por el Gobierno de

......................................................................................................................................................................................

(nombre del Estado)

por ......................................................................................................................................................................................

(persona u organización autorizada)

Datos relativos al buque1/

Nombre del buque . ....…………………………………………………………….....................................................

Nombre o letras distintivos ..............................................……………………………………………………………..

Puerto de matrícula .......................................................……………………………………………………………….

Arqueo bruto ................................................................………………………………………………………………

Número IMO2/ ..............................................................……………………………………………………………..

–––––––––––––––

1/ Los datos relativos al buque podrán indicarse también en casillas dispuestas horizontalmente.

2/ De conformidad con la resolución A.600 (15) --Sistema de asignación de un número de la OMI a los buques para su identificación--, la inclusión de este dato tiene carácter voluntario.

SE CERTIFICA:

Que, por aplicación de lo prescrito en la regla ............................................... del Convenio, el buque queda exento de las prescripciones relativas a .................................. del Convenio.

Condiciones, si las hubiere, en que se otorga el certificado de exención:

………………………………………………………………………...........................................................................

Viajes, si los hubiere, para los que se otorga el certificado de exención:

..........................................................................……………………………………………………………………….

El presente certificado será válido hasta ............................................... a condición de que siga siendo válido el certificado de ........................ al que se adjunta el presente certificado.

Expedido en..................................................................................................………………………………………….

(Lugar de expedición del certificado)

......................................

............................................................................

(fecha de expedición)

(firma del funcionario autorizado para expedir el certificado)

(Sello o estampilla de la autoridad expedidora)

Refrendo para prorrogar la validez del certificado, si ésta es inferior a cinco años, cuando la regla I/14 c) sea aplicable

El presente certificado se aceptará como válido, de conformidad con lo prescrito en la regla I/14 c) del Convenio, hasta ................................................................... a condición de que siga siendo válido el Certificado de .................................................... al que se adjunta el presente certificado.

Firmado ......................................

(firma del funcionario autorizado)

Lugar ........................................

Fecha ........................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Refrendo cuando, habiéndose finalizado el reconocimiento de renovación, la regla I/14 d) sea aplicable

El presente certificado se aceptará como válido, de conformidad con lo prescrito en la regla I/14 d) del Convenio, hasta ................................................................... a condición de que siga siendo válido el Certificado de ................................ al que se adjunta el presente certificado.

Firmado ......................................

(firma del funcionario autorizado)

Lugar ........................................

Fecha ........................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

Refrendo para prorrogar la validez del certificado hasta la llegada al puerto en que ha de hacerse el reconocimiento, o por un período de gracia, cuando la regla I/14 c) o I/14 f) sea aplicable

El presente certificado se aceptará como válido, de conformidad con lo prescrito en la regla I/14 E)/1/14 f)* del Convenio, hasta .......................................................................... a condición de que siga siendo válido el Certificado de ................................... al que se adjunta el presente certificado.

Firmado ......................................

(firma del funcionario autorizado)

Lugar ........................................

Fecha ........................................

(Sello o estampilla de la autoridad)

––––––––––––––

3/ Táchese según proceda.

......................................	...........................................
(fecha de expedición)	(firma del funcionario Autorizado que expide el certificado)
Notas:	1 Cuando un buque parta de un puerto situado en un río o en aguas interiores, se le permitirá cargar hasta un calado mayor, correspondiente al peso de combustible y otras provisiones necesarias para el consumo entre el punto de salida y la mar.
---	---
.	2 Cuando un buque navegue en agua dulce de densidad igual a la unidad, la línea de carga correspondiente podrá sumergirse en la cantidad correspondiente a la concesión para agua dulce indicada anteriormente. Cuando la densidad sea diferente de la unidad se dará una concesión proporcional a la diferencia entre 1,025 y la densidad real.
Reconocimiento anual:	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
---	---
…………………………	……………………………..
---	---
(fecha de expedición)	( firma del funcionario Autorizado que expide el certificado)
Reconocimiento anual:	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha…………………………………...
Reconocimiento anual:	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha…………………………………...
Reconocimiento anual:	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha…………………………………...
Reconocimiento anual:	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha…………………………………...
.	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha……………………………………
.	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha……………………………………
.	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha……………………………………
.	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha……………………………………
.	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha……………………………………
.	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha……………………………………
Sello Oficial	(Estado)
---	---
	viaje internacional 1/
---	---
para un	–––––––––––––––––––––––––––––––––––
	viaje internacional corto
Fecha en que se colocó la quilla del buque o en que la construcción de éste se hallaba en una fase equivalente o, cuando proceda, fecha en que comenzaron las obras de reforma o de modificación de carácter importante	………………………..
---	---
......................................	..........................................................................
---	---
(fecha de expedición)	(firma del funcionario Autorizado para expedir el certificado)
.	Firmado............................................................
---	---
.	(Firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar .............................................................
.	Fecha ..............................................................
.	Firmado............................................................
---	---
.	(Firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.............................................................
.	Fecha..............................................................
......................................	.........................................................
---	---
(fecha de expedición)	(firma del funcionario Autorizado para expedir el certificado)
(Sello oficial)	(Estado)
---	---
Fecha en que se colocó la quilla del buque o en que la construcción de éste se hallaba en una fase equivalente o, cuando proceda, fecha en que comenzaron las obras de reforma o de modificación de carácter importante	....................................................
---	---
...........................................	..........................................................................
---	---
(fecha de expedición)	(firma del funcionarioAutorizado para expedir el certificado)
Reconocimiento anual:	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual/	Firmado..................................................
---	---
Intermedio 4/	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual/	Firmado..................................................
---	---
Intermedio 4/	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Primera inspección	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Segunda inspección	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado...............................................................
---	---
.	(Firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar...................................................................
.	Fecha .................................................................
.	Firmado...............................................................
---	---
.	(Firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar...................................................................
.	Fecha .................................................................
.	Firmado...............................................................
---	---
.	(Firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar...................................................................
.	Fecha .................................................................
.	Firmado...............................................................
---	---
.	(Firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar...................................................................
.	Fecha .................................................................
.	Firmado...............................................................
---	---
.	(Firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar...................................................................
.	Fecha .................................................................
(Sello oficial)	(Estado)
---	---

| Fecha en que se colocó la quilla del buque o en que la construcción de éste se hallaba en una fase equivalente o, cuando proceda, fecha en que comenzaron las obras de reforma o de modificación de carácter importante

.....................................................
......................................	.........................................................................
---	---
(fecha de expedición)	(firma del funcionario Autorizado para expedir el certificado)
Reconocimiento anual/	Firmado..................................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual/	Firmado..................................................
---	---
intermedio 4/	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual/	Firmado..................................................
---	---
intermedio 4/	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado..................................................
---	---
	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado............................................................
---	---
.	(Firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar................................................................
.	Fecha................................................................
.	Firmado............................................................
---	---
.	(Firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar................................................................
.	Fecha................................................................
.	Firmado............................................................
---	---
.	(Firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar................................................................
.	Fecha................................................................
.	Firmado............................................................
---	---
.	(Firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar................................................................
.	Fecha................................................................
.	Firmado............................................................
---	---
.	(Firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar................................................................
.	Fecha................................................................
.	Firmado............................................................
---	---
.	(Firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar................................................................
.	Fecha................................................................
---	---
..	(Firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar................................................................
.	Fecha................................................................
Instalación radio telegráfica para el bote salvavidas	……………..
---	---
Aparato radioeléctrico portátil para embarcaciones de supervivencia	……………
.	Disposiciones y equipos existentes a bordo
---	---
RLSpara embarcaciones de supervivencia ( 121,5 MHz y 243,0 MHz)	…………….
---	---
Aparatos radiotelefónicos bidireccionales	…………….
......................................	..........................................................................
---	---
(fecha de expedición)	(firma del funcionario Autorizado para expedir el certificado)
(Sello Oficial)	(Estado)
---	---
Fecha en que se colocó la quilla del buque o en que la construcción de éste se hallaba en una fase equivalente o, cuando proceda, fecha en que comenzaron las obras de reforma o de modificación de carácter impor	……......................
---	---
………………..	………………….
---	---
( fecha de expedición)	( firma del funcionario autorizado para xpedir el certificado)
Reconocimiento periódico:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento periódico:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento periódico:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento periódico:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Elemento	Disposiciones y equipos existentes a bordo
---	---
1 Sistemas primerios	………………
---	---
1.1 Instalaciones radioeléctricas de ondas métricas	……………..
1.1.1 Codificador del LSD	…………….
1.1.2 Receptor de escucha de LSD	……………
1.1.3 Radiotelefonía	……………
1.2 Instalación radioeléctrica de ondas hectonométricas:	..…………..
1.2.1 Codificador de LSD	……………..
1.2.2 Receptor de escucha de LSD	….…………
1.2.3 Radiotelefonía	…………….
1.3 Instalación radioeléctrica de ondas hectonométricas / decamétricas:	…………….
1.3.1 Codificador del LSD	…………….
1.3.2 Receptor de escucha de LSD	…………….
1.3.3 Radiotelefonía	…………….
1.3.4 Telegrafía de impresión directa	……………..
1.4 Estación terrena de buque de INMARSAT	…………….
---	---
2 Medios secundarios para emitir el alerta	…………….
3. Instalaciones para la recepción de información sobre seguridad marítima	…………….
3.1 Receptor NAVTEX	…………….
3.2 Receptor de LIG	……………..
3.3 Receptor radiotelegráfico de impresión directa de ondas decamétricas	…………….
4 RLS satelitaria	……………..
4.1 COMPAS SARSAT	……………..
4.2 INMARSAT	…………….
5. RLS de ondas métricas	……………..
6 Respondedor de radar de buque	……………..
7.Receptor de escucha para la frecuencia radiotelefónica de socorro de 2182 KHz 1/	…………….
8 Dispositivo para generar la señal radiotelefónica de alarma de 2182 KHz 2/	……………
.	Pescripciones de las reglas
---	---
Horas de esucha realizadas por operador	…………..
---	---
Número de operadores	…………..
¿Hay autoalarma?	…………..
¿Hay instalación principal?	…………..
¿Hay instalación de reserva?	…………..
El transmisor principal y el de reserva, ¿están electricamente separadas o combinadas?	…………..
Horas de escucha	…………….
---	---
Número de operadores	…………….
......................................	..........................................................................
---	---
(fecha de expedición)	(firma del funcionario Autorizado para expedir el certificado)
(Sello Oficial)	(Estado)
---	---
Fecha en que se colocó la quilla del buque o en que la construcción de éste se hallaba en una fase equivalente o, cuando proceda, fecha en que comenzaron las obras de reforma o de modificación de carácter importante	……………
---	---
......................................	.........................................................................
---	---
(fecha de expedición)	(firma del funcionario Autorizado para expedir el certificado)
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
intermedio 4/:	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
intermedio 4/:	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Primera inspección:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Segunda inspección:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
periódico 4/:	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
. periódico 4/	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha...........:............................................
.	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento periódico:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento periódico:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento periódico:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento periódico:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
.	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario Autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
......................................	...........................................................................
---	---
(fecha de expedición)	(firma del funcionario autorizado para expedir el certificado)
(Sello Oficial)	(Estado)
---	---
Fecha en que se colocó la quilla del buque o en que la construcción de éste se hallaba en una fase equivalente o, cuando proceda, fecha en que comenzaron las obras de reforma o de modificación de carácter importante	……………………
---	---
......................................	............................................................................
---	---
(fecha de expedición)	(firma del funcionario autorizado para expedir el certificado)
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
Intermedio 4/	(firma del funcionario autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
Intermedio 4/	(firma del funcionario autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Primera inspección:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Segunda inspección:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
Periódico 4/:	(firma del funcionario autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
Periódico 4/:	(firma del funcionario autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
Reconocimiento anual:	Firmado...........................................
---	---
.	(firma del funcionario autorizado)
.	Lugar.......................................................
.	Fecha.......................................................
	Firmado ......................................
---	---
	(Firma del funcionario autorizado)
	Lugar ........................................
	Fecha ........................................
Reconocimiento periódico:	Firmado ......................................
---	---
	(Firma del funcionario autorizado)
	Lugar ........................................
	Fecha ........................................
Reconocimiento periódico:	Firmado ......................................
---	---
	(Firma del funcionario autorizado)
	Lugar ........................................
	Fecha ........................................
Reconocimiento periódico:	Firmado ......................................
---	---
.	(Firma del funcionario autorizado)
.	Lugar ........................................
.	Fecha ........................................
Reconocimiento periódico:	Firmado ......................................
---	---
.	(Firma del funcionario autorizado)
.	Lugar ........................................
.	Fecha ........................................
.	Firmado ......................................
---	---
.	(Firma del funcionario autorizado)
.	Lugar ........................................
.	Fecha ........................................
.	Firmado ......................................
---	---
.	(Firma del funcionario autorizado)
.	Lugar ........................................
.	Fecha ........................................
.	Firmado ......................................
---	---
.	(Firma del funcionario autorizado)
.	Lugar ........................................
.	Fecha ........................................
.	Firmado ......................................
---	---
.	(Firma del funcionario autorizado)
.	Lugar ........................................
.	Fecha ........................................
.	Firmado ......................................
---	---
.	(Firma del funcionario autorizado)
.	Lugar ........................................
.	Fecha ........................................
.	Firmado ......................................
---	---
	(Firma del funcionario autorizado)
	Lugar ........................................
	Fecha ........................................
.............................................	............................................................................
---	---
(fecha de expedición)	(Firma del funcionario autorizado para expedir el inventario)
(Sello oficial)	(Estado)
---	---
......................................	............................................................................
---	---
(fecha de expedición)	(firma del funcionario autorizado para expedir el certificado)
	Firmado ......................................
---	---
	(firma del funcionario autorizado)
	Lugar ........................................
	Fecha ........................................
	Firmado ......................................
---	---
	(firma del funcionario autorizado)
	Lugar ........................................
	Fecha ........................................
	Firmado ......................................
---	---
	(firma del funcionario autorizado)
	Lugar ........................................
	Fecha ........................................