9 AOUT 1963. - [Loi instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.] <L 1993-02-15/33, art. 1, 027; En vigueur : 01-01-1993> (NOTE 1 : les mots " Caisse des soins de santé de la Société nationale des Chemins de fer belges " sont remplacés par les mots " Caisse des soins de santé de la S.N.C.B. Holding " ; voir AR 2004-10-18/32, art. 38 ; En vigueur : 01-01-2005) (NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 13-04-1984 et mise à jour au 10-05-2011)

Article 23. (Les prestations de santé portent tant sur les soins préventifs que sur les soins curatifs. Elles comprennent:)

1° les soins courants comportant:

(2° les accouchements;)

(3° les prestations requérant une qualification particulière, reconnues conformément à l'article 153, § 4 et § 5, de médecin spécialiste de pharmacien ou de licencié en sciences;)

4° la fourniture de lunettes et autres prothèses de l'oeil, d'appareils auditifs, d'appareils orthopédiques et autres prothèses;

(4°bis la fourniture d'implants;)

5° la fourniture de produits pharmaceutiques, comportant:

(c) les médicaments génériques)

6° (abrogé)

7° l'hospitalisation pour mise en observation et traitement;

8° les soins nécessités par la rééducation fonctionnelle;

9° les prestations nécessitées par la rééducation professionnelle;

(10° le placement:

11° (les frais de voyage des malades qui doivent être hospitalisés en sanatorium pour tuberculeux pulmonaires ou qui sont traités ambulatoirement dans des centres anticancéreux ou dans des centres de dialyse rénale. (ainsi que les frais de déplacement liés aux prestations de rééducation fonctionnelle et professionnelle visées respectivement aux points 8° et 9°.)

(alinéa 2 abrogé)

Le Roi peut étendre les prestations aux frais de voyage des malades qui sont traités pour d'autres maladies à déterminer par lui.)

(12° les prestations qui sont fournies par des services ou dans des institutions qui sont agréés en application de l'article 5 de la loi du 27 juin 1978 modifiant la législation sur les hôpitaux et relative à certaines autres formes de dispensation de soins) (pour autant qu'elles soient en rapport direct avec cette agréation spéciale.)

(13° les prestations qui sont fournies par des services ou dans des institutions qui sont agréés en application de l'article 5 de la loi du 27 juin 1978 modifiant la législation sur les hôpitaux et relative à certaines autres formes de dispensation de soins et qui ne sont pas en rapport direct avec cette agréation spéciale, ainsi que les prestations qui sont dispensées dans des maisons de repos pour personnes ágées, agréés en application de l'article 2 de la loi du 12 juillet 1966 relative aux maisons de repos pour personnes âgées (et les prestations qui sont dispensées dans des institutions, qui sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune des personnes âgées, et qui répondent aux conditions fixées par le Roi).)

(14° les soins exigés dans le cadre des soins à domicile)

(...)

(15° les cures thermales dispensées dans une des 430 places désignées par le Roi dans une des institutions qui, au 31 décembre 1986, étaient agréées comme services de thermalisme (S), en application de la loi du 23 décembre 1963 sur les hôpitaux.)

(16° la fourniture de lait maternel, de sang et de dérivés sanguins;) AR533 1987-03-31/41, art. 2, 011; En vigueur : 01-05-1987>

(17° la fourniture de bandes et autres matières platrées.)

(18° la délivrance d'organes et de tissus d'origine humaine dans les conditions fixées par et en vertu de la loi du 13 juin 1986 sur le prélèvement et la transplantation d'organes.)

(19° le placement en habitation protégée et en home de séjour provisoire.)

(alinéa abrogé)

Article 24. § 1. Le Roi établit la nomenclature des prestations de santé.

(Cette nomenclature énumère lesdites prestations, en fixe la valeur relative et précise, notamment, ses règles d'application, ainsi que la qualification requise de la personne habilitée à effectuer chacune d'elles. Le cas échéant, des tarifs différents peuvent être appliqués pour une même prestation selon que le prestataire répond ou non a des conditions supplémentaires, autres que celles relatives à la qualification, telles que prévues dans la nomenclature. La nomenclature des soins visée a l'article 23, 4°bis et 5°, est établie en fonction des critères d'admission que le Roi détermine et selon lesquels ces prestations peuvent être classées en différentes catégories. Ces critères d'admission concernent les prix et les conditions d'ordre thérapeutique et social.)

Le Roi peut apporter des modifications à ladite nomenclature dans les conditions prevues au § 2. Les tarifs découlant de la nomenclature constituent pour tous les praticiens de l'art de guérir, le maximum des honoraires pouvant être exigés pour les prestations fournies dans le cadre d'un service de garde organisé.

Le Roi détermine les prestations visées à l'article 23, 12°, 13° et 14°, et les conditions dans lesquelles l'assurance soins de santé intervient dans le coût de ces prestations.

Le Roi définit les conditions dans lesquelles l'assurance soins de santé intervient dans le coût des prestations visées à l'article 23, 7°, et a l'article 23, 19°.

Les prestations visées à l'article 23, 15°, comprennent les prestations de santé, de quelque nature que de soit, qui sont dispensées au bénéficiaire dans le cadre d'une cure thermale et durant le séjour dans une des places concernées. Le Roi fixe le coût de ces prestations et détermine les conditions dans lesquelles l'assurance soins de santé intervient dans le coût de ces prestations.

§ 2. Le Roi peut apporter des modifications à la nomenclature des prestations de santé visée au § 1er :

1° sur la base de la proposition formulée d'initiative par le Conseil technique compétent, soumise à la Commission de convention ou d'accords correspondante qui décide de sa transmission au Comité de l'assurance;

2° sur la base de la proposition formulée par le Conseil technique compétent à la demande de la commission de conventions ou d'accords correspondante qui décide de sa transmission au Comité de l'assurance;

3° sur la base de la proposition élaborée par la Commission de conventions et d'accords compétente ou par (le ministre ou le Comité de l'assurance), maintenue dans son texte original ou amendée après avoir été soumise à l'avis du Conseil technique compétent; cet avis est censé être donné s'il n'est pas formulé dans le délai d'un mois à dater de la demande.

La procédure visée au 3° peut être suivie :

4° sur la base de la procédure prévue à l'article 34bis, § 3;

5° sur la base de la procédure visée à l'article 34duodecies, § 1er.

A défaut de Conseil technique pour la profession concernée, les compétences prévues ci-dessus sont exercées par la Commission de conventions compétente.

Article 50. (Lorsque l'incapacité de travail se prolonge au-delà de la période d'incapacité primaire, il est payé pour chaque jour ouvrable de l'incapacité de travail (ou pour chaque jour y assimilé par un règlement du Comité de gestion du Service des indemnites), une indemnité dite "indemnité d'invalidité".

Si le titulaire cesse d'être en état d'invalidité au sens de l'article 56, pendant une période comptant moins de trois mois, cette periode non indemnisée n'interrompt pas le cours de la période d'invalidité.

(Les périodes de repos de maternité visées à l'article 61quinquies qui se situent dans une période d'invalidité n'interrompent pas davantage le cours de cette période.)

L'indemnite d'invalidité n'est pas payée aux titulaires qui peuvent prétendre à la pension d'invalidité accordée aux ouvriers mineurs et assimilés.

Le Roi fixe (...) le taux et le montant maximum de l'indemnité d'invalidité, ainsi que le montant minimum de l'indemnité d'invalidité (qui, dans les conditions déterminées par Lui, peut être accordée à certaines catégories de travailleurs réguliers).)

(Ce taux est d'au moins 60 p.c. de la rémunération telle qu'elle est définie à l'article 46, premier alinéa, pour les titulaires ayant des personnes à charge, et d'au moins 40 p.c. de la même rémunération pour les titulaires qui n'ont pas de personnes à charge.)

Le Roi détermine (...) ce qu'il y a lieu d'entendre par "travailleur régulier" et par "travailleur ayant personne à charge" (ainsi que les conditions dans lesquelles une indemnité plus élevée peut être accordée, pour perte de revenu unique, au titulaire qui n'est pas considéré comme "travailleur ayant personne à charge"

Article 57. § 1er. Le travailleur ne peut prétendre aux indemnités:

1° pour la période pour laquelle il a droit à une rémunération. La notion de rémunération est déterminée par l'article 2 de la loi du 12 avril 1965 concernant la protection de la rémunération des travailleurs.

Toutefois, le Roi peut étendre ou limiter la notion ainsi définie;

2° pour la période couverte par le pécule de vacances. Le Roi détermine ce qu'il y a lieu d'entendre par" période couverte par le pécule de vacances";

3° pour la période pour laquelle il peut prétendre à l'indemnité due pour rupture de contrat de louage de travail;

4° pour la période pendant laquelle il reçoit une indemnité garantie par une loi belge ou étrangere pour interruption temporaire ou définitive de son activité professionnelle habituelle, qui est ou risque d'être nuisible à sa sante.

(5° pour la période pendant laquelle il peut faire appel à des allocations de chômage en vertu d'une législation belge ou étrangère;)

(6° pour la période pendant laquelle il recoit, en application des dispositions de l'article 23 de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail ou de l'article 34 des lois relatives à la réparation des dommages résultant des maladies professionnelles, coordonnées le 3 juin 1970, une indemnité d'incapacité temporaire et totale de travail pour cessation d'une remise au travail;)

(7° pour la période pendant laquelle il peut faire appel à une allocation d'interruption de sa carrière professionnelle en application de l'article 100 de la loi de redressement du 22 janvier 1985 contenant des dispositions sociales.)

(§ 1bis. La titulaire visée à l'article 45, § 1er, ne peut prétendre aux indemnites d'incapacité de travail pour la période pendant laquelle elle bénéficie de l'indemnité de maternité visée à l'article 61quater.)

§ 2. Par dérogation aux dispositions du § 1er, le Roi peut, dans les conditions qu'il détermine, autoriser le travailleur à bénéficier des indemnités d'incapacité de travail, lorsqu'il a droit à l'un des avantages énumérés au § 1er ou en attendant qu'il recoive un de ces avantages.

(Pour la récupération des indemnités qu'il aura payées en application de la présente disposition, l'organisme assureur est subrogé au bénéficiaire.)

Article 59. Les montants des indemnités sont, dans les conditions fixées par le Roi, adaptes aux fluctuations de l'indice des prix à la consommation suivant les dispositions de la loi du 2 août 1971 organisant un régime de liaison à l'indice des prix à la consommation des traitements, salaires, pensions, allocations et subventions à charge du Trésor public, de certaines prestations sociales, des limites de rémunérations à prendre en considération pour le calcul de certaines cotisations de sécurité sociale des travailleurs, ainsi que des obligations imposées en matiere sociale aux travailleurs indépendants.

(alinéa abrogé)

Article 121. Les ressources de l'assurance sont constituées par:

(1° le produit des cotisations destinées à l'assurance maladie-invalidite, visées:

2° les cotisations personnelles versées par les titulaires en application des articles 66, § 1er, 2° et § 2, 68, premier alinéa, 2°, 69, 71, (...) et 73;

3° une intervention de l'Etat égale à 95 p.c. du montant des frais afférents aux prestations visées à l'article 23, 6°, tant en ce qui concerne les frais d'hospitalisation dans les services spécialises dans le traitement des affections qui y sont énumérées, qu'en ce qui concerne le traitement spécifique de ces affections; le Roi determine ce qu'il faut entendre par "service spécialisé" et par "traitement spécifique";

4° une intervention de l'Etat égale à (75) p.c. du montant des frais afférents aux indemnités, accordées pendant la deuxième et la troisième année de l'incapacité de travail des titulaires;

5° une intervention de l'Etat égale à (75) p.c. du montant des frais afférents aux indemnités accordées à partir de la quatrième année de l'incapacité de travail des titulaires;

(6° une intervention de l'Etat égale à 70 p.c. du montant des frais afférents aux allocations pour frais funéraires;)

(7° une intervention de l'Etat destinée à remplacer la cotisation des chômeurs. Cette intervention est calculée sur la base d'un montant égal à l'allocation moyenne de chômage multipliée par 100/60 et payée pour chaque journée effective de chômage contrôlé au sens de l'article 21, alinéa 2;)

8° une intervention de l'Etat égale à 27 p.c. des prévisions budgétaires de dépenses de l'assurance maladie-invalidité, à l'exclusion des prestations relatives aux indemnités d'incapacité de travail et des allocations pour frais funéraires, et frais d'administration des organismes assureurs qui s'y rapportent, ainsi que des prévisions budgétaires de dépenses afférentes aux prestations visées au 3° du présent article;

9° les dons et legs, destinés à l'assurance maladie-invalidité, acceptés par le conseil général de l'Institut ou par le Ministre de la Prévoyance sociale;

(10° le produit d'une retenue de (3,55 p.c.) effectuée sur les pensions légales de vieillesse, de retraite, d'ancienneté, de survie ou sur tout autre avantage tenant lieu de pareille pension ainsi que sur tout avantage ((destiné a compléter une pension, même si celle-ci n'est pas acquise, et)) alloué soit en vertu de dispositions légales, réglementaires ou statutaires, soit en vertu de dispositions découlant d'un contrat de travail, d'un règlement d'entreprise, d'une convention collective d'entreprise ou de secteur.

(Cette retenue ne peut avoir pour effet de réduire a partir du 1er octobre 1990 le total des pensions ou avantages visés ci-dessus à un montant inférieur à 20 979 F par mois, augmenté de 3 884 F pour les bénéficiaires ayant charge de famille et à partir du 1er octobre 1991 à un montant inférieur á 21 399 francs par mois, augmenté de 3962 francs pour les bénéficiaires ayant charge de famille.) Ce montant est lié à l'indice-pivot 132,13. Il s'adapte conformément aux dispositions de la loi du 2 août 1971 organisant un régime de liaison à l'indice des prix à la consommation des traitements, salaires, pensions, allocations et subventions à charge du Trésor public, de certaines prestations sociales, des limites de rémunération à prendre en considération pour le calcul de certaines cotisations de sécurité sociale des travailleurs, ainsi que des obligations imposées en matière sociale aux travailleurs indépendants.

La retenue est opérée à chaque paiement de la pension ou de l'avantage par l'organisme débiteur qui en est civilement responsable. (Le Roi détermine les conditions dans lesquelles soit il peut être renoncé au recouvrement de montants arriérés correspondant aux retenues non operées, soit les organismes débiteurs peuvent être chargés par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité d'appliquer temporairement une retenue plus élevée jusqu'à ce que les montants arriérés correspondant aux retenues non opérées soient recouvrés.)

(Celui-ci verse le produit de la retenue à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité dans le mois qui suit celui au cours duquel elle a été opérée. Chaque organisme débiteur qui ne verse pas la retenue à temps est en plus redevable d'une majoration et d'un intérêt de retard dont le montant et les conditions d'application sont fixés par le Roi. La majoration ne peut toutefois être supérieure à 10 p.c. de la retenue due.)

Le Roi fixe toutes les modalités nécessaires à l'exécution de la présente mesure ainsi que la répartition de la ressource et la partie de celle-ci destinée au financement d'autres régimes d'assurance soins de santé. (Le Roi fixe également l'indemnité forfaitaire qui est due lorsque l'obligation de communication telle qu'elle est imposée à l'organisme débiteur n'est pas respectée.)

Le Roi peut étendre l'application de la retenue définie à l'alinéa 1er à d'autres avantages accordés aux pensionnes ainsi qu'aux revenus professionnels non soumis aux retenues de sécurité sociale dont ils bénéficient.