22 AOUT 2002. - Loi portant des mesures en matière de soins de santé. (NOTE 1 : les mots " Caisse des soins de santé de la Société nationale des Chemins de fer belges " sont remplacés par les mots " Caisse des soins de santé de la S.N.C.B. Holding " ; voir AR 2004-10-18/32, art. 38 ; En vigueur : 01-01-2005) (NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 10-09-2002 et mise à jour au 20-10-2004)

TITRE I. - Disposition générale.

Article 1. La présente loi règle une matière visée à l'article 78 de la Constitution.

TITRE II. - Affaires sociales.

CHAPITRE I. - Dispositions relatives à la médecine générale.

Article 2. L'article 28, § 2, alinéa 6, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, est complété comme suit :

" Le Roi détermine après avis de la commission nationale médico-mutualiste les matières pour lesquelles les décisions au sein du Conseil technique médical doivent être approuvées par au moins la moitié des médecins généralistes ayant droit de vote ou des médecins-spécialistes ayant droit de vote.

Cet avis est censé avoir été donné s'il n'est pas formulé dans le mois qui suit la demande. "

Article 3. Dans l'article 36bis de la même loi, inséré par la loi du 10 décembre 1997, il est inséré un § 3, rédigé comme suit :

" § 3. Le Roi fixe, selon la procédure visée au § 1, les conditions et les modalités d'un régime par lequel une bonification est octroyée à certains médecins s'ils satisfont à des critères qualitatifs ou quantitatifs de pratique médicale tels que fixés par le Conseil national de promotion de la qualité dans le cadre de l'exécution ou de la prescription de prestations de soins de santé. Il peut déterminer qu'à cette fin l'intervention forfaitaire visée à l'article 50, § 6, dernier alinéa, est majorée. "

Article 4. Un article 36quinquies, rédigé comme suit, est inséré dans la même loi :

" Art. 36quinquies. Le Roi détermine les conditions et les modalités selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités paie des honoraires de disponibilité aux médecins qui participent à des services de garde organisés.

L'arrêté est pris sur la proposition de la Commission nationale médico-mutualiste. Le ministre peut demander que la Commission formule une proposition dans un délai d'un mois. Si la proposition n'est pas formulée dans le délai voulu ou si le ministre ne peut s'y rallier, il peut soumettre sa propre proposition à la Commission. La Commission rend alors un avis sur cette proposition dans le délai d'un mois : cet avis est considéré avoir été donné s'il n'a pas été formulé dans ce délai. "

Article 5. Un article 36sexies, rédigé comme suit, est inséré dans la même loi :

" Art. 36sexies. Le Roi détermine les conditions et les modalités selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités accorde une intervention financière aux médecins pour l'utilisation de la télématique et pour la gestion électronique des dossiers médicaux.

L'arrêté est pris sur la proposition de la Commission nationale médico-mutualiste. Le ministre peut demander que la commission formule une proposition dans un délai d'un mois. Si la proposition n'est pas formulée dans le délai voulu ou si le ministre ne peut s'y rallier, il peut soumettre sa propre proposition à la Commission. La Commission rend alors un avis sur cette proposition dans le délai d'un mois : cet avis est considéré avoir été donné s'il n'a pas été formulé dans ce délai. "

Article 6. Un article 36septies, rédigé comme suit, est inséré dans la même loi :

" Art. 36septies. Sans préjudice des dispositions de l'article 35, §§ 1 et 2, le Roi peut fixer les conditions et les modalités selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités paie des honoraires au médecin généraliste agréé pour la gestion du dossier médical global. "

Article 7. L'article 50, § 2, alinéa 4, de la même loi, modifié par les lois des 10 décembre 1994, 20 décembre 1995 et 10 décembre 1997, est complété comme suit :

" Les accords conclus entre les médecins et les organismes assureurs peuvent fixer les matières pour lesquelles les majorités des membres représentant le corps médical, visées au présent alinéa, doivent comporter, selon le cas, la moitié des membres qui siègent comme médecins généralistes ou la moitié des membres qui siègent comme médecins-spécialistes. "

CHAPITRE II. - Biologie clinique, imagerie médicale et dialyse.

Article 8. Dans l'article 16, § 1, 1°, de la même loi les mots " à l'approbation du Ministre, les budgets globaux de moyens financiers " sont remplacés par les mots " à l'approbation du ministre, les budgets globaux des moyens financiers visés à l'article 69, § 4 et § 5. "

Article 9. L'article 59, alinéa 1, de la même loi, est complété par l'alinéa suivant :

" Les honoraires forfaitaires payables par hospitalisation de jour font partie du budget des prestations dispensées aux bénéficiaires hospitalisés. "

Article 10. Dans le titre III, chapitre V, de la même loi est insérée une section XIV-bis, rédigée comme suit :

" Section XIVbis. - Intervention dans les frais pour hémodialyse, dialyse péritonéale à domicile et dialyse dans un service collectif d'autodialyse.

Art. 71bis. § 1. Le Roi fixe, après avis du Comité de l'assurance soins de santé, les conditions dans lesquelles l'assurance soins de santé intervient dans les frais pour l'hémodialyse à domicile et la dialyse péritonéale à domicile, ainsi que dans les frais pour dialyse dans un service collectif d'autodialyse. Il fixe également le montant de cette intervention.

§ 2. Le Roi fixe, après avis de la Commission chargée de conclure la convention nationale entre les établissements hospitaliers et les organismes assureurs, les conditions dans lesquelles l'assurance soins de santé intervient dans les frais pour l'hémodialyse effectuée dans un centre d'hémodialyse chronique agréé par l'autorité compétente. Il fixe également le montant de cette intervention. "

CHAPITRE III. - Montants de référence.

Article 11. Un article 56ter, rédigé comme suit, est inséré dans la même loi :

" Art. 56ter. § 1. Par dérogation aux dispositions de cette loi et de ses arrêtés d'exécution, des montants de référence sont appliqués annuellement par admission pour l'intervention de l'assurance octroyée à des bénéficiaires hospitalisés, en ce qui concerne les groupes de prestations visées au § 8, pour autant que celles-ci figurent dans les groupes APR-DRG visés au § 9. Est entendu par groupe APR-DRG : la classification des patients en groupes diagnostiques tels que décrits dans le manuel " All Patient Refined Diagnosis Related Groups, Définition manuel, version 15.0 ".

§ 2. Ces montants de référence sont calculés pour les groupes APR-DRG visés au § 1 pour les classes 1 et 2 de gravité clinique et après suppression des " outliers " de type 2 visés dans les arrêtés pris en exécution de l'article 87 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.

§ 3. Les montants de référence concernés sont égaux à la moyenne des dépenses annuelles par admission, majorée de 10 %, et sont basés sur les données visées à l'article 206, § 2, de la présente loi et à l'article 156, § 2, alinéa 2, de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales.

§ 4. Les montants de référence concernés sont calculés annuellement par la Cellule technique visée à l'article 155 de la loi du 29 avril 1996 précitée sur la base des données dont il est question au § 3, concernant les prestations visées au § 1 et soumis à l'avis de la Structure multipartite en matière de politique hospitalière, visée à l'article 153 de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales.

Les montants de référence par admission sont fixés pour la première fois pour l'année 2003 et sont calculés sur la base des données visées à l'alinéa premier concernant les admissions qui prennent fin après le 1er octobre 2002 et avant le 31 décembre 2003.

§ 5. Lorsque les dépenses réelles relatives à l'ensemble des admissions visées au § 1 dépassent dans un hôpital de 10 % au moins les dépenses de référence calculées conformément au § 4, la différence est déduite par le service de perception centrale des honoraires, visé à l'article 135 et à l'article 136 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, des honoraires portés en compte à l'assurance. Le Roi détermine les délais et les modalités de fixation et de communication des montants concernés, la façon dont ils sont déduits par le service de perception centrale des honoraires et leur comptabilisation par les organismes assureurs. Jusqu'à la date fixée par le Roi, cet ajustement est limité aux groupes APR-DRG visés au § 9, 1°.

Le gestionnaire de l'hôpital et les médecins hospitaliers ont une responsabilité partagée conformément au règlement visé à l'article 135, 1°, alinéa 2 ou à l'article 136, alinéa 1, de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, modifiée par la loi du 14 janvier 2002.

Le Service du contrôle administratif est chargé de la surveillance de l'application des dispositions de l'alinéa 1.

§ 6. Le Roi fixe les modalités et le mode de tarification des montants visés au § 5, en vue de la clôture des comptes de l'assurance soins de santé et de l'application des dispositions en matière de responsabilité financière des organismes assureurs.

§ 7. Lorsque, pour plus de la moitié des groupes APR-DRG, visés au § 9, relevés dans un hôpital, les dépenses réelles relatives à l'ensemble des admissions visées au § 1 dépassent de 10 % les dépenses des montants de référence calculés conformément au § 4, les données relatives aux institutions concernées sont, après que ces institutions ont eu la possibilité de transmettre leurs observations à la structure multipartite visée à l'article 153 de la loi précitée du 29 avril 1996 en vue de leur correction éventuelle, rendues publiques par l'Institut sur l'adresse Internet http://www.inami.fgov.be, sans préjudice de l'application du § 5.

§ 8. Les groupes de prestations suivants sont pris en considération :

1° Les prestations reprises à l'article 3, § 1, A, II, et C, I, à l'article 18, § 2, B, e), et à l'article 24, § 1, excepté les remboursements forfaitaires, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;

2° Les prestations reprises à l'article 17, § 1, 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 12°, 17bis en 17ter, excepté les remboursements forfaitaires et les angiographies, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité.

3° Les prestations reprises à l'article 3, excepté les prestations en biologie clinique, à l'article 7, à l'article 11, à l'article 20 et à l'article 22, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité.

§ 9. Les groupes de diagnostic sont constitués sur la base des " All Patients Refined Diagnosis Related Groups, Definitions Manual, Version 15.0 " :

1° APR-DRG 73 - Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie, APR-DRG 97 - Adénoïdectomie et amygdalectomie, APR-DRG 179 - Ligature de veine et stripping, APR-DRG 225 - Appendicectomie, APR-DRG 228 - Cures de hernie inguinale et crurale, APR-DRG 263 - Cholécystectomie laparoscopique, APR-DRG 302 - Interventions majeures articulation, rattachement membres des extrémités inférieures sans trauma, si le code de nomenclature 289085 - Arthroplastie de la hanche avec prothèse totale (cotyle et tête fémorale) a été attesté, APR-DRG 302 - Interventions majeures articulation, rattachement membres des extrémités inférieurs sans trauma, si le code de nomenclature 290286 - Arthroplastie fémoro-tibiale avec prothèse articulée a été attestée, APR-DRG 313 - Interventions des membres inférieures et genoux excepté pied, si le code nomenclature 300344 - Arthroscopies thérapeutiques (méniscectomie partielle ou totale) a été attesté, APR-DRG - 318 Enlèvement matériel de fixation interne, APR-DRG 482 - Prostatectomie transuretrale, APR-DRG 513 - Interventions sur utérus/annexes, pour carcinome in situ et affections bénignes, si le code de nomenclature 431281 - Hystérectomie totale, par voie abdominale a été attesté, APR-DRG 513 - Interventions sur utérus/annexes pour carcinome in situ et affections bénignes, si le code de nomenclature 431325 - Hystérectomie totale, par voie vaginale a été attesté, APR-DRG 516 - Ligature tubaire par voie laparoscopie, APR-DRG 540 - Césarienne en APR-DRG 560 - Accouchement par voie vaginale;

2° APR-DRG 45 - Accident vasculaire cérébral avec infarctus, APR-DRG 46 - Accident vasculaire cérébral non spécifique avec occlusion précérébrale sans infarctus, APR-DRG 47 - Accident ischémique transitoire, APR-DRG 134 - Embolie pulmonaire, APR-DRG 136 - Affections malignes du système respiratoire, APR-DRG 139 - Pneumonie simple, APR-DRG 190 - Affections circulatoires avec infarctus, APR-DRG - 202 Angine de poitrine, APR-DRG 204 - Syncope et collapsus, APR-DRG 244 - Diverticulité et diverticulose, APR-DRG 464 - Lithiases urinaires, avec lithotripsie par ultrasons en APR-DRG 465 - Lithiases urinaires, sans lithotripsie par ultrasons.

§ 10. Afin de tenir compte de l'évolution dans les pratiques médicales et dans les différences de pratiques, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres et après avis de la Structure multipartite visée à l'article 153 de la loi précitée du 29 avril 1996, adapter les prestations visées au § 8 et les groupes APR-DRG visés au § 9. "

CHAPITRE IV. - Expérimentations en matière de prescription.

Article 12. Dans l'article 56, § 2, 1°, de la même loi, les mots " de prescription " sont insérés après le mot " spéciaux ".

CHAPITRE V. - Amendes administratives.

Article 13. L'article 168, alinéa 3 de la même loi, modifié par les lois des 20 décembre 1995 et 24 décembre 1999, est remplacé par la disposition suivante :

" Sans préjudice des dispositions de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier, des amendes administratives sont infligées aux médecins et aux praticiens de l'art dentaire qui ne respectent pas les honoraires et les autres montants résultant des dispositions de l'article 50, § 11, ainsi qu'aux accoucheuses, kinésithérapeutes, praticiens de l'art infirmier, auxiliaires paramédicaux et gestionnaires des établissements de soins qui ne respectent pas les honoraires et les prix résultant des dispositions de l'article 49, § 5.

La même amende administrative est infligée au dispensateur de soins qui a adhéré à l'accord ou à la convention et qui ne respecte pas les honoraires et prix qui y sont fixés.

Le montant de l'amende administrative est égal à trois fois le montant du dépassement, avec un minimum de 125 EUR. "

Article 14. Dans l'article 168bis de la même loi, les alinéas 1 et 2, insérés par la loi du 10 août 2001, sont remplacés par les alinéas suivants :

" En cas d'infraction aux dispositions de l'article 72bis, § 2, une amende administrative est infligée par le Service du contrôle administratif à la firme qui commercialise la spécialité pharmaceutique ou le/les conditionnement(s) concernés, et à charge de laquelle l'infraction a été constatée.

Le Roi fixe le montant des amendes dont le minimum ne peut être inférieur de 5 000 eur, et dont le maximum ne peut excéder 100 % du chiffre d'affaires réalisé sur le marché belge, en ce qui concerne la spécialité ou le/les conditionnement(s) en question, au cours de l'année précédant celle où l'infraction a été commise. Il fixe également les modalités d'application de cette sanction. "

CHAPITRE VI. - Dispositions financières.

Article 15. A l'article 40 de la même loi sont apportées les modifications suivantes :

1° Dans le § 1, modifié par les loi des 25 janvier 1999, 24 décembre 1999, 14 janvier 2002 et par les arrêtés royaux des 10 décembre 1996 et 25 avril 1997, l'alinéa 4 est remplacé par la disposition suivante :

" A partir de 2002, le Conseil général de l'Institut peut déterminer chaque année, après avis du Comité de l'assurance et de la Commission de contrôle budgétaire, quelles dépenses exceptionnelles ou particulières ne sont pas prises en considération dans la base de calcul pour l'application de cette norme de croissance maximale. Les propositions du Conseil général ne sont approuvées que lorsqu'elles obtiennent la majorité des voix des membres ayant droit de vote, y compris les voix de tous les membres du groupe visé à l'article 15, alinéa premier, a). "

2° Il est inséré un § 3bis, rédigé comme suit :

" Sans préjudice des compétences du Comité de l'assurance et du Conseil général, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, adapter l'objectif budgétaire annuel global et les objectifs budgétaires annuels partiels lorsque certaines prestations ou missions spécifiques sont prises en charges par le budget des moyens financiers fixé en application de l'article 87 de la loi sur les hôpitaux. "

Article 16. A l'article 136 de la même loi sont apportées les modifications suivantes :

1° Le § 1, remplacé par la loi du 24 décembre 1999 et modifié par la loi du 12 août 2000, est complété par l'alinéa suivant :

" Le Roi fixe les règles selon lesquelles les montants qui, en application de l'ordre juridique international, sont à charge de l'assurance, et qui ont trait au budget des moyens financiers attribué aux hôpitaux, défini dans l'article 87 de la loi sur les hôpitaux, sont fixés, portés en compte, récupérés et comptabilisés. "

2° Il est inséré un § 5, libellé comme suit :

" § 5. Le Roi fixe les règles selon lesquelles la partie de la réparation ou de la récupération qui a trait au budget des moyens financiers attribué aux hôpitaux, défini dans l'article 87 de la loi sur les hôpitaux, et qui est comprise dans les montants qui sont payés en douzièmes par les organismes assureurs, est fixée, portée en compte, récupérée et comptabilisée. "

Article 17. L'article 164, alinéa 2, de la même loi, modifié par les lois des 20 décembre 1995 et 24 décembre 1999, est complété comme suit :

" Le Roi fixe les règles selon lesquelles les prestations indûment payées, qui ont trait au budget des moyens financiers attribué aux hôpitaux, défini dans l'article 87 de la loi sur les hôpitaux, et qui sont comprises dans les montants qui sont payés en douzièmes par les organismes assureurs, sont fixées, portées en compte, récupérées et comptabilisées. "

Article 18. Dans l'article 191, alinéa 1, de la même loi, remplacé par l'arrêté royal du 12 août 1994 et modifié par les lois des 20 décembre 1995, 26 juillet 1996, 22 février 1998, 15 janvier 1999, 25 janvier 1999, 4 mai 1999, 24 décembre 1999, 12 août 2000, 2 janvier 2001 et 10 août 2001 et par l'arrêté royal du 25 avril 1997, sont apportées les modifications suivantes :

1° Dans le 15° (...), alinéa 1, les mots " les listes qui sont annexées à l'arrêté royal du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité intervient dans le coût des spécialités pharmaceutiques et produits assimilés " sont remplacés par les mots " la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables. ";

2° dans le 15°, quater, § 2, l'alinéa 1 est remplacé comme suit :