Legalize19 MAI 2010. - [Loi portant des dispositions diverses en matière de santé publique] (ERRATUM, voir M.B. 08-06-2010, p. 36069)
CHAPITRE 1er. - Disposition introductive
Article 1er. La présente loi règle une matière visée à l'article 78 de la Constitution.
CHAPITRE 2. - Modifications de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
Section 1re. - Médicaments
Article 2. L'article 2, r, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, abrogé par la loi du 14 janvier 2002, est rétabli comme suit :
" r) par " spécialité pharmaceutique ", un médicament pour lequel une autorisation de mise sur le marché a été octroyée soit par le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions ou son délégué conformément à l'article 6 de la loi sur les médicaments du 25 mars 1964, soit par la Commission européenne conformément au droit communautaire. "
Section 2. - Octroi automatique du droit à l'intervention majorée pour des personnes qui ont des revenus modestes
Article 3. à l'article 37, § 19, de la même loi, remplacé par la loi-programme du 27 décembre 2006 et modifié par les lois des 26 mars 2007 et 10 décembre 2009, l'alinéa 1er est complété par un 8° rédigé comme suit :
" 8° les bénéficiaires d'une allocation de chauffage octroyée par les centres publics d'action sociale, relevant des catégories indiquées à l'article 251, § 1er, 2° et 3°, de la loi-programme du 22 décembre 2008. "
Article 4. L'article 3 entre en vigueur le 1er juillet 2010.
Section 3. - Suppression de l'obligation d'indiquer la quote-part du bénéficiaire sur les conditionnements publics
Article 5. Dans l'article 72bis, § 1er, alinéa 1er, de la même loi, remplacé par la loi du 10 octobre 2001 et modifié par la loi du 22 décembre 2008, le point 6° est abrogé.
Section 4. - Du Service du contrôle administratif
Article 6. Il est inséré un article 162bis dans la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, rédigé comme suit :
" Art. 162bis. Le Service du contrôle administratif procède notamment, avec l'aide de son personnel administratif, à l'établissement, la surveillance, le contrôle et la gestion générale des pièces et des données sur base desquelles l'accès aux prestations de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités est octroyé, maintenu ou retiré aux assurés sociaux en vertu de la présente loi coordonnée, ou sur base desquelles sont octroyées, maintenues ou retirées les mesures d'accessibilité financière dans le cadre de cette loi coordonnée. "
CHAPITRE 3. - Mesures prises dans le cadre de la lutte contre la fraude sociale
Section 1re. - Des organes du service du contrôle administratif
Article 7. Dans l'article 12 de la même loi, modifié par les lois des 20 décembre 1995, 22 février 1998, 19 décembre 1998, 24 décembre 1999, 24 décembre 2002 et 27 avril 2005, les modifications suivantes sont apportées :
le 8°, est rétabli dans la rédaction suivante :
" 8° établit les directives en vue de l'organisation du contrôle administratif ";
le 9° est remplacé par ce qui suit :
" 9° statue sur les avis et propositions de la Commission technique du Service du contrôle administratif et les transmet, le cas échéant, au ministre ".
Article 8. L'article 160 de la même loi est remplacé par ce qui suit :
" Art. 160. Le Service du contrôle administratif reçoit ses directives du Comité général de gestion. "
Article 9. L'article 161 de la même loi, modifié par les lois du 20 décembre 1995, 22 février 1998, 27 avril 2005, 19 décembre 2008 et 17 juin 2009, est remplacé par ce qui suit :
" Art. 161. § 1er. Il est institué au sein du Service du contrôle administratif, une Commission technique.
Cette Commission est composée de représentants des organismes assureurs et du Service du contrôle administratif de l'Institut.
Les organismes assureurs désignent leurs représentants à cette Commission, chaque organisme assureur ayant droit à un membre effectif et un membre suppléant au moins.
Le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif désigne les représentants de son Service à cette Commission.
La Commission peut, à tout moment, inviter toute personne, service ou institution à participer à ses réunions lorsqu'elle l'estime nécessaire.
La Commission technique est présidée par le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif ou par le fonctionnaire désigné par lui.
La Commission se réunit sur convocation, soit sur initiative de son président ou à la demande d'un de ses membres.
Le Roi peut préciser les règles de composition et de fonctionnement de cette Commission.
§ 2. La Commission technique du Service du contrôle administratif a pour mission :
1° d'émettre des avis et des propositions sur la réglementation qui relève de la compétence du Service du contrôle administratif, relative aux règles administratives en matière d'inscription, de mutation, de preuves et de contrôle systématique en matière d'accessibilité administrative et financière à l'assurance, de la gestion du nombre d'assurés sociaux, de la conservation des pièces et des données par les organismes assureurs et de la force probante des données visées aux articles 9bis et 163bis ;
2° d'émettre des avis et des propositions sur les modalités d'application de la réglementation qui sont transmises aux organismes assureurs par voie de circulaires et d'instructions;
3° d'analyser des rapports sur les constatations que le Service du contrôle administratif a faites en matière d'application, par les organismes assureurs, des dispositions légales et réglementaires concernant :
l'assurance soins de santé;
l'assurance indemnités et l'assurance maternité.
Le président de la Commission technique transmet ces rapports, accompagnés d'éventuelles observations, le premier au Conseil général, le second au Comité de gestion du Service des indemnités, le premier et le second au Comité général de gestion;
4° de proposer au Comité général de gestion, les règles administratives et statistiques que doivent observer les organismes assureurs pour permettre au Service du contrôle administratif d'exercer sa mission;
5° d'établir son règlement d'ordre intérieur qui est soumis à l'approbation du Comité général de gestion.
Article 10. § 1er. à l'article 9bis, alinéa 3, de la même loi inséré par la loi du 22 février 1998 et modifié par les lois des 9 juillet 2004, 27 décembre 2004 et 1er mars 2007, les mots " Le Roi détermine les conditions mentionnées à l'alinéa 1er, après avis du Comité du Service du contrôle administratif " sont remplacés par les mots " Le Roi détermine les conditions mentionnées à l'alinéa 1er, sur avis du Comité général de gestion, après proposition de la Commission technique visées à l'article 161, § 1er ".
§ 2. A l'article 16, § 1er, 6°, de la même loi, modifié par la loi du 24 décembre 2002, les mots " 161, alinéa 1er, 4° " sont remplacés par les mots " 161, § 2, 3° ".
§ 3. A l'article 37, § 1er, alinéa 2, de la même loi, remplacé par l'arrêté royal du 16 avril 1997 et modifié par les lois du 24 décembre 1999, du 27 décembre 2006 et du 26 mars 2007 les mots " après avis du Comité du Service du contrôle administratif " sont remplacés par les mots " après avis du Comité général de gestion ".
§ 4. A l'article 80, 7°, de la même loi, modifié par la loi du 24 décembre 2002, les mots " 161, alinéa 1er, 4 " sont remplacés par les mots " 161, § 2, 3° ".
§ 5. A l'article 175 de la même loi, modifié par les lois des 24 décembre 2002 et 22 décembre 2008, l'alinéa 1er est remplacé par ce qui suit :
" Le Président du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux prête serment entre les mains du ministre. "
§ 6. A l'article 183 de la même loi, remplacé par la loi du 29 avril 1996 et modifié par la loi du 24 décembre 2002, sont apportées les modifications suivantes :
l'alinéa 1er est remplacé par ce qui suit :
" Le médecin directeur général du Service d'évaluation et de contrôle médicaux est chargé de l'exécution des décisions de son Comité, conformément à l'autorisation qui lui a été accordée en vertu de l'article 181, alinéa 7. Il assiste aux séances de ce Comité et en assure le secrétariat. ";
l'alinéa 2 est remplacé par ce qui suit :
" Le directeur général du Service du contrôle administratif est chargé de l'exécution des décisions du Comité général de gestion prises en exécution de l'article 12, 8° et 9°, conformément à l'autorisation qui lui a été accordée en vertu de l' article 181, alinéa 7.
§ 7. A l'article 190, alinéa 3, de la même loi, les mots " des comités visés aux articles 140 et 160 " sont remplacés par les mots " du comité visé à l'article 140, de la Commission technique visée à l'article 161 ".
§ 8. A l'article 205 de la même loi, les modifications suivantes sont apportées :
1° dans l'alinéa 1er, les mots " par le Comité visé à l'article 160 " sont remplacés par les mots " par la Commission technique visée à l'article 161 ";
2° dans l'alinéa 2, les mots " Le Comité visé à l'article 160 " sont remplacés par les mots " La Commission technique visée à l'article 161 ".
Section 2. - Des sanctions
Article 11. L'intitulé de la section IV, du Chapitre III, du titre VII, est remplacé par ce qui suit :
" Section IV. - Des sanctions applicables aux organismes assureurs "
Article 12. L'article 166 de la même loi, est remplacé par ce qui suit :
" Art. 166, § 1er. Les sanctions administratives suivantes sont appliquées pour les manquements déterminés au présent paragraphe :
une amende de 1.250 EUR lorsque, malgré un avertissement écrit, l'organisme assureur ne remplit pas, dans un délai d'un mois, l'obligation, prévue aux articles 150 et 163, de transmettre des documents et des informations aux services d'inspection de l'INAMI ou entrave le contrôle de ces services;
une amende de 1.250 euros lorsque, malgré un avertissement écrit, l'organisme assureur ne solutionne pas dans un délai de douze mois aux manquements de la même nature à caractère répétitif constatés dans l'organisation ou dans la gestion du dossier. Ce délai de régularisation de douze mois peut être prolongé par le Comité général de gestion, à la demande de l'organisme assureur, pour autant que des circonstances exceptionnelles le justifient ";
une amende de 62,50 EUR lorsque l'organisme assureur n'a pas interrompu la prescription pour la récupération des paiements indus de 151 EUR ou plus.
Le montant de l'amende est porté à 125 EUR lorsque le montant du paiement indu est supérieur à 1.250 EUR;
une amende de 125 EUR lorsque l'organisme assureur n'a pas, dans un délai de deux mois courant à dater de la notification d'une constatation du Service du contrôle administratif, contre laquelle il n'a pas introduit de recours, inscrit le montant de l'indu dans le compte spécial et ne l'a pas déduit des dépenses de l'assurance obligatoire;
une amende de 125 EUR lorsque l'organisme assureur n'a pas, dans un délai de deux mois courant à dater de la notification d'un avertissement écrit, inscrit le montant de l'indu constaté par lui-même dans le compte spécial et ne l'a pas déduit des dépenses de l'assurance obligatoire;
une amende de 125 EUR par assuré ou par prestataire de soins, lorsque l'organisme assureur a, par faute, erreur ou négligence, payé à un assuré ou à un dispensateur de soins des prestations indues, ou des prestations trop élevées, ou a perçu des cotisations insuffisantes ou des compléments de cotisations insuffisants;
une amende de 125 EUR par assuré ou par cas d'octroi ou de maintien erroné, lorsque l'organisme assureur n'a pas, dans un délai de un à six mois courant à dater de la notification d'un avertissement écrit, apporté la preuve que l'affiliation ou l'inscription d'un assuré dans une qualité erronée a été régularisée ou que l'intervention majorée ou le maximum à facturer lié au revenu a été supprimé;
une amende de 250 EUR par cas de non-inscription, lorsque l'organisme assureur n'a pas, dans un délai de deux mois courant à dater de la notification d'un avertissement écrit, apporté la preuve que le montant de l'indu ou de l'amende a été mis à charge des frais d'administration;
une amende de 50 EUR par montant, lorsque l'organisme assureur a inscrit, sur les listes des montants effectivement récupérés établies en application de l'article 195, un montant qui ne pouvait y figurer ou n'a pas régularisé un montant qui figurait à tort sur la liste d'une année précédente.
Le montant de l'amende est porté à 125 EUR pour un montant inscrit à tort qui se situe entre 300 EUR et 1.250 EUR et à 250 EUR lorsque le montant inscrit à tort est supérieur à 1.250 EUR.
§ 2. Le fonctionnaire dirigeant ou le fonctionnaire désigné par lui peut, s'il existe des circonstances atténuantes, infliger une amende administrative inférieure à celle visée au § 1er, sans que cette amende puisse être inférieure à 50 % du montant visé au § 1er. Il peut, par ailleurs, si aucune sanction n'a été prononcée au cours des deux années précédentes du chef d'infraction de même nature, accorder, en tout ou en partie, le sursis à l'exécution du paiement de l'amende.
§ 3. Les manquements visés à l'article 166, § 1er, de la loi coordonnée sont repris dans un rapport dressé par les inspecteurs sociaux du Service du contrôle administratif. Leurs constatations font foi jusqu'à preuve du contraire.
Le rapport constatant le manquement est notifié par lettre recommandée à l'organisme assureur concerné dans le délai prévu à l'article 162. Un exemplaire est transmis au fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif.
La notification du rapport constatant le manquement interrompt la prescription visée à l'article 174, alinéa 1er, 8°.
L'organisme assureur concerné dispose d'un délai de 2 mois à dater de la réception du rapport pour faire valoir ses moyens de défense par lettre recommandée adressée au fonctionnaire dirigeant.
Le fonctionnaire dirigeant ou le fonctionnaire désigné par lui décide, après avoir invité l'organisme assureur à faire valoir ses moyens de défense, s'il y a lieu d'infliger une amende administrative.
La décision du fonctionnaire dirigeant ou du fonctionnaire désigné par lui fixe le montant de l'amende; elle est accompagnée d'une invitation à acquitter l'amende dans un délai de trois mois à compter du jour de la notification de la décision. Le produit des amendes est versé à l'Institut.
§ 4. Si l'organisme assureur demeure en défaut de payer l'amende, la décision du fonctionnaire dirigeant qui n'a pas été contestée ou la décision judiciaire coulée en force de chose jugée est transmise au SPF Finances, Administration du cadastre, de l'enregistrement et des domaines, en vue du recouvrement du montant de l'amende.
§ 5. Lorsque le même fait constitue plusieurs infractions, la sanction la plus forte est seule appliquée.
En cas de concours de plusieurs infractions visées au § 1er, les sanctions fixées par cette disposition sont cumulées. "
Article 13. Il est inséré dans la même loi un article 168quinquies, rédigé comme suit :
" Art. 168quinquies. § 1er. Une amende administrative de minimum 50 EUR et de maximum 500 EUR est prononcée contre l'assuré social qui, sur base d'une fausse déclaration ou d'un faux document, a bénéficié indûment de prestations telles que prévues au titre III.
L'amende administrative telle que prévue au 1er alinéa, peut uniquement être infligée si le manquement n'est passible d'aucune amende administrative spécifique prévue à l'article 168ter.
§ 2. Est exclu du droit aux indemnités pour incapacité de travail, congé de maternité, congé de paternité et d'adoption à raison d'une indemnité journalière au moins et de 200 indemnités journalières au plus :
1° l'assuré social qui, sur base d'une fausse déclaration ou d'un faux document, a bénéficié indûment d'indemnités;
2° l'assuré social qui ne communique pas à son organisme assureur tout élément modifiant la partie de la feuille de renseignements réservée au titulaire et ayant une incidence sur les indemnités;
3° l'assuré social qui, pendant la période où il bénéficie d'indemnités :
a repris une activité sans autorisation préalable du médecin conseil, ou;
n'a pas informé son organisme assureur de la reprise d'une activité, ou;
n'a pas déclaré ses revenus à son organisme assureur.
§ 3. La durée de l'exclusion prévue au § 2, 2° et 3° est fixée en fonction de la durée de l'infraction :
1° peut être exclu du bénéfice des indemnités durant 1 jour au moins et 36 jours au plus, l'assuré qui a exercé une activité non autorisée pendant 1 jour au moins jusqu'à 30 jours au plus;
2° peut être exclu du bénéfice des indemnités durant 37 jours au moins et 102 jours au plus, l'assuré qui a exercé une activité non autorisée pendant 31 jours au moins jusqu'à 140 jours au plus;
3° peut être exclu du bénéfice des indemnités durant 103 jours au moins et 144 jours au plus, l'assuré qui a exercé une activité non autorisée pendant 141 jours au moins jusqu'à 185 jours au plus;
4° peut être exclu du bénéfice des indemnités durant 145 jours au moins et 180 jours au plus, l'assuré qui a exercé une activité non autorisée pendant au moins 186 jours.
Le fonctionnaire dirigeant ou le fonctionnaire désigné par lui peut, s'il existe des circonstances atténuantes, infliger une sanction administrative inférieure à celle visée aux §§ 1er et 4.
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