24 JUIN 2016. - Décret relatif à la protection sociale flamande(NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 23-05-2017 et mise à jour au 17-08-2018)

TITRE 1er. - Dispositions de base communes

CHAPITRE 1er. - Disposition introductive

Article 1er. Le présent décret règle une matière communautaire, à l'exception des articles 60, 64 et 66 qui concernent une matière régionale, et de l'article 82, qui concerne une matière communautaire et régionale.

Le présent décret est d'application sous réserve des dispositions du droit de l'Union européenne et des traités et protocoles internationaux.

CHAPITRE 2. - Définitions

Article 2. Dans le présent décret, on entend par :

1° agence : l'" Agentschap voor Sociale Bescherming " (Agence pour la protection sociale flamande), mentionnée à l'article 6 ;

2° budget d'assistance de base : un montant tel que visé à l'article 2, 2°, du décret du 25 avril 2014 portant financement personnalisé ;

3° décret portant financement personnalisé : le décret du 25 avril 2014 portant financement personnalisé pour personnes handicapées et réforme du mode de financement des soins et du soutien aux personnes handicapées ;

4° caisse d'assurance soins agréée : une caisse d'assurance soins, créée par une instance telle que mentionnée à l'article 15 et agréée en vertu de l'article 17 ;

5° usager : toute personne physique qui fait appel ou qui veut faire appel à la protection sociale flamande mentionnée à l'article 4 ;

6° décret-cadre : le décret-cadre Politique administrative du 18 juillet 2003 ;

7° proche aidant : la personne physique majeure qui fournit de l'aide ou des services non médicaux à titre non professionnel ;

8° aide et services non médicaux : l'aide et l'assistance délivrées par des tiers à une personne à autonomie réduite dans un contexte résidentiel, semi-résidentiel ou ambulatoire ;

9° pilier de la protection sociale flamande : une des différentes parties de la protection sociale flamande, visées à l'article 4 ;

10° prestataire de soins professionnel : la personne physique qui fournit de l'aide et des services non médicaux à titre professionnel ;

11° intervention : l'intervention financière en exécution du titre 2, 3 ou 4 ;

12° autonomie réduite : la limitation des possibilités d'autosoins. Par autosoins, on entend les décisions et actions entreprises par une personne physique dans la vie quotidienne afin de répondre à ses besoins de base, et les activités correspondantes. Ces activités concernent principalement l'exécution d'activités ménagères, le développement de contacts sociaux et la possibilité de s'épanouir et de s'orienter dans le temps et l'espace ;

13° règlement n° 883/04 : le règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 relatif à la coordination des régimes de sécurité sociale ;

14° " Vlaams Zorgfonds " (Fonds flamand d'Assurance Soins) : l'agence autonomisée interne dotée de la personnalité juridique " Vlaams Zorgfonds ", créée par le décret du 7 mai 2004 portant transformation du " Fonds flamand d'assurance soins " en une agence autonomisée interne dotée de la personnalité juridique et modifiant le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins ;

15° a.s.b.l. " Vlaamse Zorgkas " : l'a.s.b.l. " Vlaamse Zorgkas " (Caisse flamande d'Assurance Soins), établie par le " Vlaams Zorgfonds " ;

16° structure : un établissement de soins ou toute autre organisation qui assure, dans le cadre de la politique de la santé ou de l'aide sociale, l'organisation ou l'exécution de soins ou qui assure l'octroi de droits, à l'exception des mutualités et des caisses d'assurance soins ;

17° habiter : être inscrit au registre de la population ou au registre des étrangers, ou être inscrit au registre d'attente pour des personnes de moins de dix-huit ans ;

18° la loi sur l'assurance maladie : la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ;

19° caisse d'assurance soins : une caisse d'assurance soins agréée ou la Caisse flamande d'Assurance Soins ;

20° décret sur l'assurance soins : le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins ;

21° forme de soins : la manière dont l'aide et les services non médicaux sont fournis ; par une structure de soins résidentielle, une structure de soins non résidentielle, un prestataire de soins professionnel ou un proche aidant.

CHAPITRE 3. - Champ d'application

Article 3. § 1er. Sans préjudice de l'application du § 3, toute personne habitant en région de langue néerlandaise relève du champ d'application de la protection sociale flamande.

Sans préjudice de l'application du § 3, toute personne habitant en région bilingue de Bruxelles-Capitale relève du champ d'application de la protection sociale flamande.

Toute personne visée aux alinéas 1er et 2, à laquelle s'applique le régime de sécurité sociale d'un autre état membre de l'Union européenne ou d'un autre état qui fait partie de l'Espace économique européen sur base des règles d'assignation du règlement (CEE) n° 883/04, ne relève pas du champ d'application de la protection sociale flamande.

§ 2. Toute personne qui n'habite pas en Belgique et à laquelle s'applique, pour l'emploi dans la région de langue néerlandaise, le régime de sécurité sociale en Belgique sur base des règles d'assignation du règlement (CEE) n° 883/04, relève du champ d'application de la protection sociale flamande.

Toute personne habitant en région française ou en région germanophone de Belgique, et qui a fait appel à son droit de libre circulation de travailleurs ou à la liberté d'établissement, tels que garantis par le droit de l'Union européenne, et à laquelle s'applique pour l'emploi dans la région de langue néerlandaise, le régime de sécurité sociale en Belgique sur base des règles d'assignation du règlement (CEE) n° 883/04, relève du champ d'application de la protection sociale flamande.

Les dispositions du présent décret relatives aux personnes visées au § 1er, alinéa 1er, s'appliquent par analogie aux alinéas 1er et 2.

Toute personne qui n'habite pas en Belgique et à laquelle s'applique, pour l'emploi dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale, le régime de sécurité sociale en Belgique sur base des règles d'assignation du règlement (CEE) n° 883/04, relève du champ d'application de la protection sociale flamande.

Toute personne habitant en région française ou en région germanophone de Belgique, et qui a fait appel à son droit de libre circulation de travailleurs ou à la liberté d'établissement, tels que garantis par le droit de l'Union européenne, et à laquelle s'applique pour l'emploi dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale, le régime de sécurité sociale en Belgique sur base des règles d'assignation du règlement (CEE) n° 883/04, relève du champ d'application de la protection sociale flamande.

Les dispositions du présent décret relatives aux personnes visées au § 1er, alinéa deux, s'appliquent par analogie aux alinéas 4 et 5.

§ 3. Dans le présent paragraphe, on entend par loi sur les étrangers : la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers.

Par dérogation au § 1er, les personnes suivantes ne relèvent pas du champ d'application de la protection sociale flamande :

1° les étudiants étrangers autorisés temporairement à séjourner, visés à l'article 58 de la loi sur les étrangers ;

2° les membres de famille d'étudiants étrangers autorisés temporairement à séjourner, visés à l'article 10bis de la loi sur les étrangers, auxquels une autorisation temporaire de séjour a également été accordée ;

3° les chercheurs autorisés temporairement à séjourner, visés à l'article 61/10 de la loi sur les étrangers ;

4° les membres de famille de chercheurs autorisés temporairement à séjourner, visés à l'article 61/13 de la loi sur les étrangers, auxquels une autorisation temporaire de séjour a également été accordée.

CHAPITRE 4. - Objet et principes généraux

Article 4. La protection sociale flamande se compose des piliers suivants :

1° l'intervention de l'assurance soins ;

2° l'allocation pour l'aide aux personnes âgées ;

3° le budget d'assistance de base.

La protection sociale flamande est une assurance sociale dont les droits sont liés au paiement d'une cotisation annuelle telle que visée à l'article 30.

La protection sociale flamande donne priorité à l'aide à domicile, la prévention et l'augmentation de l'autonomie.

La protection sociale flamande a les objectifs suivants :

1° le renforcement du client en assurant le maintien maximal par les personnes dépendantes de la régie de leurs propres soins ;

2° la réalisation des soins sur mesure, axés sur la demande, en assurant au maximum un financement personnalisé ;

3° la réalisation de gains d'efficacité et de la transparence pour le citoyen en assurant la simplification, la numérisation et l'intégration de différentes interventions en vue d'un accès plus rationalisé aux droits aux interventions et aux soins ;

4° une évaluation objective, uniforme et accessible à tous, du besoin de soins ;

5° la prévention de différentes classifications pour la même personne ;

6° l'accès à un guichet unique pour toutes les questions sur le dossier et les droits auprès de la caisse d'assurance soins, en ce qui concerne les interventions dans le cadre de la protection sociale flamande.

Article 5. Les interventions de la protection sociale flamande sont accordées automatiquement, sauf si cela est impossible. Dans ce cas, le Gouvernement flamand peut arrêter que l'intervention est accordée sur demande.

CHAPITRE 5. - Organisation de la protection sociale flamande

Section 1. - L' "Agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming " (Agence pour la protection sociale flamande)

Sous-section 1. - Transformation du " Vlaams Zorgfonds "

Article 6. Le " Vlaams Zorgfonds " est transformé de plein droit en l'agence autonomisée interne dotée de la personnalité juridique " Agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming " (Agence pour la protection sociale flamande).

Le Gouvernement flamand détermine le domaine politique homogène dont l'agence relève et peut autoriser une dérogation au principe de l'autonomie opérationnelle visée à l'article 10, § 1er, du décret cadre.

Les dispositions du décret-cadre s'appliquent à l'agence, à l'exception des articles 4, § 2, alinéa 1er, 1°, 6, § 3, 24 et 25.

Sous-section 2. - Mission et tâches

Article 7. L'agence a pour mission de mener une politique active, orientée sur la promotion de l'autonomie, en tenant compte des besoins et de la propre régie de l'usager, et de ses chances de prendre pleinement part à la société.

L'agence vise à garantir l'accessibilité financière des soins et poursuit la maîtrise des dépenses publiques à long terme.

Dans l'exécution de sa mission, l'agence se fonde sur le droit de mener une vie conforme à la dignité humaine et sur le droit à l'épanouissement social, mentionnés à l'article 23 de la Constitution.

Article 8. La tâche essentielle de l'agence comprend les éléments suivants :

1° assurer le financement actuel et futur des interventions qui sont octroyées sur la base de la protection sociale flamande ;

2° assurer la responsabilisation financière des, et exercer un contrôle sur les caisses d'assurance soins, avec maintien de l'application du contrôle par la Banque nationale de Belgique, l'Autorité des Services et Marchés financiers (FSMA) et de l'Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités ;

3° organiser le diagnostic du besoin de soins et l'établissement de l'autonomie réduite de manière uniforme, objective et de qualité ;

4° fournir des subventions aux caisses d'assurance soins de manière objective et transparente, en portant une attention à la gestion efficace et rigoureuse des moyens publics ;

5° constituer et gérer des réserves financières en vue de la couverture des obligations futures de dépenses.

Article 9. Dans le cadre de la mission et des tâches de l'agence, le Gouvernement flamand peut attribuer des tâches spécifiques à l'agence.

Article 10. L'agence accomplit les tâches visées aux articles 8 et 9 pour le groupe cible, en cohérence avec la politique menée par la communauté flamande en matière d'aide sociale et de santé.

Sous-section 3. - Administration et fonctionnement

Article 11. Le Gouvernement flamand règle le fonctionnement et la gestion de l'agence. Par dérogation à l'article 6, § 3, du décret cadre, il peut charger la direction d'une agence autonomisée interne du domaine politique de la direction générale, du fonctionnement et de la représentation de l'agence. Le cas échéant, le plan d'entreprise, visé à l'article 5/1 du décret cadre, fera partie du plan d'entreprise de l'agence autonomisée interne qui gère l'agence.

Sous-section 4. - Financement et fonds de réserve

Article 12. § 1er. L'agence dispose des moyens suivants :

1° des dotations ;

2° des cotisations solidaires des personnes affiliées aux caisses d'assurance soins ;

3° des revenus de placements du fonds de réserve, visés à l'article 13 ;

4° des dons et des legs ;

5° tous les autres moyens utiles dans le cadre de l'objectif de l'agence et qui reviennent à l'agence en vertu de dispositions légales, décrétales ou réglementaires.

L'agence peut accepter des dons et des legs.

§ 2. Les dotations visées au paragraphe 1er, 1°, sont versées chaque année avant une date fixée par le Gouvernement flamand. Le Gouvernement flamand arrête les modalités pour le paiement des dotations.

Les dotations, visées au paragraphe 1er, 1°, sont calculées pour chaque année budgétaire sur la base d'un certain nombre de paramètres, y compris :

1° le nombre et la somme des dépenses accordées pendant l'année précédente, et l'évolution attendue des dépenses :

2° l'ampleur des cotisations, visées au paragraphe 1er, 2° ;

3° les moyens et les revenus de placements du fonds de réserve, visés au paragraphe 1er, 3° ;

4° les marges budgétaires disponibles pour l'année budgétaire.

§ 3. L'ampleur des dépenses, visées au paragraphe 2, alinéa 2, 1°, est calculée sur la base d'un certain nombre de paramètres, y compris :

1° le nombre d'usagers ;

2° le profil des usagers en ce qui concerne la gravité et la durée de l'autonomie réduite ;

3° le revenu du ménage des usagers, lorsqu'il s'agit de l'allocation pour l'aide aux personnes âgées, visée au titre 3 ;

4° la composition du ménage de l'usager, lorsqu'il s'agit de l'allocation pour l'aide aux personnes âgées, visée au titre 3 ;

5° les frais de fonctionnement.

L'ampleur des cotisations, visées au paragraphe 1er, 2°, est calculée sur la base d'un certain nombre de paramètres, y compris :

1° le nombre de membres ;

2° le nombre de membres ayant droit à l'intervention majorée dans l'assurance maladie, visée à l'article 37, § 19, de la loi sur l'assurance maladie.

§ 4. Le Gouvernement flamand arrête les modalités pour la gestion des revenus de placements, visés au paragraphe 1er, 3°.

Les moyens peuvent être utilisés dans un système par capitalisation, dans un système par répartition ou dans un système mixte de capitalisation et de répartition. A cet égard, une distinction peut encore être établie par pilier de la protection sociale flamande.

Article 13. Le Gouvernement flamand est autorisé à constituer un fonds de réserve au niveau de l'agence, pour l'intervention de l'assurance soins, visée à l'article 4, alinéa 1er, 1°.

Les moyens d'un fonds de réserve peuvent être utilisés pour garantir la couverture des interventions de l'assurance soins.

Le complément du fonds de réserve dépend d'une autorisation par le Parlement flamand dans le budget annuel. Cette autorisation de complément ne peut concerner que la partie des crédits de dépenses qui, dans le budget, sont accordés à l'agence pour la protection sociale flamande et qui ne sont pas utilisés pendant l'exercice budgétaire même.

Sous-section 5. - Comité consultatif

Article 14. Au sein de l'agence il est créé un comité consultatif qui fournit des conseils sur la demande du chef de l'agence. Le comité consultatif fournit également de sa propre initiative un avis sur toutes les matières importantes pour les tâches de l'agence.

Le comité consultatif est composé d'une représentation des catégories sociales suivantes du domaine de gestion :

1° huit représentants des clients, des patients et des proches aidants ;

2° six représentants des caisses d'assurance soins ;

3° six représentants des partenaires sociaux flamands ;

4° six représentants des structures et des dispensateurs de soins ;

5° six experts indépendants ayant une qualification particulière au niveau de la protection sociale.

Le président est nommé parmi les experts indépendants ayant une qualification particulière au niveau de la protection sociale.

Le président, les représentants et les experts indépendants sont nommés par le Gouvernement flamand.

Le Gouvernement flamand arrête les modalités de la composition du comité consultatif et peut fixer une indemnité pour les membres dudit comité. Les membres sont nommés par le Gouvernement flamand pour une période de cinq ans.

Le comité consultatif établit un règlement d'ordre intérieur et le soumet à l'approbation du Gouvernement flamand. Le règlement détermine le fonctionnement pratique, la déontologie, la mission d'information et d'établissement de rapports du comité, et la nature des dossiers et des rapports qui sont soumis au comité consultatif.

Section 2. - Les caisses d'assurance soins

Sous-section 1. - Caisses d'assurance soins agréées

Article 15. Pour être agréée, une caisse d'assurance soins doit être établie par les instances suivantes :

1° les mutuelles, unions nationales de mutuelles et sociétés mutualistes soumises à la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités et actives dans l'ensemble du territoire de la région de langue néerlandaise et dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale ;

2° la Caisse des Soins de Santé, visée à l'article 6 de la loi sur l'assurance maladie ;

3° les entreprises d'assurances qui relèvent de l'application de la loi du 13 mars 2016 relative au statut et au contrôle des entreprises d'assurance ou de réassurance, et qui sont actives dans l'ensemble du territoire de la région de langue néerlandaise et dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale.

Le Gouvernement flamand détermine ce que l'on entend par " être actif dans l'ensemble du territoire de la région de langue néerlandaise et dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale ".

Article 16. Pour être agréée, une caisse d'assurance soins doit remplir les conditions suivantes :

1° être établie comme une personne morale de droit privé qui remplit ses missions sans but lucratif et qui, à l'égard des instances visées à l'article 15 et à l'égard de l'agence, est gérée de manière complètement distincte au niveau de la comptabilité et des moyens financiers. La caisse d'assurance soins justifie la manière dont les moyens, y compris les moyens en personnel, sont affectés et offre une transparence totale concernant l'effectif et l'affectation du personnel. Le Gouvernement flamand peut déterminer les modalités à cet effet ;

2° être considérée, en raison de son organisation, comme appartenant exclusivement à la Communauté flamande ;

3° accepter toute demande d'affiliation conformément à l'article 29, sauf si une disposition légale ou décrétale l'empêche ;