26 AVRIL 2019. - Décret relatif à l'organisation des soins de première ligne, des plateformes régionales de soins, et du soutien des prestataires de soins de première ligne(NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 24-05-2019 et mise à jour au 30-12-2025)

CHAPITRE 1er. - Dispositions générales

Article 1er. Le présent décret règle une matière communautaire.

Article 2. Dans le présent décret, on entend par :

[¹ 1° règlement général sur la protection des données : règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE (règlement général sur la protection des données) ;]¹

[¹ 1°/1]¹ zone de première ligne : la zone d'action du conseil des soins, visé à l'article 13 ;

2° soins de première ligne : les soins et le soutien qui s'adressent aux personnes ayant besoin de soins et de soutien largement accessibles à tous, ambulatoires et généralistes, pour des problèmes liés à la santé ou au bien-être, de nature physique, psychologique ainsi que sociale, qui est offerte par des prestataires de soins de première ligne, après l'orientation ou non par un autre prestataire de soins ;

3° prestataire de soins de première ligne : une personne, un service ou une organisation qui, en tant qu'acteur de soins ou de bien-être, fournit des soins ou du soutien professionnels aux personnes en [¹ besoin de soins et de soutien]¹, à l'exception des personnes, services ou organisations disposant d'une offre de soins et de soutien spécialisés ;

4° soins et soutien intégrés : la coopération au niveau opérationnel et organisationnel de tous les acteurs de soins et du bien-être concernés et des initiatives d'acteurs de soins et du bien-être volontaires et informels dans la poursuite des soins et du soutien cohérents et continus de la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ et ses aidants proches, lors de laquelle la [¹ besoin de soins et de soutien]¹ et le contexte de la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ forment le point de départ et ce pendant toute la durée de vie ;

5° soins informels : les soins et le soutien que des personnes fournissent, non pas dans une capacité professionnelle mais avec une régularité plus qu'occasionnelle, à la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ ;

6° interdisciplinaire : le mode de coopération qui est développé sur la base d'objectifs de soins et de soutien conjointement formulés, lors duquel ces objectifs de soins et de soutien ne peuvent pas être réalisés par une seule discipline ou organisation. Une coopération interdisciplinaire combine des conceptions à partir de différentes perspectives, disciplines et expériences ;

[¹ 6° /1 but dans la vie : un objectif personnel de la personne en besoin de soins et de soutien, basé sur ses valeurs et ses souhaits, qui permet de prodiguer des soins ciblés et d'établir des objectifs de soins et de soutien ;]¹

7° administrations locales : les communes et les centres publics d'action sociale ;

8° aidant proche : la personne physique qui partant d'un lien social ou émotionnel aide et soutient une ou plusieurs personnes en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ dans leur vie quotidienne, non pas dans une capacité professionnelle, mais avec une régularité plus qu'occasionnelle ;

9° organisation oeuvrant sur le terrain : une organisation dotée de la personnalité juridique qui exécute les missions sur le terrain, qui applique les méthodologies, fournies ou non par une organisation partenaire, ou qui fournit du soutien aux soins de première ligne, et qui est agréée ou subventionnée à cette fin par le Gouvernement flamand ;

10° organisation partenaire : une organisation dotée de la personnalité juridique qui fonctionne comme centre d'expertise dans l'ensemble ou des aspects partiels des soins de première ligne, et qui est agréée et subventionnée par le Gouvernement flamand, ou est subventionnée par le biais d'un contrat de gestion ;

11° représentant : la personne physique qui agit en lieu de la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ lors de toutes les actions que la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ doit accomplir dans le cadre du présent décret, si celle-ci est incapable d'exercer ses droits elle-même ;

12° autorégie : la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ dispose de la capacité de faire correspondre les soins et le soutien, tant au niveau du processus que du contenu, à ses buts dans la vie et à la qualité de vie qu'elle souhaite, elle peut les contrôler et en a la direction ;

13° capacité d'autonomie : la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ a la capacité, en tant que personne physique, de prendre des décisions et d'agir dans la vie quotidienne afin de répondre à ses besoins de base, et les activités associées ;

14° prestataire de soins : une personne, un service ou une organisation qui, en tant qu'acteur de soins ou de bien-être, fournit des soins ou du soutien à des personnes en [¹ besoin de soins et de soutien]¹, y compris les personnes, services ou organisations disposant d'une offre de soins et de soutien spécialisés ;

15° soins et soutien : une activité ou l'ensemble des activités menées dans le cadre de la politique de santé ou de bien-être, qui sont exécutées dans le cadre du présent décret ;

16° objectif de soins et de soutien : un objectif formulé par la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹, son représentant ou aidant proche et ses prestataires de soins concernant les soins souhaitables en vue des buts dans la vie et la qualité de vie que la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ souhaite atteindre ;

17° [¹ plan de soins et de soutien : un instrument de travail numérique ou non dans lequel sont repris, après la clarification de la demande ou l'indication, sur les conseils de la personne et en concertation avec celle-ci, le besoin de soins et de soutien, les objectifs de soins et de soutien et les accords concernant les soins et le soutien envisagés pour cette personne et avec lequel l'équipe de soins et de soutien collabore et communique entre elles ;]¹

18° [¹ besoin de soins et de soutien]¹ : le besoin de soins et de soutien qui est ressenti par une personne ou son environnement ou qui est constaté de manière objective ;

19° [¹ équipe de soins et de soutien]¹ : la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ et les acteurs de soins et de bien-être informels et professionnels concernés qui collaborent au sujet des soins de la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹, dans le cadre d'un plan de soins et de soutien.

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(1)2024-03-01/16, art. 10, 004; En vigueur : 01-01-2025>

CHAPITRE 2. - Principes de fonctionnement pour une organisation axée sur la personne et intégrée des soins de première ligne

Article 3. Le présent décret règle l'organisation des soins de première ligne, des plateformes régionales de soins et du soutien des prestataires de soins de première ligne.

Article 4. Dans le cadre des soins de première ligne, les principes de fonctionnement suivants sont prioritaires :

1° considérer la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ sur la base du principe des soins et du soutien intégraux, visés à l'article 4, alinéa 2, 1°, en respectant son droit d'autodétermination ;

2° se concentrer sur la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹, et partir de sa [¹ besoin de soins et de soutien]¹, ses choix, besoins et buts dans la vie ;

3° soutenir et renforcer l'autonomie et les soins informels, en concordance avec le principe de subsidiarité ;

4° investir au maximum dans l'amélioration de la littératie en soins ;

5° investir au maximum dans la prévention, la détection précoce et l'intervention précoce ;

6° accorder la priorité aux objectifs suivants lors de la planification, organisation et exécution des soins de première ligne :

7° organiser et réaliser les soins et le soutien intégraux de manière qualitative. L'accessibilité, l'acceptabilité, l'aptitude, l'effectivité, la sécurité, la justice, la pertinence, l'efficacité, l'innovation et la durabilité sont essentielles à cet égard ;

8° poursuivre des soins et du soutien intégrés. A cet effet, des données relatives à la personne avec laquelle une relation de soins existe, peuvent être partagées à condition que le libre choix, la transparence et des informations objectives à la personne sont préservés. Les données sont partagées conformément au [¹ règlement général sur la protection des données]¹, et au décret du 25 avril 2014 relatif à l'organisation du réseau pour le partage de données entre acteurs des soins, de préférence par voie numérique. De bonnes connaissances du paysage de soins et de soutien sont indispensables à cet effet.

Dans l'alinéa 1er, on entend par :

1° soins et soutien intégraux : les soins et le soutien qui considèrent une personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ dans son ensemble, en tenant compte des aspects de nature médicale, psychosociale, philosophique et culturelle, ainsi que de facteurs liés à la vie quotidienne ;

2° détection précoce : l'ensemble des activités pour détecter une affection ou une problématique au stade le plus précoce possible de développement, ou un risque accru de cette affection ou problématique ;

3° intervention précoce : l'ensemble des activités effectuées par des prestataires de soins afin de réagir de manière adéquate aux signaux captés lors de la détection précoce ;

4° relation de soins : le lien relationnel créé dans le cadre du présent décret entre une personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ et le prestataire des soins de première ligne ;

5° autodétermination : le droit de faire ses propres choix et l'autonomie dans la détermination de sa propre vie ;

6° littératie en soins : la mesure dans laquelle la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ dispose de la capacité d'accéder, d'assimiler et de comprendre des informations et services fondamentaux dans le domaine de la santé et du bien-être de manière à pouvoir prendre une décision qui profite à sa santé et son bien-être.

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(1)2024-03-01/16, art. 11, 004; En vigueur : 01-01-2025>

CHAPITRE 3. [¹ Organisation des soins de première ligne pour la personne en besoin de soins et de soutien]¹

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(1)2024-03-01/16, art. 12, 004; En vigueur : 01-01-2025>

Article 5. Lors de l'organisation des soins de première ligne pour la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹, tous les prestataires de soins concernés respectent les objectifs de soins et de soutien de cette personne, ainsi que sa capacité d'autonomie, sa liberté de choix et son souhait et sa capacité d'autorégie.

Les prestataires de soins concernés, la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ et éventuellement les aidants proches concluent des accords de coopération sur l'organisation des soins de première ligne, visés à l'alinéa 1er, afin d'atteindre ces objectifs de soins et de soutien.

[¹ Le Gouvernement flamand peut définir d'autres modalités pour l'organisation des soins de première ligne pour la personne en besoin de soins et de soutien et des accords de coopération, visés à l'alinéa 2.]¹

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(1)2024-03-01/16, art. 13, 004; En vigueur : 01-01-2025>

Article 6. § 1er. En cas de besoins complexes de soins et de soutien ou en cas de soins et de soutien de longue durée, un plan de soins et de soutien est établi à la demande de la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ ou de son représentant. Le plan de soins et de soutien est établi et exécuté par l'[¹ équipe de soins et de soutien]¹.

Un plan de soins et de soutien peut également être établi à la demande des aidants proches ou des prestataires de soins de première ligne, à condition que la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ ou son représentant donne son accord.

Le Gouvernement flamand peut arrêter des modalités relatives au plan de soins et de soutien et à son établissement.

Une [¹ équipe de soins et de soutien]¹ comprend :

1° la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ ou son représentant ;

2° le cas échéant, la personne ou les personnes actives dans les soins informels ;

3° les prestataires de soins, choisis par la personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹, qui sont associés à la réalisation des objectifs de soins et de soutien de la personne visée au point 1°.

La composition de l'[¹ équipe de soins et de soutien]¹ est reprise dans le plan de soins et de soutien.

§ 2. [¹ ...]¹

L'[¹ équipe de soins et de soutien]¹ accomplit les missions suivantes :

1° établir, exécuter, évaluer et si nécessaire ajuster le plan de soins et de soutien afin d'atteindre les objectifs de soins et de soutien ;

2° si nécessaire, mettre la personne ou son représentant en contact avec des prestataires de soins qui n'y sont pas encore associés ou avec des services d'autres domaines que les soins de première ligne, toujours en respectant le libre choix de la personne ;

3° ajouter de l'expertise temporaire, si nécessaire, pour l'exécution du plan de soins et de soutien ;

4° si nécessaire, organiser une concertation interdisciplinaire.

Le Gouvernement flamand peut formuler des tâches supplémentaires pour l'[¹ équipe de soins et de soutien]¹ et arrêter des modalités pour l'exécution des tâches, visées à l'alinéa 1er.

[¹ ...]¹

§ 3. Le coordinateur de soins est le point de contact de l'[¹ équipe de soins et de soutien]¹ qui, en tant que membre de l'[¹ équipe de soins et de soutien]¹, se charge de maintenir une vue d'ensemble et de veiller à ce que tous les soins et le soutien, établis sur la base des [¹ besoins de soins et de soutien ]¹ de la personne, soient adaptés, suivis et évalués.

La personne en [¹ besoin de soins et de soutien]¹ ou son représentant assume de préférence la tâche de coordinateur de soins. Un membre de l'[¹ équipe de soins et de soutien]¹ peut assister la personne pour cette tâche.

[¹ Si la personne en besoin de soins et de soutien ou son représentant ne le souhaite pas ou ne peut pas s'en charger, ou à des moments charnières, la personne en besoin de soins et de soutien désigne, en concertation et après délibération avec l'équipe de soins et de soutien, un prestataire de soins comme coordinateur de soins.]¹

[¹ A l'alinéa 3, on entend par moments charnières : des situations dans lesquelles le contexte des soins et du soutien, la fréquence à laquelle les soins et le soutien sont administrés ou la complexité changent. ]¹

§ 4. Le Gouvernement flamand peut arrêter les modalités et, le cas échéant, les conditions de financement, le montant de financement et la procédure de demande et d'octroi du financement de la tâche, visée au paragraphe 3.

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(1)2024-03-01/16, art. 14, 004; En vigueur : 01-01-2025>

Article 7. § 1er. Dans le présent article, on entend par case management : l'analyse et l'évaluation approfondies du [¹ besoin de soins et de soutien ou du]¹ processus de soins et de soutien, élaboré et mis en oeuvre par l'[¹ équipe de soins et de soutien]¹, afin de formuler une problématique claire ainsi que l'accompagnement du processus orienté vers la solution et l'harmonisation des soins qui y sont liés.

§ 2. [¹ ...]¹

§ 3. [¹ La désignation d'un prestataire de soins, qui assume la tâche de case management, ne peut se faire que dans les cas suivants :

1° dans des situations de soins où toutes les conditions suivantes sont remplies :

dans les processus de soins pour lesquels l'équipe de soins et de soutien existante ne parvient pas à atteindre les objectifs de soins et de soutien ou pour lesquels les personnes en besoin de soins et de soutien, leur soignant informel ou un prestataire de soins indiquent que le processus de soins doit être amélioré.

Le prestataire de soins qui assume la tâche de case management :

1° ne fait pas partie de l'équipe de soins et de soutien ;

2° ne remplace pas l'équipe de soins et de soutien ;

3° assume à temps la tâche de case management.]¹

§ 4. Le Gouvernement flamand peut arrêter les modalités et, le cas échéant, les conditions de financement, le montant de financement et la procédure de demande et d'octroi du financement de la tâche, visée au paragraphe 3.

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(1)2024-03-01/16, art. 15, 004; En vigueur : 01-01-2025>

CHAPITRE 4. - Soutien des prestataires de soins de première ligne et la coopération interdisciplinaire en pratique

Article 8. Le Gouvernement flamand peut prévoir un financement à l'appui des prestataires de soins de première ligne et de la coopération interdisciplinaire en pratique. Le but du financement est de soutenir les prestataires de soins de première ligne dans leurs activités professionnelles ou de leur permettre d'exercer et de continuer à exercer leurs activités relatives aux soins de première ligne d'une manière interdisciplinaire.

Le Gouvernement flamand arrête les conditions du financement visé à l'alinéa 1er.

CHAPITRE 5. - Conseils des soins

Section 1re. - Dispositions générales

Article 9. Un conseil des soins est une personne morale qui travaille dans sa zone d'action à l'organisation des soins de première ligne et au soutien des prestataires de soins de première ligne.

Article 10. Le Gouvernement flamand agrée et subventionne des conseils des soins et fixe leur zone d'action.

Le Gouvernement flamand arrête les conditions d'agrément, la durée de l'agrément, ainsi que les règles pour accorder l'agrément et pour suspendre ou retirer l'agrément en cas de non-respect des conditions d'agrément.

Le Gouvernement flamand détermine la subvention et les conditions de subvention pour l'exécution des missions, visées à l'article 11.

Un conseil des soins prend la forme d'une association de droit privé dotée de la personnalité juridique, qui ne peut, directement ou indirectement, distribuer ou fournir un quelconque avantage patrimonial, sauf pour l'objectif désintéressé défini dans les statuts.

Section 2. - Missions

Article 11. [² Un conseil des soins, comme visé à l'article 9, accomplit les missions suivantes :