Por el cual se aprueba el Manual de Definiciones, Contenidos y Tarifas para la contratación de servicios de salud en el Instituto de Seguros Sociales

Parágrafo 5º. Los materiales de sutura y curación a que se refiere este artículo, incluye los siguientes elementos: Aplicadores, apósitos, compresas, mechas, gasas, torundas, cotonoides, cierres umbilicales, esponjas de silicona, gelatinas absorbibles, bandas de silicon, cera para huesos, esparadrapo, soluciones desinfectantes, vendajes, guantes, hojas de bisturí, catéteres intravenosos y pericraneales, equipos de venoclisis (macro y microgoteo), buretras, agujas de cualquier clase, jeringas, llaves de dos o más vías, suturas de cualquier tipo (catguts, absorbibles sintéticas, no absorbibles, tales como: algodón quirúrgico, sedas y nylon, poliester, polipropileno, acero inoxidable, agrafels, etc.).

Artículo 57. Las drogas, medicamentos y solucionales distintas a los que se utilicen en los quirófanos, salas especiales para procedimientos y de recuperación, salvo las excepciones establecidas en este Acuerdo, las pagará el instituto hasta por el valor del precio comercial de catálogo para venta al público, autorizado por el Ministerio de Salud.

Parágrafo. La prescripción de drogas y medicamentos debe hacerse en forma individual y por períodos que no superen las cuarenta y ocho (48) horas.

Artículo 58. Los suministros de prótesis y ortesis, injertos, válvulas, catéteres (excepto intravenosos y pericraneales), sondas y tubos no reutilizables, algodón laminado, vendas (elásticas, yeso o gasa), mallas, medias ortopédicas, equipos de presión venosa central, marcapasos, elementos ortopédicos (placas, tornillos, férulas, clavos, grapas), sustitutos del plasma, bolsas colectoras de fluidos y otros elementos de uso médico necesarios en la atención del paciente, los pagara el Instituto al valor de adquisición por la institución hospitalaria.

El costo de procesamiento, almacenamiento y transporte de los componentes anatómicos para ser trasplantados, los reconocerá el Instituto a la tarifa oficial de la entidad contratista.

Artículo 59. Los servicios en la unidad de nefrología, los pagará el Instituto a las siguientes tarifas:

Derechos de sala en hemodiálisis aguda o crónica.

39221	Por sesión, que incluye: La dotación de enfermería, la utilización de los equipos y elementos propios de la unidad, servicios públicos y de aseo	$3.555

Derechos de sala en diálisis peritoneal.

39222	Atención diaria en la unidad de nefrología	$3.555

Servicios profesionales.

39143	Atención de hemodiálisis aguda, incluido el procedimiento y los controles intrahospitalarios requeridos	$5.475
39144	Sesión de hemoidalisls crónica	3.130
39145	Atención diaria de diálisis peritoneal aguda, incluido el procedimiento y los controles intrahospitalarios requeridos	7.040
39146	Entrenamiento previo necesario de cada paciente que ingrese al programa de diálisis peritoneal ambulatoria crónica (actividades del equipo médico y paramédico de la unidad)	6.255
39147	Atención mensual integral por paciente en diálisis peritoneal ambulatoria crónica	11.415
	Incluye: Controles médicos, cambios de equipo de infusión y readiestramiento

Los exámenes de laboratorio, se reconocerán de conformidad con las tarifas determinadas en el artículo 20 de este Acuerdo.

Los procedimientos quirúrgicos para la confección de fístula arteriovenosa de acceso a la hemodiálisis, implantación y retiro de catéteres, se encuentran clasificados en el artículo 10, de este Acuerdo.

Los materiales (filtro de diálisis no reusable, línea arterial, línea venosa, concentrado, agujas de fístula, jeringas, solución salina y heparina), se pagarán al precio de catalogo comercial.

Parágrafo 1º. La tarifa por sesión de hemodiálisis crónica, incluye los controles médicos que el paciente requiera.

Parágrafo 2º. Si los procedimientos de hemodiálisis o diálisis peritoneal, se realizan en la unidad de cuidado intensivo o en la pieza de hospitalización, no se reconocerán derechos de sala. El procedimiento de diálisis ambulatoria no causa derechos de estancia.

Artículo 60. Cuando el Instituto no cuente con el recurso físico para la atención de las urgencias y si con el recurso científico, podrá contratar el derecho a utilizar el área de urgencias de las entidades hospitalarias, incluido; el servicio de enfermería, los equipos propios del área, el instrumental, la anestesia local y el material de sutura y curación, a las siguientes tarifas, determinadas por el numero de beneficiarios:

Mensuales

39401	Menos de 2.000	$16.590
39402	De 2.001 a 5.000	35.545
39403	De 5.001 a 10.000	47.395
39404	De 10.001 a 20.000	71.085
39405	De 20.001 a 30.000	94.785
39406	Más de 30.000	118.485

Artículo 61. Cuando el Instituto carezca del recurso físico de consultorios para que los funcionarios de seguridad social puedan cumplir con las funciones propias de su profesión, podrá contratar el alquiler de consultorios, con instituciones o personas no vinculadas al ISS, incluidos el equipo e instrumental, a las siguientes tarifas mensuales por ocupación diaria 8 horas:

MENSUALES

39407	Oftalmología y odontología	$24.685
39408	Otorrinolaringología	14.810
39409	Medicina general y otras especialidades	12.435
39410	Optometría	12.435

Cuando el tiempo a contratarse sea menor a ocho (8) horas diarias, se pagará proporcionalmente a estos valores.

Artículo 62. El oxigeno que se utilice en la atención de los pacientes en los servicios de hospitalización y de urgencias, lo pagará el Instituto de acuerdo a su consumo, al valor de adquisición por la institución hospitalaria.

Artículo 63. Señalase para la atención medica ambulatoria, las siguientes tarifas:

39148	Consulta medica general	$ 905
39149	Consulta médica especializada	1.430
39150	Interconsulta medica especializada	1.430
39151	Junta médico-quirúrgica (cada especialista por reunión)	2.855

Parágrafo. Cuando en el nivel de atención básicas, se aplique la delegación de funciones por parte del médico en personal de enfermería para acciones en los programas de atención delegada, aprobados por el Ministerio de Salud, tales como: Atención y control de hipertensos, control de crecimiento, nutrición y desarrollo, control prenatal, control TBC, se reconocerá la siguiente tarifa:

39152	Acción delegada en enfermería	$270

Artículo 64. Señalase para el servicio de rehabilitación integral asistencial del beneficiario limitado sensorial (visual o auditivo), y el paciente psiquiátrico crónico, las siguientes tarifas:

Atención intrainstitucional del limitado sensorial.

39501	Atención mensual, que incluye: Alojamiento, alimentación, entrenamiento en actividades básicas y rehabilitación profesional	$67.050

Atención ambulatoria del limitado sensorial.

39502	Atención mensual, que incluye: Alimentación, entrenamiento en actividades básicas y rehabilitación profesional	$34.135

Atención intrainstitucional del psiquiátrico crónico.

39503	Atención mensual, que incluye: Alojamiento, alimentación, valoraciones médicas periódicas y laborterapia	$56.575

Artículo 65. Señalase para el servicio de rehabilitación integral del niño limitado mental y/o neurológico, en programas ambulatorios, las siguientes tarifas: .

39504	Estimulación temprana en pacientes de alto riesgo biológico establecido ( atención mensual )	$18.960
39505	Programas educativos en pacientes en niveles entrenables y educables (atención mensual)	27.610
39506	Entrenamiento prevocacional (atención mensual)	10.470
39507	Evaluación diagnóstica del niño con parálisis cerebral, Incluye: Consulta especializada, valoración por terapias (física, ocupacional y del lenguaje), psicología y trabajo social	11.780
39508	Tratamiento integral del niño con parálisis celebral	53.450
	Incluye: Acciones de terapia física, ocupacional y del lenguaje, atención psicológica, trabajo social, escuela especial y actividades de promoción y educativas para el niño y la familia (atención mensual)

Artículo 66. Cuando el Instituto requiera la movilización de pacientes en ambulancia, se reconocerán las tarifas oficiales de la institución contratista.

CAPITULO IV

DEFINICIONES Y CONTENIDOS DE LAS ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS Y ATENCIONES QUE SE CONTRATAN.

ARTÍCULO 67. Para determinar la calidad en la prestación de los servicios contratados por el Instituto, se establecen las siguientes definiciones:

• a) Calidad de la atención es el conjunto de características técnico científicas y humanas que debe tener la atención de salud que se provea a los beneficiarios para alcanzar los efectos deseados tanto por el Instituto, como por los usuarios del servicio. Las características son: oportunidad, suficiencia, integridad y continuidad de la atención, definidas en los artículos 7°, 8° y 9° del Acuerdo 158 del 10 de diciembre de 1980.

• b) Evaluación de calidad de la atención es la medición, análisis comparativo y valoración de las características de la atención de salud que se presta a los beneficiarios del Instituto, en términos de eficiencia, eficacia y efectividad, con fundamento en los componentes de estructura, proceso y resultado.

• c) Eficiencia es la calificación de la forma como la estructura y procesos de un servicio, logran el producto. Implica verificar: La capacidad de la estructura expresada en términos de disponibilidad, adecuación de volúmenes de distribución y operación (suficiencia).

El comportamiento de los servicios en relación con los sujetos o medios, el número de productos alcanzados por unidad de recurso, la cobertura, la concentración dada a los productos y la utilización lograda con los recursos (productividad).

La manera como se cumplen los requisitos y características de los servicios que se prestan, en términos de oportunidad, accesibilidad, continuidad y precisión (calidad).

• d) Eficacia es la calificación de la forma como una actividad o un servicio responde a los requerimientos y expectativas del sujeto o medio sobre el cual actúa. Consiste en determinar la recuperación ambulatoria y hospitalaria y la satisfacción y disminución de los riesgos de invalidez y mortalidad de los beneficiarios.

• e) Efectividad es la calificación de la forma como se relacionan la eficiencia y la eficacia.

• f) Estructura es el conjunto de insumos necesarios para producir una actividad. Su medición se enfoca a las características de las instalaciones, los equipos, la administración, la organización y el recurso humano profesional y no profesional, utilizado en la prestación de la atención.

• g) Proceso es la combinación e interacción de los insumos en cumplimiento de unas funciones. Su medición proporciona información sobre la forma en que funciona el sistema de prestación de la atención a través de la actividad clínica que desarrollan los profesionales de la salud, y su interacción con las actividades de soporte administrativo.

• h) Resultado es el producto del desempeño de un servicio sobre el sujeto en el cual actúa. Su medición se hace en términos de: Mantenimiento del estado de salud, mejoría, control o complicación de la enfermedad, invalidez, muerte y satisfacción del usuario y del proveedor.

ARTÍCULO 68. Para la aplicación del presente Acuerdo, se define:

• a) Intervención u operación quirúrgica, es el tratamiento instrumental, total o parcial, de lesiones causadas por enfermedad o accidente.

• b) Procedimiento, es el conjunto de actividades que se practican para el diagnóstico, curación o alivio de enfermedades o accidentes.

• c) Pasos o tiempos quirúrgicos, son las etapas sucesivas y ordenadas de un mismo acto quirúrgico.

• d) Región operatoria, es la parte del cuerpo humano sobre la cual se practica una intervención quirúrgica.

• e) Vía de acceso es la entrada quirúrgica a un órgano. Como tal, hace parte integral del procedimiento principal y en consecuencia no da derecho al reconocimiento de valores adicionales.

• f) Intervenciones bilaterales son los procedimientos iguales que se practican en un mismo acto quirúrgico en órganos pares, o en elementos anatómicos de los dos miembros superiores e inferiores.

• g) Intervenciones múltiples son las practicadas al mismo paciente, en uno o más actos quirúrgicos, por uno o más cirujanos.

• h) Intervención repetida es la que se efectúa por más de una vez en fechas diferentes, por la misma patología, con igual o similar procedimiento y por el mismo u otro cirujano.

• i) Tratamiento repetido por diferentes procedimientos quirúrgicos es el que se efectúa en un paciente por la misma patología en fechas diferentes y por distintos procedimientos quirúrgicos.

• j) Intervención complementaria es la que hace parte de un mismo tratamiento quirúrgico.

• k) Tratamiento quirúrgico integral es el que se efectúa en varios actos hasta su terminación y comprende las siguientes etapas:

-El primer acto quirúrgico corresponde a la iniciación del tratamiento quirúrgico.

-Los subsecuentes corresponden a intervenciones complementarias efectuadas en fechas diferentes como parte del mismo tratamiento quirúrgico, por el mismo cirujano.

-El acto final es la intervención con la cual se termina el tratamiento quirúrgico, practicado por el mismo cirujano.

• l) Exploración quirúrgica es la intervención que se practica con base diagnóstica y que tiende a resolver o aclarar un diagnósticos y/o tratamiento.

• ll) Revisión post-quirúrgica es la intervención que tiende a corregir fallas funcionales, de técnica quirúrgica o por complicación post-operatoria.

• m) Grupos quirúrgicos especiales son aquellas intervenciones que por su nivel de complejidad requieren para su ejecución, de recursos altamente tecnificados y especializados.

ARTÍCULO 69. Defínese como junta médico-quirúrgica, la reunión de profesionales médicos especialistas con el fin de emitir el dictamen sobre la conducta a seguir en un beneficiario, para establecer un diagnóstico o acción terapéutica.

ARTÍCULO 70. Deberán someterse al dictamen de la junta médico- quirúrgica, las intervenciones quirúrgicas y los procedimientos medicas electivos que requieran los beneficiarios del Instituto y que se practiquen en instalaciones propias o contratadas.

ARTÍCULO 71. Las juntas médico-quirurgicas operarán en los centros de atención básica, en donde se disponga del recurso de especialistas, centros de atención intermedia y de alta especialidad del Instituto y en las instituciones proveedoras de servicios de salud. Toda junta estará constituida por un mínimo de tres profesionales, dos de los cuales deben ser especialistas sobre el caso a estudiar y un tercero, especialista en medicina interna.

Parágrafo. Habrá tantas juntas médico-quirúrgicas, cuántas sean necesarias según el nivel de complejidad o el flujo de decisiones a tomar.

ARTICULO 72. En los centros de atención del Instituto, las juntas médico-quirurgicas serán nombradas por el Director del Centro, con el visto bueno del Subgerente de Servicios de Salud en las Seccionales A y del Jefe de la División de Servicios de Salud en las Seccionales B.

En las unidades programáticas de naturaleza especial, en donde sean necesarias las juntas médico-quirúrgicas, serán nombradas por el Jefe del Departamento de Salud.

ARTICULO 73. Las juntas médico-quirúrgicas tendrán las siguientes funciones:

• 1. Determinar dentro de su nivel de complejidad, cuáles procedimientos deben ser sometidos a estudio de la junta.

• 1. Estudiar detenidamente el caso presentado, investigando los antecedentes del paciente, los datos de la historia clínica y el informe de remisión.

• 1. Ordenar los estudios paraclínicos que sean necesarios, para definir el diagnóstico.

• 1. Dictaminar la conducta a seguir.

• 1. Evaluar los casos quirúrgicos que por solicitud de autoridad competente sean requeridos para investigaciones científicas y legales.

Parágrafo. Los métodos de trabajo, los parámetros a seguir y el funcionamiento en general de las juntas médico-quirúrgicas, serán objeto de reglamentación por la Subdirección de Servicios de Salud.

ARTÍCULO 74. Los beneficiarios que deban ser sometidos a procedimientos médicos o quirúrgicos, clasificados en los grupos especiales, deberán ser estudiados y definida su conducta por la respectiva junta médico-quirúrgica de la unidad programática institucional.

ARTÍCULO 75. Todo paciente candidato para el tratamiento de "diálisis renal crónica", debe ser estudiado sin excepción por la junta médico-quirúrgica de la U.P.I., en las Seccionales A, y por una junta ad hoc en las Seccionales B.

PARAGRAFO. Estas juntas evaluarán al paciente, decidirán sobre el tipo y periodicidad del procedimiento y fijarán los controles y evaluaciones que crean convenientes.

ARTICULO 76. Cuando un beneficiario del Instituto, es hospitalizado para estudio y tratamiento en los servicios de alta especialidad contratados y deba ser sometido a un procedimiento médico o quirúrgico, las juntas médico-quirúrgicas de la institución a contrato, podrán decidir sobre la conducta a seguir con el paciente, siempre y cuando en esta decisión participe un médico del Instituto con delegación específica para esta actividad.

ARTICULO 77. Se exceptúan del estudio por parte de las juntas médico-quirúrgicas, únicamente los siguientes pacientes:

• a) Los casos de urgencia definidos en el artículo 25 del Decreto reglamentario 07 de 1980 como "afecciones súbitas, graves e imprevisibles que requieren atención médica en forma inmediata".

• b) Los casos definidos por las juntas médico-quirúrgicas con base eh el numeral 1 del artículo 73 de este Acuerdo.

ARTICULO 78. Los pacientes remitidos con dictamen de las juntas médico-quirúrgicas del Instituto, a una institución a contrato podrán ser estudiados nuevamente por la junta de la institución que recibe el paciente. Cuando se presentare disparidad de criterios en cuanto a la conducta a seguir entre las decisiones de las juntas médico-quirúrgicas del Instituto y de las instituciones a contrato, el caso deberá ser revisado y decidido por dos especialistas calificados nombrados cada uno por las respectivas instituciones.

ARTICULO 79. Las decisiones de las juntas médico-quirúrgicas del Instituto deberán ser diligenciadas por escrito y firmadas por todos los integrantes de la misma. Los conceptos iniciales serán objeto de reserva y sólo se comunicará al paciente o a sus familiares la decisión definitiva.

ARTICULO 80. De las reuniones periódicas de las juntas deberá quedar constancia por escrito, en actas que serán enviadas al Director del

Centro de Atención. Copia de las mismas deberá reposar en el archivo de la respectiva junta.

ARTICULO 81. Los médicos funcionarios de Seguridad Social que formen parte de las juntas médico-quirúrgicas, desarrollarán sus labores dentro de su horario de trabajo normal. Para tal fin el Director del Centro de Atención programara el tiempo en la agenda de trabajo.

ARTICULO 82. Los médicos funcionarios de Seguridad Social no recibirán honorarios adicionales por sus labores dentro de las juntas médico-quirúrgicas.

ARTICULO 83. El Instituto no reconocerá a los profesionales o instituciones a contrato los servicios por concepto de juntas médico-quirúrgicas, salvo en los casos que sean convocados por el Subgerente de

Servicios de Salud de las Seccionales A o el Jefe de la División de Servicios de Salud de las Seccionales B.

ARTICULO 84. La solicitud de hospitalización que se expida a un beneficiario, debe acompañarse siempre de la información y documentos detallados en el artículo 187 del Acuerdo 158 de 1980. Así mismo, a su egreso, el médico tratante del Centro de referencia está en la obligación de elaborar la epicrisis, en la que además del resumen de historia clínica se haga constar: Exámenes y procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados con sus correspondientes resultados, indicaciones y orientaciones para el médico remitente y tiempo de permanencia en el Centro Hospitalario, si es del caso.

Los proveedores de servicios adquieren la obligación con el Instituto de suministrarle, junto con el informe del procedimiento diagnóstico y/o terapéutico realizado, las placas radiológicas, trazados de electrodiagnóstico, perfiles de laboratorio clínico, etc.

ARTICULO 85. En las intervenciones en que se extirpen o extraigan órganos y tejidos, la pieza quirúrgica se someterá a examen anatomopatológico y el estudio de éste se incluirá en la historia clínica del paciente.

ARTICULO 86. Los tratamientos quirúrgicos integrales a que se refiere el artículo 68 literal k) del presente Acuerdo, se pagarán a su culminación y en el acto final se detallarán las fechas de las intervenciones realizadas.

PARAGRAFO. En los tratamientos quirúrgicos integrales no habrá reconocimiento de pago, por los actos subsecuentes y el acto final.

ARTICULO 87. La extracción de cuerpos extraños se pagará como tal, cuando su resultado sea positivo y se especifique en la descripción quirúrgica, indicando la naturaleza, localización y procedimientos empleados en su extracción. Cuando sea negativo se pagará como una exploración acorde con el tipo de intervención practicada.

ARTICULO 88. Las suturas simples en partes blandas concomitantes con lesiones mayores, se considerarán parte integrante del tratamiento quirúrgico de la lesión.

ARTICULO 89. Las suturas por heridas múltiples simples, se reconocerán como un acto quirúrgico dentro de las siguientes regiones anatómicas: Cabeza y cuello; miembros superiores y tórax; abdomen; miembros inferiores.

ARTICULO 90. Las intervenciones con fin diagnóstico, sólo se pagarán por separado cuando no hagan parte del mismo acto quirúrgico.

ARTICULO 91. Cuando en una misma región operatoria, se presenten intervenciones sobre órganos o regiones definidas como interno y externos superior e inferior, anterior y posterior, por una misma patología, se toma como un sólo acto quirúrgico y se paga por la intervención mayor.

ARTICULO 92. En las intervenciones quirúrgicas bilaterales, se reconocerá al cirujano el 100% por la primera y el 75% por la contralateral.

PARAGRAFO. Este reconocimiento lo hará el Instituto, únicamente en los siguientes casos:

• a) Cuando las intervenciones se practiquen en los órganos o elementos anatómicos que a continuación se listan: Ojo, oído, glándula salival, maxilar superior, malar, seno paranasal, plejo nervioso (cervical, braquial y lumbar), mama, glándula suprarrenal, riñón, uréter, testículo, epidídimo, ovario y trompa de Falopio (excepto ligadura).

• b) Procedimientos en los dos miembros superiores o inferiores.

• c) Herniorrafia inguinal, femoral o crural.

ARTICULO 93. En las intervenciones múltiples practicadas en un mismo acto, por un cirujano, en la misma región operatoria y por igual o diferente patología, únicamente se reconocerá el 100% de la tarifa correspondiente a la intervención mayor.

ARTICULO 94. En las intervenciones múltiples practicadas por un cirujano en diferentes regiones operatorias, se le reconocerá el 100% de la tarifa correspondiente a la intervención mayor que ejecute, incrementada en el 50% del valor de cada una de las intervenciones adicionales.

ARTICULO 95. En las intervenciones múltiples practicadas en un mismo acto, por dos o más cirujanos, de distinta especialidad, en la misma región operatoria, se reconocerá el 100% a cada cirujano principal que intervenga en el acto, siempre y cuando las intervenciones quirúrgicas sean diferentes.

Si la intervención no es diferente, el 100% del valor de la misma se distribuirá proporcionalmente entre los cirujanos especialistas principales que intervengan.

ARTICULO 96. En las intervenciones múltiples practicadas en varios actos por dos o más cirujanos de diferente especialidad, se reconocerá el 100% para cada uno de los cirujanos que practiquen los diferentes actos quirúrgicos.

ARTICULO 97. En las exploraciones quirúrgicas, sólo se pagará la intervención mayor practicada.

ARTICULO 98. Las reintervenciones quirúrgicas o las revisiones post-quirúrgicas, por complicaciones resultantes del acto quirúrgico inicial, en las intervenciones clasificadas en los grupos 01 a 12, no dan lugar a pago adicional de servicios a cirujanos, cuando la intervención inicial haya sido practicada en la misma institución contratista por el mismo o diferente cirujano. Sólo se reconocerá el valor correspondiente a anestesiología, derechos de sala y material de sutura y curación.

ARTICULO 99. La consulta prequirúrgica y los controles post-operatorios intra-hospitalarios y ambulatorios, no causan derecho a servicios profesionales distintos de los que se reconocen por la respectiva intervención quirúrgica, tanto a los cirujanos como a los anestesiólogos, hasta la recuperación del naciente y la finalización de su incapacidad, considerándose como límite máximo de éstas el de treinta días. Así mismo, en los procedimientos obstétricos, la tarifa de servicios profesionales, incluye: Dos controles médicos preparto, la valoración en la sala de parto del recién nacido y los controles materno post-parto intrahospitalarios y ambulatorios necesarios hasta la recuperación de la paciente, considerándose como limite máximo de ésta el de treinta días.

PARAGRAFO. Si hubiese necesidad de controles rutinarios por la misma causa, en un lapso mayor, el Instituto pagará los servicios profesionales que por tal motivo se causen, para lo cual se requerirá de una nueva orden de remisión.

ARTICULO 100. No habrá derecho al pago de interconsulta cuando ésta origine la práctica de una intervención o procedimiento que deba realizar el especialista consultado. Tampoco se reconocerá el pago de interconsulta durante el post-operatorio, a médicos de la misma especialidad de quien practicó el acto quirúrgico o el procedimiento.

ARTICULO 101. Cuando un paciente hospitalizado para intervención quirúrgica, presente complicación medica, causará derecho a pago de interconsulta; así mismo, se reconocerá interconsulta, cuando cualquier hospitalizado en los servicios de pediatría, medicina interna o Psiquiatría, presente cuadro quirúrgico.

ARTICULO 102. Las intervenciones complementarias de que trata el artículo 68 literal j) del presente Acuerdo, no dan lugar a reconocimiento de servicios profesionales adicionales por considerarse parte integral del tratamiento, excepción hecha del tratamiento quirúrgico de las quemaduras.

PARAGRAFO. El tratamiento quirúrgico de las quemaduras, se reconocerá como sigue:

• a) Tratamiento inicial que comprende: Lavado, desbridamiento y aplicación de apósitos, más las curaciones siguientes que no requieran anestesia general, de acuerdo con el grupo en el cual esté clasificada.

• b) Los procedimientos posteriores que se realizan bajo anestesia general se reconocerán independientemente según la clasificación de las mismas. Tales procedimientos son: Cirugías plásticas reparadoras, injertos, abrasiones y trasplantes.

ARTICULO 103. Cuando haya lugar a repetir una intervención sobre el mismo órgano por la misma patología, como en los casos de: Reconstrucción de vías biliares, vías urinarias y fracturas, entre otras, el reconocimiento y pago de la misma queda supeditado a orden previa expedida por la autoridad médica competente del Instituto.

ARTICULO 104. Defínese como cirugía plástica o reparadora la que se practica sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar o restaurar la función de los mismos, o, para evitar alteraciones orgánicas o funcionales en otros órganos relacionados entre si. Se excluye por lo tanto la cirugía estética o cosmética destinada a alterar o mejorar la apariencia física; el Instituto no podrá autorizar o reconocer valor alguno, por intervenciones o procedimientos que a juicio de las autoridades médicas se considere como cirugía estética o cosmética.

ARTICULO 105. Defínese para el reconocimiento y pago de los procedimientos de salud oral:

• a) Examen de primera vez, es la actividad clínica que incluye un diagnóstico sobre el sistema estomatognático, la identificación de la placa bacteriana y el plan integral del tratamiento.

• b) Control de placa bacteriana, es la identificación y eliminación de la placa, así como la medición y comprobación del índice de higiene oral.

• c) Instrucción de higiene oral, es la metodología didáctica integral sobre el control de riesgos y el mantenimiento de la salud oral con la finalidad de estimular el autocuidado.

• d) Terapia de mantenimiento, son las actividades clínicas que se desarrollan, tanto en adultos como en niños, para mantener las estructuras orales, en el nivel adecuado de fisiología.

• e) Control de crecimiento y desarrollo, son las actividades clínicas que se deben ejecutar para evaluar la relación óseo-dentaria y la ubicación de sus estructuras.

ARTICULO 106. Defínese como optometría la disciplina dirigida a evaluar los defectos visuales atribuibles a problemas de refracción y a procurar su corrección mediante la formulación de lentes.

ARTICULO 107. Defínese como ortóptica el tratamiento de los problemas funcionales de la visión binocular, en toda edad.

ARTICULO 108. Defínese como pleóptica el tratamiento de la "ambliopia" (agudeza visual deficiente sin causa orgánica que la justifique). Este tratamiento se realiza únicamente en niños.

ARTICULO 109. Los exámenes y tratamientos de ortóptica y pleóptica se encuentran especificados en el artículo 29 de este Acuerdo. Los valores allí establecidos se reconocerán únicamente a los profesionales con título académico de "Ortoptistas" o a los Optómetras cuya preparación universitaria demuestre que están capacitados para realizar los exámenes y tratamientos de ortóptica y pleóptica.

ARTICULO 110. La fototerapia del recién nacido se encuentra incluida en el valor de la estancia, sea en el servicio de Pediatría o en el de Obstetricia. Por consiguiente el Instituto no reconocerá ningún valor adicional por este tratamiento. Tampoco reconocerá suma alguna por la fototerapia del recién nacido que se practique en forma ambulatoria.

ARTICULO 111. La utilización del equipo de Rayos LASER en los procedimientos quirúrgicos, está comprendida dentro de los derechos de sala determinados en el artículo 51 de este Acuerdo. Por consiguiente, el Instituto no reconocerá valor adicional alguno por la utilización de este instrumento.

ARTICULO 112. En los procedimientos de toma de biopsias y en las endoscopias, descritos en los artículos 18 y 19 del Capítulo I, de este Acuerdo, las tarifas correspondientes a los grupos allí determinados, son los únicos valores que el Instituto reconoce como servicios profesionales, incluida la utilización del equipo propio para la práctica del procedimiento.

PARAGRAFO. En la práctica de estos procedimientos, cuando se requiera el uso de sala quirúrgica o sala especial dotada para tal fin, el Instituto reconoce los respectivos derechos, según se dispone en el artículo 54 de este Acuerdo.

ARTICULO 113. Las tarifas establecidas en este Acuerdo para los procedimientos de diagnóstico y tratamiento definidos en el Capítulo II, son los valores máximos que el Instituto reconoce por la práctica integral del examen o procedimiento y el informe escrito sobre los resultados del mismo, incluidos los gastos del personal profesional, y auxiliar, equipos, materiales, reactivos y medios de contraste, En casos particulares, se determinan las excepciones a lo estipulado en este artículo.

ARTICULO 114. Bajo ninguna circunstancia podrá el Instituto realizar o autorizar la práctica de procedimientos médicos o quirúrgicos o de apoyo diagnóstico y terapéutico, de tipo experimental, en los cuales exista evidencia o presunción científica de que a causa de ellos, se creen, aumenten o prolonguen los riesgos para la salud del paciente o exista duda razonable sobre su bondad o eficiencia.

PARAGRAFO. El juicio para evaluar las características de los procedimientos descritos en este artículo, será responsabilidad de las autoridades médicas competentes del Instituto y de las Juntas Médico-Quirúrgicas ad hoc. Si es necesario se consultarán los Comités Etico-Científicos Seccional y Nacional.

ARTICULO 115. Defínese como estancia, el conjunto de recursos, físico, humano y de equipamiento disponible como cama hospitalaria para la atención de un paciente durante 24 horas.

La cama hospitalaria es aquélla instalada para el uso exclusivo de los pacientes hospitalizados durante las 24 horas; incluye las incubadoras y excluye las camas de trabajo de parto, de recuperación post-quirúrgica, de hidratación que se usen sólo para este fin, las de observación, las cunas complemento de la cama obstétrica, las localizadas en los servicios de Rayos X, Banco de Sangre, Laboratorio Clínico, las de acompañante y las utilizadas por empleados para su descanso en horas laborables.

ARTICULO 116. En los casos en que el Instituto contrate un número de estancias mensuales fijas, se podrá reconocer el pago de estancias adicionales, únicamente cuando el índice de ocupación de las estancias fijas sobrepase el 85%.

ARTICULO 117. La Unidad de Cuidado Intensivo es un servicio para la atención de pacientes, adultos o niños, críticamente enfermos, recuperables, con disponibilidad permanente de personal médico especializado en cuidado intensivo, medicina interna y cardiología; personal de enfermería con adiestramiento en esa disciplina; equipos de ayuda diagnóstica y de complementación terapéutica: electrocardiografía, monitoría cardioscópica y de presión arterial, respiradores de presión y de volumen, gasometría, oximetría, estimulación eléctrica intracardiaca (marcapasos temporales y definitivos y equipos de desfibrilación), nebulizadores.

ARTICULO 118. En la Unidad de Cuidado Intensivo se admitirán los siguientes tipos de pacientes:

• a) ORDEN CARDIOVASCULAR:

--Pacientes con infarto agudo del miocardio.

--Pacientes con cor-pulmonar agudo.

--Pacientes con re-infarto.

--Pacientes con cuadro clínico de angina inestable.

--Pacientes can bloqueo A.V. completo.

--Pacientes con bloqueo A.V. II grado, tipo Mobitz II.

--Pacientes con extrasistolia ventricular multifocal.

--Pacientes con enfermedad del nódulo sinusal, "síndrome de taquibradi-arritmia".

--Pacientes con taquicardias supraventriculares de cualquier etiología.

--Pacientes para cardioversión y/o desfibrilación.

--Pacientes en crisis hipertensiva de cualquier causa.

--Pacientes con cardiomiopatías congestivos de difícil manejo, bajo gasto cardíaco y/o falla de bomba.

--Pacientes con shock séptico, cardiogénico, hipovolémico y/o neurogénico, que presenten posibilidad de ser recuperables según valoración conjunta con el médico tratante y/o grupo de especialistas.

--Pacientes con falla ventricular izquierda de cualquier etiología.

--Pacientes post-cirugía cardiovascular.

--Pacientes post-reanimación cardiopulmonar, sometidos a dichas maniobras en áreas distintas a cuidado intensivo.

• b) DE ORDEN NEUROLÓGICO:

--Pacientes con enfermedades neurológicas del tipo polirradículo neuromielopatías agudas de cualquier etiología.

--Pacientes con porfiria aguda (P.I.A.).

--Pacientes con cuadro de edema cerebral post-trauma con signos de riesgos, tales como inconsciencia, deterioro de su cuadro neurológico en forma progresiva o empeoramiento de sus signos vitales y que no presenten signos de muerte cerebral.

--Pacientes con estatus convulsivo, al cual se considere necesario asistencia ventilatoria.

--Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y oclusivos con signos de hipertensión endocraneana, edema cerebral y que a juicio del médico de la U.C.I. en relación con la edad y estado cardiovascular del paciente, ofrezca posibilidades de tratamiento para su recuperación.

• c) DE ORDEN INFECCIOSO:

--Pacientes con cuadro clínico de tétanos.

--Shock séptico de cualquier etiología

• d) PACIENTES CON HIPERTEMIA MALIGNA.

• e) PACIENTES CON LEUCEMIAS AGUDAS QUE REQUIERAN ASISTENCIA VENTILATORIA.

• f) TÓXICOS:

--Pacientes intoxicados que requieran asistencia ventilatoria.

Los pacientes en cetoacidosis diabética y/o estados hiperosmolares, deberán ser manejados en principio en el servicio de medicina interna según normas convencionales.

• g) DE ORDEN NEUMOLÓGICO:

--Pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda, de cualquier etiología.

ARTICULO 119. No se admitirán en la Unidad de Cuidado Intensivo los siguientes casos clínicos:

• a) Pacientes en estado terminal de cualquier etiología.

• b) Pacientes politraumatizados mientras no se haya definido la conducta quirúrgica, neuroquirúrgica u ortopédica.

• c) Pacientes con signos de muerte cerebral o descerebrados.

PARAGRAFO 1° La estancia en la Unidad de Cuidado Intensivo de que trata este artículo, sólo se reconocerá por el valor indicado cuando corresponda íntegramente a los términos allí definidos y se contratará únicamente con Hospitales Universitarios e Instituciones de alta especialidad, definidos en el artículo 46 de este Acuerdo

PARAGRAFO 2° Los servicios profesionales de los especialistas, diferentes a los comprendidos en la estancia y que deban intervenir para la atención del paciente de cuidado intensivo, se pagarán según la tarifa de interconsulta intrahospitalaria establecida en el artículo 48 de este Acuerdo.

Artículo 120. Defínese como Unidad de Cuidado Intensivo para Quemados, el servicio destinado específicamente para la atención de casos críticamente afectados, con disponibilidad de personal médico especializado en "gran quemado". personal de enfermería y nutrición capacitado en esta disciplina, instalaciones físicas, equipos de ayuda diagnóstica y equipos de cuidado intensivo altamente especializados.

PARAGRAFO La estancia en la Unidad de Cuidado Intensivo para Quemados, de que trata este artículo, sólo se reconocerá por el valor indicado, cuando corresponda íntegramente a los términos allí definidos y se contratará únicamente con Hospitales Universitarios. En Hospitales Regionales se podrá contratar este servicio por el valor correspondiente a la estancia en la Unidad de Cuidado Intermedio.

ARTICULO 121. Defínese como Unidad de Cuidado Intermedio para Quemados, el servicio destinado específicamente para el cuidado del paciente quemado que no requiere hospitalización en la Unidad de Cuidado Intensivo, o de aquéllos que por su evolución favorable egresen de ésta, para su manejo y rehabilitación; con disponibilidad de recurso médico y paramédico capacitado en el manejo de este tipo de paciente.

ARTICULO 122. Los servicios profesionales de los especialistas, diferentes a los comprendidos en la estancia y que deban intervenir para la atención del paciente quemado, se pagarán según la tarifa de interconsulta intrahospitalaria, establecida en el artículo 48 de este Acuerdo.

ARTICULO 123. Los materiales de sutura y curación, drogas, medicamentos y soluciones, oxigeno, agentes y gases anestésicos, a que se refiere el artículo 56 de este Acuerdo, corresponden en su totalidad a los que pudiere demandar cualquier intervención quirúrgica, comprendida ésta, desde la premedicación y la inducción, hasta la recuperación de la conciencia y la normalización de los signos vitales del paciente. Por estos conceptos el Instituto, solamente reconocerá los valores allí establecidos, cualquiera que sea su clase, contenido y volumen.

ARTICULO 124. Defínese como urgencias, las afecciones súbitas, graves e imprevisibles que requieren atención médica en forma inmediata. Bajo esta definición, el Instituto considerara el reconocimiento del pago a los hospitales o del reembolso a que haya lugar al beneficiario, de las urgencias que se atiendan por fuera de los centros asistenciales propios o contratados, únicamente en las siguientes circunstancias.

• a) Afección medica o quirúrgica súbita, grave e imprevisible que por su naturaleza cause hospitalización.

• b) Afección médica o quirúrgica súbita, grave e imprevisible, para quien haya solicitado los servicios médicos en los centros asistenciales propios o contratados del Instituto y éstos no hayan tenido disponibilidad de recurso medico u hospitalario en forma oportuna. Esta causal debe ser certificada por el Coordinador del Centro de Atención o el Director del Centro Hospitalario, o en su defecto, por el médico responsable del servicio.

• c) Afección médica o quirúrgica, súbita, grave e imprevisible, acaecida y atendida en localidades en donde el Instituto no posee servicios médicos propios o contratados.

PARAGRAFO 1° Los servicios médicos que se presten bajo la denominación de urgencias, sin sujeción a la definición y circunstancias descritas en este artículo, no serán materia de reconocimiento alguno por parte del Instituto, quien se releva de toda responsabilidad profesional y de los gastos que cause dicha atención.

PARAGRAFO 2° En los casos anteriores, la calificación de la urgencia será evaluada por la autoridad médica competente del Instituto, Quien juzgará, si es procedente o no su reconocimiento y su concepto será la base para la expedición de la correspondiente providencia por parte de la Gerencia Seccional o Dirección de la UPNE. Las autoridades médicas competentes del Instituto serán: Los Subgerentes de Servicios de Salud en las Seccionales A; los Jefes de División de Servicios de Salud en las Seccionales B y los Jefes de Departamento de Salud en las Unidades Programáticas de Naturaleza Especial. El recurso de apelación será resuelto por la Dirección General, quien podrá solicitar concepto adicional al Subdirector de Servicios de Salud.

PARAGRAFO 3° Para la calificación de la urgencia y el reconocimiento del pago, se deben presentar a la autoridad médica competente del Instituto, los siguientes documentos:

• a) Epicrisis de la historia clínica, en que describa el cuadro clínico del paciente y las circunstancias de modo, tiempo y lugar, en que se presentó la urgencia.

• b) Resumen de los servicios prestados al beneficiario, con los resultados de los exámenes y procedimientos de diagnóstico y tratamiento que se hayan efectuado.

• c) Relación valorizada de cada uno de los servicios prestados al beneficiario, con la verificación del afiliado o de sus parientes, cuando el afiliado no lo pudiere hacer.

• d) Copia autentica de la Tarjeta de Comprobación de Derechos del Afiliado, vigente a la fecha de ocurrencia del insuceso y del carné de derecho-habiente cuando se trate de una persona que por su vinculación a un afiliado puede recibir este beneficio de acuerdo con los reglamentos.

PARAGRAFO 4° La solicitud de reembolso, junto con la documentación anteriormente señalada, deberá presentarse en la Gerencia Seccional o Dirección de UPNE, a la cual cotiza el afiliado, dentro de los treinta (30) días siguientes al egreso del paciente.

PARAGRAFO 5° El ISS reconocerá y pagara las cuentas correspondientes a los servicios estrictamente médicos prestados, que cumplan con los requisitos y trámites exigidos, de acuerdo con las normas y valores establecidos en este Acuerdo.

ARTICULO 125. La maternidad no se considera como un riesgo imprevisible y por lo tanto el Instituto no reconocerá gastos ocasionados por la atención de partos a domicilio o en Centros Asistenciales con los cuales el Instituto no tenga contratado este tipo de servicio, con la excepción de aquellas localidades donde el Instituto no disponga del servicio propio o contratado.

ARTICULO 126. Cuando un beneficiario, decida "motu propio" ser atendido por un médico particular, contravenga órdenes de los médicos al servicio del Instituto, ocupe servicios hospitalarios, de apoyo diagnóstico y/o terapéutico, sin la debida autorización escrita de la autoridad médica competente del Instituto, no tendrá derecho a ningún reconocimiento por concepto de cuentas ocasionadas por estos servicios y el Instituto se releva de toda responsabilidad profesional y de los gastos que cause dicha atención.

ARTICULO 127. Cuando el Instituto por carencia, en los servicios propios y contratados, de los recursos científicos y terapéuticos necesarios, para la atención integral del beneficiario, podrá autorizar en el país, la práctica de procedimientos científicamente acreditados y de cuya aplicación se espere un beneficio significativo para la salud del paciente. En este caso el Instituto reconocerá los gastos médicos, de conformidad con las normas y valores establecidos en este Acuerdo.

ARTICULO 128. El reconocimiento y pago de los servicios autorizados previamente por la autoridad médica competente del Instituto, en las circunstancias establecidas en el artículo anterior, se hará por resolución motivada del ordenador del gasto, previa presentación de los siguientes documentos;

• a) Certificación expedida por la autoridad médica competente del Instituto, en que conste que por carencia del recurso propio o contratado, se autoriza la práctica del procedimiento;

• b) Resumen de los servicios prestados al beneficiario, con los resultados de los exámenes y procedimientos de diagnóstico y tratamiento que se hayan practicado.

• c) Relación valorizada de cada uno de los servicios prestados al beneficiario, con la verificación de éste o de sus parientes, cuando el beneficiario no lo pudiere hacer.

ARTICULO 129. El Instituto de acuerdo con las normas legales, administrativas y fiscales vigentes, implantará dentro de su sistema de información, las formas estadísticas, los requisitos y los trámites que se deben llenar para el reconocimiento y pago de toda cuenta por concepto de compra de servicios de salud. A esta norma deben someterse las entidades y personas que vendan servicios de salud al Instituto, y en los respectivos contratos, deberá pactarse el sometimiento a la misma.

ARTICULO 130. Toda cuenta por concepto de servicios de salud contratados, que conlleve procedimiento médico, quirúrgico u obstétrico, debe cumplir con el requisito mínimo indispensable para su trámite, del diligenciamiento de la epicrisis completa, en el formato establecido por el Instituto.

ARTICULO 131. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 45 del Decreto reglamentario 07 de 1980, el Instituto no reconocerá valores adicionales cuando las intervenciones, procedimientos, exámenes y actividades contempladas en este Acuerdo, se ejecuten en horas nocturnas dominicales y festivos.

ARTICULO 132. En los contratos institucionales de atención médica y odontológica a grupos de población y la atención de nivel intermedio que esta población requiera, el Instituto podrá pactar una suma mensual global que involucre los costos estimados por algunos conceptos asociados a la atención especifica, como por ejemplo: los servicios profesionales de anestesiólogo y de ayudante quirúrgico, derechos de sala de cirugía y materiales de sutura y curación, asociados a la intervención quirúrgica; el cuidado médico intrahospitalario del especialista tratante en pacientes no quirúrgicos ni obstétricos, asociados a la estancia.

PARAGRAFO 1° En los contratos de que trata este artículo, la suma mensual global que se pacte por conceptos asociados, no podrá sobrepasar el valor del mismo servicio, aplicando a cada uno de los componentes las tarifas establecidas en el Manual.

PARAGRAFO 2° En estos contratos debe estipularse claramente los componentes de cada uno de los paquetes médico-quirúrgicos u obstétricos que se pacten y la obligación de evaluar semestralmente lo efectivamente causado, con el objeto de que se hagan los ajustes respectivos para el periodo siguiente.

ARTICULO 133. Si durante la vigencia de este Acuerdo surgen procedimientos médico-quirúrgicos o de apoyo diagnóstico, producto del avance tecnológico, científicamente reconocidos, la Subdirección de Servicios de Salud del Instituto previa evaluación, podrá ordenar su práctica en la institución que cuente con el recurso indispensable. El valor de la atención integral, se reconocerá a las tarifas oficiales de la institución, excepto los honorarios profesionales, que fijará la Subdirección de Servicios de Salud, con base en la complejidad del procedimiento, sin que en ningún caso sobrepase el cincuenta por ciento (50%) sobre la tarifa establecida en el Manual para la intervención de la respectiva especialidad clasificada en el grupo más alto.

ARTICULO 134. De conformidad con lo preceptuado por el Decreto reglamentario 07 de 1980, la contratación de servicios de salud que celebre el Instituto, se efectuará por contratación directa y debe sujetarse estrictamente al procedimiento establecido en el mencionado decreto.

ARTICULO 135. Cuando el Instituto se vea precisado a prestar servicios de salud a personas naturales o jurídicas, no amparadas por el régimen de Seguros Sociales Obligatorios o en cumplimiento de los convenios celebrados con gobiernos o instituciones de Previsión Social de otros países, el cobro de dichos servicios se hará conforme a lo estipulado en el presente Acuerdo.

PARAGRAFO. Cuando se trate de familiares de funcionarios de Seguridad Social no amparados por el régimen de Medicina Familiar y en los términos y condiciones determinados por el reglamento que para el efecto expidió la Junta Administradora, el valor de los servicios prestados por el ISS equivaldrá al 50% de las tarifas establecidas en el presente Acuerdo.

ARTICULO 136. En las Unidades Programáticas de Naturaleza Especial y en las localidades de los Territorios Nacionales en donde el Instituto extienda sus servicios, por las circunstancias de orden socio-económico que hacen más gravosa la prestación de servicios de salud, las tarifas establecidas en este Acuerdo para los conceptos que se relacionan a continuación, se incrementan en los siguientes porcentajes, según el tipo de contrato que se celebre y la naturaleza del proveedor del servicio.

• a) En los contratos institucionales de asistencia:

25% para la consulta general, especializada e interconsultas ambulatorias, consulta de urgencias, procedimientos obstétricos no quirúrgicos y derechos de sala de parto.

20% para las intervenciones y procedimientos enumerados en el Capitulo I de este Acuerdo y derechos de sala de cirugía.

15% para los exámenes y procedimientos de diagnóstico y tratamiento, contenidos en el Capítulo II de este Acuerdo.

• b) En los contratos de prestación de servicios personales de salud.

25% para la consulta general, especializada e interconsultas ambulatorias y consulta de urgencias.

15% para los exámenes y procedimientos de radiología, contenidos en el Capítulo II de este Acuerdo.

PARAGRAFO. En caso de que por disposición del Gobierno Nacional, la estructura orgánica de las unidades programáticas de naturaleza especial existentes, se modifique a Seccional Tipo B, los incrementos considerados en este artículo, continuarán aplicándose.

ARTICULO 137. Los valores expresados en este Acuerdo, son las sumas máximas que el Instituto podrá reconocer por los servicios de salud que contrate. Cuando las tarifas oficiales de un contratista sean inferiores a las del Instituto, los contratos se celebrarán con sujeción a esas tarifas.

ARTICULO 138. El Instituto para efectuar el estudio técnico y de costos, necesario para la revisión anual del Manual, podrá consultar con el Ministerio de Salud o cualquiera de las entidades adscritas y vinculadas al Sistema Nacional de Salud.

ARTICULO 139. La aplicación de las definiciones, contenidos y tarifas de este Acuerdo, se regirán por las disposiciones legales vigentes, las normas administrativas del Instituto, con estricta sujeción a las de control y vigilancia de la Superintendencia de Seguros de Salud y a las fiscales de la Contraloría General de la República. Igualmente constituirán la pauta para la celebración de los contratos institucionales de asistencia y de prestación de servicios personales de salud. Así mismo, los mecanismos de control establecidos en este Capítulo, serán materia de los contratos de servicios de salud que celebre el Instituto.

ARTICULO 140. El presente Acuerdo rige a partir de su aprobación por el Gobierno Nacional y deroga las disposiciones que le sean contrarias.

Comuníquese y cúmplase.

Dado en Bogotá, D. E., a los catorce (14) días del mes de septiembre

de mil novecientos ochenta y ocho (1988).

El Presidente,

(Fdo.) Luis H. Arraut Esquivel.

El Secretario,

(Fdo.) Carlos Enrique Marín Vélez».

ARTICULO 2° Este Decreto rige a partir de la fecha de su publicación y por regular integramente la materia, sustituye el Decreto 1247 de 1987.

Comuníquese, publíquese y cúmplase.

Dado en Bogotá, D. E., a 3 de octubre de 1988.

VIRGILIO BARCO

El Ministro de Trabajo y Seguridad Social,

Juan Martin Caicedo Ferrer.

El Ministro de Salud,

Luis H. Arraut Esquivel.